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[위식도접합부암. gastroesophageal junction (GEJ) cancer]

PPT PDF 4.6 M


[2015-6-3. 애독자 질문]

GE junction cancer 로 생각이 드는데, 식도암인지 위암인지 어디로 기술을 해야 할까 고민되었습니다.

타원 조직검사에서 adenocarcinoma였다는 점을 고려할 때 위암일 가능성이 높을 것 같고 생긴 모양도 cardia 쪽에서 발생하여 식도쪽으로 올라오는 양상이라 위암, 즉 cardia cancer로 생각했습니다. 하지만 우리나라에서 드물다지만 BE 에서 발생하는 식도선암의 가능성은 없을까요? GEJ cancer 에 대해 Esophageal, Cardial, Subcardia 등으로 나누는 분류도 있던데.. 교수님께선 GEJ cancer 를 어떻게 분류하고 계신지요?


[2015-6-3. 이준행 답변]

매우 어려운 질문입니다. 일단 위식도접합부암은 Siewart 분류를 따르는 것이 보통입니다. 종양의 중심이 어디에 위치하는가를 기준으로 나누는 것입니다. Type I은 대부분 식도 squamous cell carcinoma암이고 type III는 대부분 위 adenocarcinoma입니다.


문제는 Siewert II입니다. Squamous cell carcinoma로 나오면 그냥 식도암이라고 부르면 그만입니다. 그런데 adenocarcinoma로 나왔을 때, 위선암인지 바렛식도선암인지 구분이 어려울 수 있습니다. 빈도는 위선암이 훨씬 많습니다. 그런데 주변에 바렛식도가 현저히 있고 그 가운데 혹은 그와 연하여 선암이 있는 경우는 바렛식도암일 수 있습니다. ESD 혹은 수술 병리에서 선암 아래쪽을 잘 보아서 식도 gland가 보인다거나 muscularis mucosa가 두 층으로 보인다거나 하는 등의 이유로 위치가 식도이면 바렛식도암으로 보는 것이 좋고 그렇지 않으면 위암으로 보면 되겠습니다. 아래 사진은 아산병원 증례인데 선암 아래쪽에 뚜렷한 esophageal gland가 보여 바렛식도선암으로 진단되었던 경우입니다.

이미 병리결과가 adenocarcinoma인 것을 알고 있는 이 증례를 위암으로 붙이는 것이 좋을지, 식도암으로 붙이는 것이 좋을지 생각해 봅니다. 빈도상 위암이 많으므로 cardia cancer라고 쓰면 90% 이상은 맞을 것 같습니다. 이 또한 애매하다고 생각되면 차라리 중립적인 용어인 GE junction cancer라고 쓰면 흠잡힐 일이 없습니다. 종양 주변으로 뚜렷한 바렛식도가 있으면 cardia cancer, r/o Barrett adenocarcinoma라고 붙이면 좋겠지만 이 환자에서는 주변에 바렛식도는 없기 때문에 해당하지 않겠습니다.

질문에 대한 간단한 답변입니다. 정말 바렛식도암 같으면 바렛식도암이라고 쓰고 그렇지 않은 대부분은 cardia cancer로 쓰면 됩니다. 최종 병리에서 답이 나옵니다. 분류는 쓰지 않아도 좋습니다. 쓰고 싶다면 Siewert 분류를 사용하십시요.

이런 종양에서 가장 중요한 것은 '정말 암이 맞는가?'입니다. 즉 sentinel polyp과의 구분입니다. sentinel.html를 참고하시기 바랍니다.


위식도접합부암 몇 증례를 소개합니다. 어느 하나 쉽지 않았습니다. 보고 또 보는 수 밖에...

위암. M/D adenocarcinoma, 0.7x0.6 cm, MM, LN (-) : 주변에 Barrett 식도가 없고 병리학적으로도 바렛식도의 증거가 없었음. 지금까지 경험한 cardia cancer 중 가장 식도암처럼 생겼던 경우임.

위암. Signet ring cell carcinoma, 1.5 cm, SM2 invasion, LN metastasis (+, 1/31)

위암. W/D adenocarcinoma, 0.6x0.4cm, SM3, LN (-), Pre-existing adenoma with HGD (1.6x1.5cm). 위식도접합부암은 생각보다 심달도가 깊을 수 있습니다.

식도암. Squamous cell carcinoma, 6x3 cm, perimuscular advantitia invasion, LN metastasis (+, 5/60)

폐암과 식도 dysplasia로 의뢰된 분입니다. 폐는 stage IV adenocarcinoma로 확인되었습니다. 식도는 최근 조직검사 전 외부 내시경 사진을 구할 수 없어서 본 병원에서 재검한 사진을 모았습니다... 역류성 식도염 소견으로 보기에는 경계가 불규칙한 모양이었습니다. 조직검사에서 squamous cell carcinoma (M/D)로 확인되었습니다. 수술적 절제가 불가능한 병기의 폐암도 동시에 있었기 때문에 식도에 대한 치료 계획은 잡지 못하고 폐암에 대한 치료만 시행하였습니다. 식도 병소에 대해서는 Lugol spray, ESU 등 추가 평가가 필요하겠지만 폐암만 없었다면 ESD를 시행할 수 있지 않았을까 생각됩니다.... 여하튼 식도에 대해서는 추가 검사나 치료는 할 수 없었습니다.

식도선암 (바렛식도암). 삼성서울병원 증례를 모아 학회에 발표한 것


[들문암 1예 (EndoTODAY 위암 514)]

들문암입니다. 의뢰받을 당시 조직검사는 adenocarcinoma, M/D였습니다. 외부 내시경 사진에서 뚜렷한 궤양이 있었기 때문에 처음부터 내시경 치료를 고려하지 않고 수술을 추천하였습니다. '조기위암이지 않을까? SM cancer 정도 되지 않을까?' 생각했습니다.

첫 발견 당시 내시경

의뢰 후 내시경 재검

그런데 CT 검사에서 cardia와 위체상부 소만의 벽이 두껍고 주변의 lymph node들이 커져있다는 판독을 받았습니다. 영상의학과 선생님이 ESD를 하면 안된다고 친절하게 comment를 주셨습니다 ("ESD 보다는 surgical resection을 고려하시기 바람"). 알아서 할텐데 참 별일이군... 정도로 가볍게 생각하고 넘어갔습니다. 그런데 최종 병리결과를 보니... CT 판독을 참 잘 했다는 생각이 들었습니다.

수술 후 병리결과는 다소 놀라웠습니다.

Stomach, total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at cardia (Siewert III)
2. Gross type : AGC type (Borrmann type III) (mimicking EGC III)
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 2.7x2.5 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.1 cm, distal 13.5 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 8 out of 45 regional lymph nodes (pN3a), (perinodal extension: present) (8/45: "1", 0/0; "2", 0/0; "3", 1/7; "4", 0/4; "5", 0/0; "6", 0/5; "7 (left gastric)", 2/6; "8a", 0/3; "9 (celiac artery)", 4/6; "11p", 0/7; "12a", 0/3; "4sb", 0/2; perigastric, 1/2)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : present(intra- and extramural)
11. Perineural invasion : present
12. AJCC stage by 7th edition: pT3 N3a

Lymph node station을 다시 한번 생각해 보았습니다. 병소에서 다소 떨어진, 과거에는 N2 node라고 불렀던 7번 left gastric node와 9번 celicac node까지 림프절 전이가 있었습니다.

일본 위암 가이드라인 4판(2014)

들문암은 내시경 진단이 어렵습니다. 놓치기 쉽고, 침윤 깊이 (소위 심달도) 진단이 어렵습니다. 림프절 전이도 많은 편입니다. 한 마디로 무서운 암입니다. 이런 관점에서 처음 내시경 사진을 다시 한번 찬찬히 들여다 보았습니다.

식도에서 위로 들어가는 과정에 cardia에 뭔가 이상이 있음을 발견하셨습니다 (5,6번째 사진). 위를 골고루 관찰한 후 retroflection 상태에서 cardia를 평가하고자 노력하셨던 것 같은데 좋은 사진은 없습니다. 아마 retreflection으로 잘 보기 어려운 병소였던 모양입니다. 나오면서 다시 관찰하고 (노란색 box) 조직검사를 하셨습니다. 다시 봐도 멋진 검사입니다. 놓치기 쉬운 들문암을 잘 발견하고 잘 평가해 주셨습니다.

요약합니다. 들문암은 발견이 어렵고, 육안소견에 비하여 심한 경우가 대부분입니다. 들문암 발견을 위해서는 좋은 내시경 습관이 필요합니다. 들문(cardia)은 들어가면서 잘 보고, retroflection해서 다시 한번 잘 보고, 나오면서도 세번째로 잘 보는 습관이 필요합니다.


[References]

1) EndoTODAY 바렛식도

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng