[제66회 내시경학회 추계학술대회]
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[제66회 내시경학회 추계학술대회]
일시: 2016년 11월 26일
장소: 서울 홍은동 그랜드 힐튼 호텔
처음으로 포스터 구연을 시도하였는데 반응이 좋았습니다.
1. 새로운 시대의 새로운 내시경 교육 (이준행)
아침 일찍 참석해주신 여러분께 감사드립니다.
토론을 하면서 많은 생각이 들었습니다. 맞습니다. 자율학습이 가장 좋은 공부 방법입니다. 그러나 혼자 공부할 시간을 갖기 어려운 환경도 있을 것이고, technical tip이 중요한 영역에서는 자율학습이 효과적이지 못할 수도 있습니다. 적절한 지도 없이는 잘 못 배울 수도 있습니다. 그래서 저는 공부하고자 하는 의욕이 있는 사람에게는 단기 집중 주입식 교육이 매우 효과적이라는 생각으로 간결하고 실제적인 표준 교육 프로그램 개발과 보급을 주창하고 있는 것입니다.
저희 팀에서는 2016년 11월 현재 아래와 같은 표준 프로그램을 갖고 있습니다. 더욱 발전시켜볼 계획입니다.
교육 프로그램 (2016년 11월 현재) 2) Basic VODs
2. Stretta procedure (아산병원 정훈용)
"Stretta 치료는 gap 치료입니다."
1) 내과적 치료와 외과적 치료의 gap에 해당하는 치료입니다. 대부분의 환자에게 해당한다면 gap이라고 할 수 없을 것입니다. 10-15% 정도의 환자에게 적용할 수 있는 gap 치료입니다.
2) Gap 치료로도 효과가 없으면 수술로 넘어가야 합니다. 수술로 넘어가기에 유리한 치료가 Stretta입니다.
Stretta procedure for bariatric patient: Sleeve gastrectomy를 받은 환자에서는 위용적이 적어서 GERD가 발생하기 쉬운데 이 환자에서는 fundoplication을 할 수 없고 Stretta를 적용할 수 있습니다.
Poor outcome이 예측되는 환자 Subjects under the age of 18 (아마도 동의서 문제)
Pregnant women
Patients without a diagnosis of GERD
Hiatal hernia > 2 cm
Achalasia
Poor surgical candidates
아산병원 Stretta 시술 10예 중 6명은 PPI를 끊었다고 합니다. Stretta 시술 후 LES pressure가 10 이상으로 올라갑니다. 10 미만인 사람은 10 이상으로 올라가는데 20 정도인 사람이 더 이상 올라가지는 않습니다.
Anxiety, overlap syndrome이 있는 사람은 역류 증상은 좋아지지만 anxiety나 다른 증상 때문에 overall quality of life는 개선되지 않습니다.
[Floor 질문] 사전 평가는 어떻게 하십니까?
[정훈용 교수님 답변] 내시경과 manometry 정도를 하고 있습니다. 내시경에서 hiatal hernia가 보이면 시술하지 않는 것이 좋습니다. LES pressure가 10이하로 낮은 사람이 많지는 않지만 이들에서는 효과가 더 좋을 것 같습니다.
[Floor 질문] 비용은 어떻습니까?
[정훈용 교수님 답변] 신의료기술 신청을 하면 NECA에서 systemic review를 한 후 사용 가능으로 판정이 되면 1년 후 심평원 프로세스를 진행하게 되어 있습니다. 그런데 아직도 1년 후 시술 성적을 평가하는 작업이 잘 되지 않고 있습니다. 따라서 현재는 실손보험을 받을 수도 없습니다. Catheter 가격은 5000 달러 정도입니다. 환자는 600만원 정도를 내게 됩니다.
[Floor 질문] 최근의 meta-analysis에서 증상이나 parameter 등에서 효과가 없다는 결론이었는데요... 어떻게 생각하시는지요?
