EndoTODAY 내시경 교실
Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD
[위식도접합부암. gastroesophageal junction (GEJ) cancer] - 終
2018년 내시경 세미나 강의
1. 위식도접합부 통과법 Passing the GE junction
2. 위식도접합부 관찰법 Observation of the GE junction
3. Symposiums
4. Cases
5. FAQ
6. References
1. 위식도접합부 통과법
초심자에게는 위식도접합부 통과가 어려울 수 있습니다. 하부식도는 straight 하지 않으며 (= curved esophagus) 환자마다 모양이 다르기 때문입니다. 하부식도 위식도접밥부 2-3cm 위쪽이 구불구불한 예는 아주 많습니다. 제 경험으로는 사진 상 3시에서 6시 방향이 반달 모양으로 약간 두툼하게 튀어나온 환자가 많은 것 같습니다. 약간의 sliding hiatal hernia는 고령에서는 거의 normal입니다.
위식도접합부를 통과하면서 아주 조금 up을 걸면서 내시경 조작부 부츠를 떨어뜨리십시요. 내시경 끝이 자연스럽게 좌측 fundus를 향하기 때문에 위로 들어가기 좋습니다. 위(胃)로 들어가면 즉시 내시경 조작부 부츠를 들어 올리면서 scope를 시계방향으로 돌리면서 오른쪽으로 진입하시기 바랍니다. '조금 좌회전 하였다가 바로 우회전'하는 느낌입니다.
위식도접합부 통과 동영상입니다. 좌회전 하였다가 우회전 하는 기분을 느껴보시기 바랍니다.
2. 위식도접합부 관찰법
[2020-5-20. 애독자 질문]
혹시 EGJ를 잘 관찰할 수 있는 방법이 있을까요? Sliding hernia가 있거나 비수면 내시경시 환자분이 고맙게도(?) 구역질을 해주면 EGJ가 교과서에 보이는 것처럼 잘 보이는데 수면으로 내시경 하는 분들의 경우에는 펴진 모양을 관찰하기가 어렵습니다. 혹시 잘 볼 수 있는 방법이 있을까 궁금합니다.
[2020-5-21. 이준행 답변]
위식도접합부는 tubular한 식도와 saccular한 위가 만나는 부위입니다. 좀 더 근접하여 관찰하면 palisading zone이 끝나는 부위입니다.
위식도접합부를 나누는 가장 중요한 해부학적 기준은 위점막입니다. Gastric fold의 proximal margin이 위식도접합부 판정의 가장 중요한 landmark인 것이지요. 이 부위는 첫째 palisading zone의 distal end와 일치하고, 둘째 호흡에 의하여 열렸다 닫치는 부위, 즉 pinchcock action과도 일치할 뿐만 아니라, 셋째 조직학적으로는 squamocolumnar junction과 거의 같은 부위입니다. 식도열공탈장 혹은 바렛식도에서는 이러한 관계가 깨지게 됩니다.
위식도접합부가 완전히 정상인 환자에서 이 부위를 잘 관찰하기는 어렵습니다. 오히려 sliding type의 식도열공탈장이 약간 있는 환자에서 위식도접합부 관찰이 쉽습니다. 아래 그림은 뚜렷한 식도열공탈장입니다. 위식도접합부가 화살표와 같이 횡경막으로부터 상방으로 이동합니다. 횡경막 level에 있어야 할 squamocolumnar junction이 이보다 몇 cm 상방에서 B ring, 즉 mucosal ring을 이루며 내강쪽으로 약간 indentation을 보이게 됩니다. 횡경막과 B ring 사이가 hernia sac입니다. 이처럼 뚜렷하지 않더라도 가벼운 탈장이 있는 환자는 매우 많습니다. 아주 약간의 탈장은 고령에서는 거의 정상소견입니다.
Sliding hiatal hernia의 발생은 주로 phrenoesophageal ligament의 늘어짐과 관련되어 있습니다 (EndoTODAY Pathogenesis of hiatal hernia).
Hiatal hernia가 오래되어 fixed 되기 전까지 phrenoesophageal ligament는 늘어나 있으나 식도가 짧아지지는 않아서 어느 정도의 reducibility를 보입니다. 공기를 넣기 전과 넣은 후가 다르고, 호흡에 따라 다르고, 내시경 넣을 때와 나올 때가 다른 이유입니다.
위식도접합부를 잘 관찰하기 위한 특별한 tip은 없습니다. 천천히 여러번 보는 수 밖에 없습니다만... 그래도 세 가지를 말씀드립니다.
