월요점심집담회. EndoTODAY 이준행

임상강사 박성욱 선생님께서 잘 정리해 주셨습니다. 게실염과 게실 출혈은 과거에 여러번 소개하였으므로, 그 두 주제를 제외한 부분을 정리하였습니다.

연구 결과가 다소 inconsistent 하지만 high fiber 섭취가 적을 때 게실이 발생하는 것 같습니다.
아스피린과 NSAID 사용은 diverticulitis와 diverticular bleeding의 위험을 증가시킵니다. 그러나 2015 AGA 가이드라인에서는 aspirin 중단을 권하지는 않았습니다. NSAID는 가급적 조심해서 쓰는 것이 좋을 것 같습니다.
Diverticular disease에 대한 병태생리학적 이해가 깊어지고 있습니다.
SUDD, chronic diverticulitis, SCAD 등 새로운 개념이 정립되고 있습니다.
SUDD는 임상적으로 IBS와 비슷한 증세를 일으킵니다. 그러나 fecal calprotectin은 SUDD에서만 올라가고 IBS에서는 정상인 점 등을 고려하면 SUDD와 IBS는 별개의 질환인 것 같습니다. SUDD의 치료로 fiber supplement, 5-ASA, rifaximin, probiotics 등이 제시되고 있으나 아직 명확히 확립된 치료는 없습니다.
Diverticular orfice는 정상인데, 게실 사이 점막에 국한된 염증을 보이는 경우입니다. 복통, 설사, intermittent hematochezia 등이 가능합니다.
게실염과 비슷하지만 저절로 좋아지는 병이 appendagitis입니다.
2015 AGA guideline을 요약한 표입니다.
2015 AGA guideline의 원래 문장입니다. 내용은 앞 그림과 같습니다.
Diverticulosis가 ACRN (advanced colorectal neoplasm)의 독립적인 예측 인자라는 김태준 교수님의 연구입니다. 그동안 interval colon cancer 환자는 대장 게실을 가질 확률이 높다는 보고가 있었습니다. 본 연구에서는 대장내시경을 2회 이상 시행받은 무증상 성인 8800여명을 대상으로 index colonoscopy에서 대장게실이 발견되었던 환자와 그렇지 않은 환자에서 ACRN의 발생률을 분석하였습니다.

* 참고: EndoTODAY 게실염

[FAQ]

[2017-6-12. 질문]

SCAD를 말씀하셨는데요, diverticular opening 사이에 점막이 약간 붉어보이면 조직검사를 하도록 권하십니까?

[2017-6-12. 답변]

IBS와 비슷하지만 비교적 localized 증상인 경우 diverticular opening 사이에 발적이 보이면 조직검사를 해 볼 수 있고, 선택적으로 rifaximin이나 5-ASA를 고려해 볼 수 있겠습니다.

[2017-6-12. 애독자 질문]

게실 출혈에서 대한 질문입니다. (1) 대장 게실은 pseudodiverticulum이라 출혈부 하단에 근육층이 없어서 injection therapy, coagulation therapy, band ligation 등에서 천공이 발생되지 않을까 걱정입니다. (2) Clipping은 어디를 묶는다는 것입니까?

[2017-6-12. 이준행 답변]

게실 출혈의 대표적인 치료법은 clipping입니다. 출혈 게실의 입구가 넓어 게실 바닥으로 접근이 가능하고 출혈혈관이 보이면 그 부위만 target하여 clippin하면 됩니다. 출혈 게실의 입구가 좁아 게실 바닥이 보이지 않으면 게실 입구를 zipper fashion으로 tight하게 multiple clipping하면 됩니다. 출혈혈관은 놔두고 출구만 틀어막는다고 지혈이 되는지 의문을 가지시는 경우가 많은데 대부분의 경우에서는 지혈 효과는 좋습니다.
게실 입구가 넓어서 게실 바닥의 혈관을 target하여 clippin 한 경우 (금보라. 대한내과학회지 2013)
게실 입구가 좁아서 입구만 틀어막은 경우 (Digest Endos 2015)
출혈부위만 찾으면 어떠한 방법으로 치료해도 효과는 매우 좋습니다. Injection, coagulation, band ligation에서도 천공이 발생하는 예는 거의 없는 모양입니다. 아래 표를 참고하세요. Coagulation을 지나치게 하지 않는 한 큰 문제는 없을 것 같습니다.
합병증 발생률이 모두 0%입니다 (Digest Endos 2015).
2013년 10월 EndoTODAY에서는 게실 출혈에 대한 토론을 진행하였던 적이 있습니다. Cap을 장착한 내시경으로 들어가 출혈부위 게실을 빨아들여서 게실을 뒤짚어 치료하는 술식이 소개되었습니다. 그에 대한 여러 교수님들의 의견도 있으니 함께 읽어보시기 바랍니다 (EndoTODAY 게실 출혈에 대한 토론).

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회