[정훈용 교수님 답변] 모든 parameter가 다 좋아지는 것은 아닙니다. 그러나 일부 parameter와 상당수 증상이 개선됩니다. 수술로 PPI를 끊을 수 있는 경우는 60-70% 정도입니다. Gap 치료인 Stretta가 이보다 높을 것으로 기대하기는 어렵습니다. 환자의 증상은 좋아지지만 일반적이고 객관적인 parameter가 뚜렷하게 좋아지는 것은 아닙니다.
* 참고: EndoTODAY Stretta procedure
3. 상부위장관 심포지엄
1) Endoscopic gastric cancer screening - comparison with Japanese guideline (연세대학교 이상길)
일본에서 위내시경의 총 노동시간을 74분으로 설명하고 있습니다. 의사는 11분입니다.
이준행 혼자 생각: 일본과 우리나라는 달라도 너무 다르다는 것을 다시 한번 느끼는 강의였습니다.
2) Endoscopy after surgical or endoscopic treatment of gastric cancer (국립암센터 조수정)
이준행 혼잣말: 일전에 일본 국립암센터의 metachronous cancer에 대한 자료가 Endoscopy지에 발표된 적이 있습니다 (Abe S. Endoscopy 2015 Dec). 이 논문에 대하여 서양 사람 (Imperiale 등)이 editorial을 붙였는데 온통 overdiagnosis issue입니다 (Imperiale. Endoscopy 2015 Dec). 관점이 참 많이 다르다고 생각됩니다.
Imperiale. Endoscopy 2015 Dec
이준행 comment: "저희 기관에서 조기위암 내시경 치료 후 metachronous cancer는 매년 1% 정도 발견되고 있습니다. ESD로 해결할 수 있는 경우는 약 70%이고 수술이 필요한 경우는 약 30%입니다. 2015년 말 일본 동경암센터에서 ESD 후 metachronous cancer에 대한 논문을 실었는데 editorial에서는 over-diagnosis와 over-surveillance에 대한 걱정으로 가득 채워져 있었습니다. 특히 고령 환자가 문제인데요... 국가 암검진에서 75세 이후에는 surveillance endoscopy를 중단하도록 권고하고 있는데요, 조기위암 내시경 치료 후에도 age upper limit를 선정할 필요는 없을지 질문드립니다."
* 참고: EndoTODAY metachronous cancer after ESD
* 참고: EndoTODAY 잔위암
3) Endoscopic findings of early gastric cancer - one more step (부산대학교 김광하)
분화형 암은 암세포가 증가하면서 혈관도 증가하는데, 미분화형 암은 암세포가 증가해도 혈관이 증가하지 않기 때문에 미분화형 암은 퇴색형으로 보이는 경우가 많습니다.
Peristalsis에 따라 모양이 다르면 점막암일 가능성이 높습니다.
IIc형은 'ulcer가 없는 IIc형'과 'ulcer가 있는 IIc형'으로 나누어 생각할 수 있습니다.
위각, 전정부, 체부 대만의 함몰형 병소는 심달도를 깊게 보는 경향이 있습니다. 체부 대만에서는 주름의 집중상을 강조해 보는 경향이 있습니다. 송기량을 충분히 하여 대만의 주름을 충분시 신전시킨 후 함몰부의 깊이와 함요면의 성상, 주름의 집중상을 평가해야 합니다.
4) Indications of endoscopic treatment of EGC (가톨릭대학교 정대영)
정대영 교수님은 제가 분석한 자료를 상세히 소개해 주셨습니다 (Lee JH. Surg Endosc 2016). 감사합니다. 첫 저자 Lee JH은 이준행이 아니고 이준희입니다. First author (Lee JH, 이준희)와 corresponding author (Lee JH, 이준행)의 영어 약자가 동일한 희한한 경우입니다. ^^
전체적으로 6.9% (141/2,041)가 down-grade 되고 15.9% (324/2,041)가 up-grade 되었습니다. Diagnostic group classification이 그렇게 바뀌었다는 의미입니다.
이준행 comment (준비하였으나 총회때문에 실제로 발언하지는 못했습니다) : "내시경으로 완전절제된 확대적응증 조기위암의 장기 성적은 양호합니다. 그러나 역은 성립하지 않습니다. 확대적응증을 내시경으로 완전절제하였을 때 성적이 좋다는 근거는 없습니다. 실제 임상에서는 확대적응증 중 절대적응증에 아주 가까운 것들만 내시경 치료가 적용되고 있기 때문입니다. 따라서 '절대적응증-like 확대적응증' 정도가 현재 고려할 수 있는 내시경 치료의 적응증이라 볼 수 있습니다. '그냥 확대적응증'을 내시경 치료의 적응증으로 보는 것은 너무 위험한 일입니다. "
* 참고: EndoTODAY dignostic group classification before and after resection
[Selected oral presentations]
[UGI P-4] 연세대학교 강남세브란스 병원. Cheal Wung Huh.
위 종양 내시경치료 후 H. pylori 제균치료 시 early treatment (<2 주)가 delayed treatment 보다 제균율이 좋았습니다 (early, 90.9%; intermediate, 76.2%; late, 72.4%; p<0.01).
[UGI 5] 춘천 한림대학교 춘천 병원. 양영주
Non-Hp, non-NSAID peptic ulcer is an important etiology in the development of a peptic ulcer perforation, and smoking and alcohol consumption might be associated risk factors. Elderly women with comorbidities were associatd with NSAID-induced perforations.
[LGI P-1] 경북대학교. 이현석
Prophylatic endoscopic coagulation has an advantage in the prevention of overall postpolypectomy bleeding. However, it does not reduce the incidence of significant postpolypectomy bleeding.
[LGI P-2] 순천향대학교. 정윤호
이준행 comment: Planned Hybrid ESD가 non-planned hybrid ESD보다 성적이 좋았습니다. Non-planned hybrid ESD는 쉽게 말하면 failed ESD입니다. 두 그룹이 너무 heterogeneous합니다. 따라서 이 환자들을 제외하고 분석하는 것이 더 좋을 것 같습니다.
[LGI P-3] 인천성모병원. 지정선
들어갈 때 보았던 용종을 나올 때 못 볼 확률이 1.8%라고 합니다.
Inspection and polypectomy during both colonoscope insertion and withdrawal offered no additional advantage on the ADR (adenoma detection rate) compared to inspection and polypectomy performed during only withdrawal phase.
[UGI 31] 부산의대 김중근. ESD for EG junction neoplasm.
Hemisphere 구분
en bloc resection 96%, complete resection 77%, curative resection 71%이었고 ulceration이 있는 경우 complete resection rate가 낮았습니다.
[UGI 33] 연세대 강남세브란스. 마대원. Electrocoagulation syndrome after esophageal ESD
Muscle layer exposure
2009년부터 2016년까지 esophageal ESD 55증례 중 frank perforation 4증례를 제외한 51증례 중 chest pain + fever/leukocytosis였던 post-ESD electrocuagulation syndrome은 28 증례 (54.9%) 였습니다. 51예 중 procedure time은 47.5분, SM invasion은 13예 (25.5%)였습니다. Post-ESD electrocuagulation syndrome이 없었던 환자와 있었던 환자의 muscle layer exposure가 각각 30%, 54%였고, resection area가 각각 4.4, 6.5 cm2였습니다.
[UGI 34] 아주대병원 임선교. Mitomycin C injection for refractory benign esophageal stenosis
MMC injection 전 평균 8번 dilatation 받은 분들을 대상으로 MMC injection을 1회 (3명) 혹은 2회 (5명) 하였을 때 7명은 단기적으로는 호전되었습니다.
윤영훈 교수님 질문: MMC는 cotton soaking을 사용하는 경우가 많은데 soaking 대신 injection을 택한 이유는 무엇이었습니까?
답변: 좁아진 부위에 조심스럽게 주사하면 생각보다 위험하지 않고 정상 점막은 손상되지 않을 수 있습니다.
[UGI 38] 서울대 변선주. Nationwide surveillance of additional gastrectomy after ESD for gastric malignancy of Korea
76.3% 수술 (2014년 위암 적정성 평가 결과 보고서)
심평원 자료를 활용하여 2012년 4월부터 2014년 12월까지 ESD 후 gastrectomy를 받은 C16 코드의 환자를 분석
176개 의료기관의 14,969명 중 1,218명(8.1%)
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