(1) 공기 주입과 호흡에 유의하십시오. 위식도접합부가 정상인 분, 즉 phrenoesophageal ligament가 전혀 늘어지지 않은 분이라도 내시경 검사를 하면서 위에 공기를 적절히 넣은 상태에서 환자의 호흡을 보면서 천천히 관찰하면 squamocolumar junction이 약간 올라온 상태를 만날 수 있으며 이 때 위식도접합부를 가장 잘 관찰할 수 있습니다. 약간의 sliding hiatal hernia가 있는 환자에서는 더욱 잘 보입니다.
(2) 내시경이 들어갈 때 조금씩 공기를 넣어가면서 식도를 천천히 통과하십시오. 특히 EG junction 부위는 들어가면서 자세히 관찰할 것을 권합니다. 나오면서 관찰하기 어려운 경우가 많습니다. 들어가면서 한 번, 나오면서 한 번 관찰하는 것이 최선입니다.
(3) Retroflection setting에서 cardia를 관찰할 때 동작을 천천히 하시기 바랍니다. 내시경을 휙하고 빠르게 돌리면 위식도접합부는 거의 관찰할 수 없습니다.
아래는 위식도접합부암으로 의뢰받은 환자의 사진입니다. 의뢰주신 선생님께서는 식도에서 위로 들어가는 과정에 cardia에 뭔가 이상이 있음을 발견하셨습니다 (5,6번째 사진). 위를 골고루 관찰한 후 retroflection 상태에서 cardia를 평가하고자 노력하셨던 것 같은데 좋은 사진은 없습니다. 아마 retreflection으로 잘 보기 어려운 병소였던 모양입니다. 나오면서 다시 관찰하고 (노란색 box) 조직검사를 하셨습니다. 다시 봐도 멋진 검사입니다. 놓치기 쉬운 들문암을 잘 발견하고 잘 평가해 주셨습니다.
요약합니다. 위식도접합부 관찰은 어렵습니다. 이 부위의 암(접합부암)은 육안소견에 비하여 심한 경우도 많습니다. 결국 좋은 내시경 습관이 필요합니다. 위식도 접합부는 들어가면서 잘 보고, retroflection해서 다시 한번 잘 보고, 나오면서도 세번째로 잘 보는 습관이 필요합니다.
3. Symposium
[2018-4-26. KINGCA symposium] GEJ Cancer - General principle
1) History of GEJ cancer treatment strategy (Arnulf H. Holscher)
유럽에서는 Siewert 분류(Chirurg 1987;58:25-32)가, 일본에서는 Nishi 분류(1973)가 사용됩니다.
2) Endoscopic finding and results of ESD (Ichiro Oda)
Clinicopatholgical characteristics of early GEJ cancer Male
Differentiated type
HP -
Gastric atrophy -
0~6 o'clock location
IIc or IIa
Reddish in colorHis angle에 위치한 GEJ cancer의 내시경 치료 전략: 식도 쪽을 먼저 절제한 후 위 부분을 절제한다. Oda 선생님은 Dual knife로 precutting을 하고 IT-2 knife로 submucosal dissection을 하는 비디오 클립을 보여주었습니다.
동경암센터에서는 매년 gastric ESD 500예, 식도 ESD 200예 정도 시행되지만 GEJ 암에 대한 ESD는 5-10예 정도 시행된다고 합니다.
3) LN metastasis & recurrence patten (울산대 이인섭)
독일 자료: Feith M. Surg Oncol Clin N Am 2006, Gertler R. Ann Surg 2014
일본 자료: Yamashita. Gastric Cancer 2017
한국 자료: Suh. Ann Surg Oncol 2017
4) Upfront surgery vs. CCRTx: from the view of oncologist compared to esophageal cancer (충북대 혈액종양내과 한혜숙)
GEJ adenocarcinoma is a 'Zone Disease' rather than an 'Oragn disease'
Type I GEJ adenocarcinoma should be regarded as similar to esophageal cancers, and treated like esophageal cancer with preoperative CCRT followed by esophagectomy and mediastinal lymphadenectomy.
Type II and III GEJ adenocarcinoma should be regarded as similar to gastric cancers, and treated like gastric cancer with total gastrectomy and D2 lymphadenectomy.
* 참고 1: Japanese classification of esophageal cancer, 2017
* 참고 2: 일본 식도질환학회 림프절 명명법 (Esophagus 2004;1:61-88)
[2022-12-3] Seoul International Gastric Cancer Forum 2022
[Fenglin Liu, Fudan Univesity, China] EG junction cancer - history and present consensus
일본에서는 Nishi, 다른 곳에서는 Siewert가 사용됨
[Kurokawa Yukinori, Osaka University, Japan] Mediastinal lymph node dissection for EGJ cancer
[박성수 고려대] Anti-reflux surgery
[Takeshi Sano. Cancer Institute Hospital, Japan] IGCA : past, present and future.
4. Cases
[들문암 1예 (EndoTODAY 위암 514)]
들문암입니다. 의뢰받을 당시 조직검사는 adenocarcinoma, M/D였습니다. 외부 내시경 사진에서 뚜렷한 궤양이 있었기 때문에 처음부터 내시경 치료를 고려하지 않고 수술을 추천하였습니다. '조기위암이지 않을까? SM cancer 정도 되지 않을까?' 생각했습니다.
첫 발견 당시 내시경
의뢰 후 내시경 재검
그런데 CT 검사에서 cardia와 위체상부 소만의 벽이 두껍고 주변의 lymph node들이 커져있다는 판독을 받았습니다. 영상의학과 선생님이 ESD를 하면 안된다고 친절하게 comment를 주셨습니다 ("ESD 보다는 surgical resection을 고려하시기 바람"). 알아서 할텐데 참 별일이군... 정도로 가볍게 생각하고 넘어갔습니다. 그런데 최종 병리결과를 보니... CT 판독을 참 잘 했다는 생각이 들었습니다.
수술 후 병리결과는 다소 놀라웠습니다.
Stomach, total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at cardia (Siewert III)
2. Gross type : AGC type (Borrmann type III) (mimicking EGC III)
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 2.7x2.5 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.1 cm, distal 13.5 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 8 out of 45 regional lymph nodes (pN3a), (perinodal extension: present) (8/45: "1", 0/0; "2", 0/0; "3", 1/7; "4", 0/4; "5", 0/0; "6", 0/5; "7 (left gastric)", 2/6; "8a", 0/3; "9 (celiac artery)", 4/6; "11p", 0/7; "12a", 0/3; "4sb", 0/2; perigastric, 1/2)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : present(intra- and extramural)
11. Perineural invasion : present
12. AJCC stage by 7th edition: pT3 N3a
Lymph node station을 다시 한번 생각해 보았습니다. 병소에서 다소 떨어진, 과거에는 N2 node라고 불렀던 7번 left gastric node와 9번 celicac node까지 림프절 전이가 있었습니다.
들문암은 내시경 진단이 어렵습니다. 놓치기 쉽고, 침윤 깊이 (소위 심달도) 진단이 어렵습니다. 림프절 전이도 많은 편입니다. 한 마디로 무서운 암입니다. 이런 관점에서 처음 내시경 사진을 다시 한번 찬찬히 들여다 보았습니다.
식도에서 위로 들어가는 과정에 cardia에 뭔가 이상이 있음을 발견하셨습니다 (5,6번째 사진). 위를 골고루 관찰한 후 retroflection 상태에서 cardia를 평가하고자 노력하셨던 것 같은데 좋은 사진은 없습니다. 아마 retreflection으로 잘 보기 어려운 병소였던 모양입니다. 나오면서 다시 관찰하고 (노란색 box) 조직검사를 하셨습니다. 다시 봐도 멋진 검사입니다. 놓치기 쉬운 들문암을 잘 발견하고 잘 평가해 주셨습니다.
요약합니다. 들문암은 발견이 어렵고, 육안소견에 비하여 심한 경우가 대부분입니다. 들문암 발견을 위해서는 좋은 내시경 습관이 필요합니다. 들문(cardia)은 들어가면서 잘 보고, retroflection해서 다시 한번 잘 보고, 나오면서도 세번째로 잘 보는 습관이 필요합니다.
[More cases of GEJ cancer]
위암. M/D adenocarcinoma, 0.7x0.6 cm, MM, LN (-) : 주변에 Barrett 식도가 없고 병리학적으로도 바렛식도의 증거가 없었음. 지금까지 경험한 cardia cancer 중 가장 식도암처럼 생겼던 경우임.
위암. Signet ring cell carcinoma, 1.5 cm, SM2 invasion, LN metastasis (+, 1/31)
위암. W/D adenocarcinoma, 0.6x0.4cm, SM3, LN (-), Pre-existing adenoma with HGD (1.6x1.5cm). 위식도접합부암은 생각보다 심달도가 깊을 수 있습니다.
식도암. Squamous cell carcinoma, 6x3 cm, perimuscular advantitia invasion, LN metastasis (+, 5/60)
폐암과 식도 dysplasia로 의뢰된 분입니다. 폐는 stage IV adenocarcinoma로 확인되었습니다. 식도는 최근 조직검사 전 외부 내시경 사진을 구할 수 없어서 본 병원에서 재검한 사진을 모았습니다... 역류성 식도염 소견으로 보기에는 경계가 불규칙한 모양이었습니다. 조직검사에서 squamous cell carcinoma (M/D)로 확인되었습니다. 수술적 절제가 불가능한 병기의 폐암도 동시에 있었기 때문에 식도에 대한 치료 계획은 잡지 못하고 폐암에 대한 치료만 시행하였습니다. 식도 병소에 대해서는 Lugol spray, ESU 등 추가 평가가 필요하겠지만 폐암만 없었다면 ESD를 시행할 수 있지 않았을까 생각됩니다.... 여하튼 식도에 대해서는 추가 검사나 치료는 할 수 없었습니다.
