내시경집담회. EndoTODAY 이준행

1. MALT lymphoma resistent to H. pylori eradication and radiation treatment (RT)

제균치료와 RT로도 관해에 도달할 수 없었던 MALT 림프종 환자의 첫 내시경 사진이군요. 위 MALT 림프종은 대부분 H. pylori 제균치료와 RT로 치료할 수 있지만, 간혹 RT로도 호전되지 않는 경우가 있습니다. 다시 한번 RT를 추가할 수도 있으나, 결국은 항암치료가 필요할 것으로 생각됩니다.

* 참고: EndoTODAY 말트 림프종

2. Diffuse large B cell lymphoma, t-ileum and cecum

Ascending colon and cecum, extended right hemicolectomy:
Diffuse large B cell lymphoma
1. Location: cecum
2. Gross type: ulceroinfiltrative
3. Size: 12x9 cm
4. Depth of invasion: invades subserosa (pT3)
5. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 6 cm ; distal, 30 cm ; radial, >10 mm
6. Regional lymph node involvement: involvement to 2 out of 6 regional lymph nodes (2/6: pericolic, 0/1; LN, 2/5)

Dirty yellow exudate가 부착된 상태입니다. 잘 떨어지지 않겠지만, 좀 더 열심히 water irrigation을 해 보았으면 좋았을 것 같습니다.

* 김영호 교수님 comment: 내시경을 보신 분이 lymphoma (r/o colon cancer) 정도를 주신 것은 적절하였다고 생각됩니다. Adenocarcinoma라면 좀 더 obstruction을 유발하였을 것으로 생각됩니다. 간혹 심한 ischemic change에서도 비슷한 내시경 소견이 보일 수 있습니다.

일전에 소개한 바 있는 대장 DLBCL를 다시 한번 옮깁니다.

Ascending colon, cecum, appendix and terminal ileum, extended right hemicolectomy:
Diffuse large B-cell lymphoma ;
   1) plasmacytic differentiation with numerous intranuclear dutcher bodies
   2) intravascular and endolymphatic tumor emboli with rossette formation
   3) suspicious for transformation from low grade lymphoma;
1. Location: cecum
2. Gross type: ulcerofungating
3. Size: 6x6 cm
4. Depth of invasion: penetrates visceral peritoneum
5. Resection margin: involved radial resection margin by lymphoma / free other resection margins from lymphoma, safety margin: proximal, 8.5 cm ; distal, 33 cm
6. Regional lymph node involvement: Involvement to 6 out of 25 regional lymph nodes (6/25: pericolic, 2/2; LN, 4/23)

* 참고: EndoTODAY 위 DLBCL

3. Endoscopic biopsy negative Borrmann type IV

제가 질문했습니다. "이 환자의 조직검사에서는 암 소견이 없었습니다. 보만 4형 진행성 위암일 가능성이 몇 퍼센트 정도일까요?" 한 임상 강사께서 답하셨습니다. "99% 정도 될 것 같습니다." 제가 추가하였습니다. "틀렸습니다. 보만 4형 진행성 위암일 확률이 99%라니 말도 안됩니다. 최소한 99.9999999999%입니다. '보만 4형 진행성 위암이 틀림업습니다. 100%입니다'라고 답해야 합니다."

외부에서 조직검사 1번, 본 병원에서 조직검사 2번, 도합 조직검사 3번 모두 암으로 나오지 않았으나 내시경 소견에 근거하여 수술을 하였습니다. CT는 별로 impressive하지 않았습니다. 상당히 심한 보만 4형 진행성 위암으로 나왔습니다. 보만 4형 진행성 위암이 의심되면 당장 치료해야 합니다. 미련을 갖고 경과관찰을 권하면 안됩니다.

Stomach, total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : [1] upper third, [2] middle third, Center at high body, anterior wall
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : undifferentiated carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 13.5cm x encircled
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2 cm, distal 8 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 2 out of 40 regional lymph nodes (pN1)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: T4a N1

* 참고: EndoTODAY 보만 4형 진행성 위암

4. Viral esophagitis

간암으로 간이식 받은 환자의 soreness. 조직검사에서 CMV (+), HSV (+)로 나왔으나 임상적으로 Herpetic esophagitis에 가깝다고 판단하였음.

* 참고: EndoTODAY 바이러스 식도염

5. Single erosion-like EGC (after Ivor Lewis operation for esophageal cancer)

5년 전 식도암으로 Ivor Lewis 수술을 받았던 환자입니다. 당시 식도암의 크기와 깊이에 비하여 점막병소가 현저하지 않았습니다. 여차하면 놓치기 쉬운 그런 식도암이었습니다. 다행스럽게 수술과 항암치료 후 경과는 양호하였습니다.

Esophagus and upper stomach, Ivor Lewis operation:
Invasive squamous cell carcinoma, moderately differentiated, distal esophagus:
1) tumor size: 4.5x3 cm
2) extension to perimuscular adventitia (pT3)
3) endolymphatic tumor emboli: not identified
4) perineural invasion: not identified
5) negative resection margins (proximal, 6.5 cm ; distal, 4 cm)
6) metastasis to 5 out of 52 regional lymph nodes (pN2) (5/52: "LC omentum", 0/0; "RRLN", 0/1; "LRLN", 0/6; "LD", 0/1; "5", 0/6; "7", 0/6; "8u", 0/2; "R9", 0/2; "L9", 0/1; "R10", 0/2; "L10", 0/4; "G1", 0/7; "G2", 0/2; "G3", 5/12)

5년 째 추적 내시경에서 전정부 전벽의 elevated erosion 양상의 병소가 발견되었고 조직검사에서는 well differentiated adenocarcinoma였습니다. ESD 예정입니다.

일반적인 single erosion보다는 모양이 삼각형이고 중앙이 약간 돌출된 부위가 있습니다. IIa+IIc 병소로 보는 것이 타당할 것 같습니다.

* 참고: EndoTODAY gastric tube cancer 식도암 후 위암

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회