식도선암 (바렛식도암). 삼성서울병원 증례를 모아 학회에 발표한 것
(2016) Cardia 위암은 늘 무섭습니다. 작은 cardia 위암은 발견도 어렵고, 조직검사도 쉽지 않고, 생각보다 심한 경우도 있습니다. 좌측 첫 사진을 보면 cardia 위암이 내시경 삽입부에 가려 보이지 않습니다. 약간 비틀어야만 보입니다. 깊지 않은 cardia 위암이었지만, 첫 진단 당시부터 perigastric node와 multiple hepatic metastasis가 있었습니다. Cardia 주변을 관찰할 때 내시경을 너무 빨리 휙휙 돌리지 말고 조심스럽게 살살 비틀면서 돌려가며 관찰하면 좋을 것 같습니다.
[FAQ]
[2015-6-3. 애독자 질문]
GE junction cancer 로 생각이 드는데, 식도암인지 위암인지 어디로 기술을 해야 할까 고민되었습니다.
타원 조직검사에서 adenocarcinoma였다는 점을 고려할 때 위암일 가능성이 높을 것 같고 생긴 모양도 cardia 쪽에서 발생하여 식도쪽으로 올라오는 양상이라 위암, 즉 cardia cancer로 생각했습니다. 하지만 우리나라에서 드물다지만 BE 에서 발생하는 식도선암의 가능성은 없을까요? GEJ cancer 에 대해 Esophageal, Cardial, Subcardia 등으로 나누는 분류도 있던데.. 교수님께선 GEJ cancer 를 어떻게 분류하고 계신지요?
[2015-6-3. 이준행 답변]
매우 어려운 질문입니다. 일단 위식도접합부암은 Siewart 분류를 따르는 것이 보통입니다. 종양의 중심이 어디에 위치하는가를 기준으로 나누는 것입니다. Type I은 대부분 식도 squamous cell carcinoma암이고 type III는 대부분 위 adenocarcinoma입니다.
문제는 Siewert II입니다. Squamous cell carcinoma로 나오면 그냥 식도암이라고 부르면 그만입니다. 그런데 adenocarcinoma로 나왔을 때, 위선암인지 바렛식도선암인지 구분이 어려울 수 있습니다. 빈도는 위선암이 훨씬 많습니다. 그런데 주변에 바렛식도가 현저히 있고 그 가운데 혹은 그와 연하여 선암이 있는 경우는 바렛식도암일 수 있습니다. ESD 혹은 수술 병리에서 선암 아래쪽을 잘 보아서 식도 gland가 보인다거나 muscularis mucosa가 두 층으로 보인다거나 하는 등의 이유로 위치가 식도이면 바렛식도암으로 보는 것이 좋고 그렇지 않으면 위암으로 보면 되겠습니다. 아래 사진은 아산병원 증례인데 선암 아래쪽에 뚜렷한 esophageal gland가 보여 바렛식도선암으로 진단되었던 경우입니다.
이미 병리결과가 adenocarcinoma인 것을 알고 있는 이 증례를 위암으로 붙이는 것이 좋을지, 식도암으로 붙이는 것이 좋을지 생각해 봅니다. 빈도상 위암이 많으므로 cardia cancer라고 쓰면 90% 이상은 맞을 것 같습니다. 이 또한 애매하다고 생각되면 차라리 중립적인 용어인 GE junction cancer라고 쓰면 흠잡힐 일이 없습니다. 종양 주변으로 뚜렷한 바렛식도가 있으면 cardia cancer, r/o Barrett adenocarcinoma라고 붙이면 좋겠지만 이 환자에서는 주변에 바렛식도는 없기 때문에 해당하지 않겠습니다.
질문에 대한 간단한 답변입니다. 정말 바렛식도암 같으면 바렛식도암이라고 쓰고 그렇지 않은 대부분은 cardia cancer로 쓰면 됩니다. 최종 병리에서 답이 나옵니다. 분류는 쓰지 않아도 좋습니다. 쓰고 싶다면 Siewert 분류를 사용하십시요.
이런 종양에서 가장 중요한 것은 '정말 암이 맞는가?'입니다. 즉 sentinel polyp과의 구분입니다. sentinel.html를 참고하시기 바랍니다.
[References]
2) Japanese classification of esophageal cancer, 2017
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng
