애독자 증례 편지. EndoTODAY 이준행

[2015-12-24. 애독자 편지]

교수님 안녕하셨어요~ ^.^

애독자 증례 2탄입니다. ^^ 저도 라디오에 사연보내는 느낌으로 정리해보았습니다. 그동안 있었던 케이스를 다시 보니 기억이 새록새록한 것도 있고...... 요즘도 늘 재미있는 케이스가 있으면 교수님께 보여드려야지 하고 제일 먼저 생각하고 있어요~~ ㅎㅎ

1. r/o 난소암 위 전이

난소암으로 치료했던 과거력이 있는 분입니다. 점막 아래로 spreading 하는 양상의 종양들이 관찰되었습니다. 난소암을 치료받았던 대학병원으로 refer 했습니다. 이후 F/U 은 되지 않아 정확한 진단은 알 수 없지만 아마 난소암 전이로 생각되었습니다.

[이준행 답장]

동의합니다. 난소암 전이가 맞을 것 같습니다. EndoTODAY 위전이를 참고하시기 바랍니다.

2. r/o viral esophagitis

Odynophagia로 내원하신 분입니다. 바이러스 식도염 증례를 가끔 만나는데요, 조직검사를 하더라도 바이러스 종류 (HSV? CMV? 등등)가 나오지 않더라구요... 조직검사가 그닥 도움되지 않았습니다. 제 생각엔 조직결과를 꼭 확인하고 약물치료를 하는 것이 큰 의미가 있을런지... 조직검사 결과가 보통 일주일 걸리는데 일주일간 치료를 못하고 기다리는 것도 아닌 것 같습니다. 이런 경우에는 내시경 후 임상적으로 항바이러스제를 쓰는 것이 좋을 것이라 생각되는데, 교수님 의견이 궁금합니다. 저는 조직검사 전에 경험적 항바이러스제를 쓰긴 했습니다. 조직검사 확인 전 항바이러스제를 쓸 때에는 어떤 약제가 최선일지도 궁금합니다.

[이준행 답장]

어려운 질문이고 저도 경험이 없어서 답이 쉽지 않네요. 대학병원에서는 push 하면 대강의 결과를 다음 날 알 수 있고 면역염색 결과도 그 다음 날 알 수 있어서 기다리는 것이 어렵지 않습니다만, 개업가의 사정이 다르다는 것은 충분히 알겠습니다. 이 증례는 herpetic esophagitis의 전형적 소견인지라 약을 쓴다면 valacyclovir를 써야 합니다만, CMV esophagitis가 의심되면 항바이러스제를 쓰기 전에 다른 검사부터 해 보아야 할 것 같습니다.

[애독자 보충 메일]

조직검사 결과가 이제 나왔습니다.

A) Esophagus, (35cm from incisor), endoscopic biopsy: Acute and chronic nonspecific inflammtion with ulcer.
B) Esophagus, (30cm from incisor), endoscopic biopsy: Acute and chronic nonspecific inflammtion with ulcer.
Comment: 보내주신 조직에서 viral infection의 특징적인 소견은 관찰되지 않습니다.

조직검사로 진단에 도움받은 적은 별로 없던 것 같습니다.

3. 식도암

최근에 진단한 식도암 환자입니다. 한동안 식도암이 거의 없어서 식도부분을 놓치고 있는 건 아닌지 생각했는데... 이분은 ESD 적응증이 아닐 것 같아 마음이 좀 무거웠습니다.

4. IC valve 궤양

종종 IC valve 궤양을 봅니다. 약물복용(NSAID) 및 장염 호전시 보일 수 있다고 알고 있는데요... 왜 주로 IC valve에 이런 궤양 양상으로 나타나는지 궁금합니다. (너무 이상한 질문이죠..ㅠ) 조직검사 및 TB PCR 에 이상소견이 없더라도, 혹시 TB 가능성도 있을까봐 short term F/U을 권하는데 대부분 F/U loss가 되어 호전여부를 확인할 수 없었습니다.크게 걱정하지 않아도 되는 소견인지 궁금합니다..

[이준행 답변]

앗. 답변이 어렵습니다. 공부해 보겠습니다.

5. 궤양성 직장염

대장내시경에서 궤양성 직장염 진단한 분입니다. 펠로우 시절 염증성 장질환은 너무 어려웠고, 직접 치료를 경험해볼 기회도 부족했던 것 같습니다. 펠로우때 모르면 다시 알기 어려운 것 같습니다. 수련받는 시절로 돌아간다면, 더 적극적으로 염증성 장질환 치료에 대해 배우고 싶습니다.

[이준행 답변]

내시경실장으로서 내시경실 교육 프로그램을 돌아보게 됩니다. 상부위장관 질환에 약간 치우친 감이 있습니다. 아무래도 교육을 주도하는 제가 상부 담당인지라... 죄송합니다. 내년도 월요 topic review 프로그램을 짜고 있는데, 염증성 장질환의 진단과 치료 부분을 크게 강화하겠습니다. 좋은 점 지적해 주셔서 감사합니다.

6. 병리슬라이드 관찰자간 차이가 있었던 위암

최근 진단한 무증상 공단 위내시경 환자입니다. 저희병원 조직검사는 atypical cell로 나왔는데요... 삼성병원에서 slide review 하니 adenocacarcinoma M/D 로 나왔습니다. 같은 슬라이드도 병리선생님들마다 다르게 나오는 걸 알지만, 너무 차이가 나는 것은 아닌지... 교수님께 refer한 분인데요, 수술하기로 하셨나요? ^^

[이준행 답변]

Interobserver variation과 atypical이라는 중요한 두 이슈를 제기하는 증례입니다.

1) Interobserver variation은 일정 부분 어쩔 수 없습니다. 질병은 아나로그이고, 의사도 사람인지라 어느 정도 주관적인 면이 있기 마련입니다. EndoTODAY 관찰자간 차이를 참고하기 바랍니다. 강조하고 싶은 점은 자신의 조직검사를 판독하는 병리 선생님의 성향을 잘 알아야 한다는 것입니다. 저도 애매한 병리결과지를 만나면 어느 병리 선생님 진단인지 살피곤 합니다. 상당한 차이가 있거든요. 개업가에서도 한 센터에 병리슬라이드를 의뢰할 것입니다. 그분이 어떤 스타일로 진단을 주시는지 곰곰히 살펴보십시오. 조금 세게 주는 편인지, 조금 약하게 주는 편인지... 가끔 전화로 상의하면 더 좋습니다.

2) Atypical은 참 어려운 문제입니다. 관련 논문을 submission하고 결과를 기다리는 중입니다만, 여러 병원의 결과가 참 다릅니다. 병리 선생님 진단 스타일이 병원마다 그만큼 다르다는 뜻입니다. EndoTODAY Atypical을 참고하기 바랍니다. Atypical이라는 결과를 보면 저는 2014년 5월 17일 순천만 세미나에서 조선대학교 병리과 임성철 교수님께서 주신 말씀을 떠올립니다.

"병리과 의사는 '추정하지 말라'고 배운다. 암이 보이면 암으로 진단하고 선종이 보이면 선종으로 진단하도록 배운다. 암일 것 같은 비전형적인 소견(atypical glands)이 보이지만 암이 뚜렷하지 않으면 '추정하지 않는다'는 원칙에 따라 atypical glands로 진단을 낸다. 암으로 진단하기에 sample이 부족한 경우가 많다."

사실 내시경 육안소견이 암인데 조직결과가 atypical gland이면 최종 진단은 대부분 암입니다. 심증은 있는데 물증이 부족했던 경우라고나 할까요.

환자를 의뢰해 주셔서 감사합니다. 환자를 보내면서 미리 연락주셔서 더욱 좋았습니다. "XX동 XXX내과의 XXX선생님께서 미리 연락을 주셔서 기다리고 있었습니다. 신속히 진단하여 잘 치료하도록 합시다."고 말씀드렸더니 무척 흐뭇해하시던군요. 며칠 내로 수술 예정입니다.

7. 12월에 진단한 위암

12월에는 공단검진 내시경이 많아 그런건지 위암 진단이 많았습니다. 며칠 전 진단한 조기위암입니다.

[이준행 답장]

수고 많으셨습니다. 조기위암 진단은 내시경 의사의 보람입니다.

의료자원은 효율적으로 활용되어야 합니다. 공단검진 내시경이 12월에 몰리는 것은 공무원들의 무책임한 행정의 결과입니다. '올해 안으로 검진을 받으라'는 쪽지를 날리면 국민들은 미루고 미루다가 연말에 검사를 받습니다. 인지상정입니다. 아래는 제가 받은 검진 쪽지입니다. 12월 31일까지 받으라고 되어 있습니다.

공단 검진이 연말에 몰리다보니 12월이 되면 검진센터, 검진에 참여한 개업가 내시경실은 난장판이 됩니다. 평소보다 2배, 3배 이상 검사하는 경우도 많습니다. '12월에는 검사가 너무 많아 조직검사를 하고 싶어도 못하는 수가 있다'는 이야기를 듣기도 합니다. 의료진 숫자는 똑같은데 수진자가 폭주하니 '과연 12월에 검사가 잘 되고 있을까?' 의구심이 생깁니다. 일전에 증례 편지 14회를 보내주신 애독자께서는 '지옥의 검진철'이라고 표현하셨습니다.

12월에 진단되는 암은 빨리 치료할 수도 없습니다. 평소 같으면 1-2주 이내에 치료하던 병원에서도 12월이나 1월에는 환자가 너무 많아서 수술 일자가 한두 달 뒤로 잡히는 경우도 있습니다. 한마디로 연말에는 내시경실이나 수술실이 도떼기 시장이 됩니다. 누가 이런 엉터리 정책을 유지하는 것일까요?

국민들이 연중 골고루 검진을 받을 수 있도록 정책 대안이 필요합니다. 생일달에 검사를 받도록 유도하면 어떨까요? 생일이 4월이면 4월에, 생일이 5월이면 5월에 검진을 받도록 추천하면 어떻겠습니까?

8. 고령 환자의 위선종

이분도 이번 달 진단한 위선종입니다. 그런데 나이가 78세이신데, 그래도 제거가 필요할 것으로 보여 refer 했습니다. 적극적인 검사나 치료의 나이 한계에 대해 잠시 고민했던 분입니다.

[이준행 답장]

고령 환자의 내시경은 시술이 문제가 아니고 뭔가 발견되었을 때 치료 계획 수립이 문제입니다. 위험 대비 효과를 고려해야 하기 때문입니다. 마침 대한의사협회지 2015년 5월호에 위암 검진 권고안이 발표되었습니다.

이번 검진 권고안의 가장 중요한 점은 (1) 위내시경 검사를 기본 검사법으로 제안한 것과, (2) 연령 상한선을 설정하였다는 것입니다. " We recommend against gastric cancer screening for adults older than 85 years." 위암 검진 권고안의 토론에 잘 설명되어 있습니다. 조영술에 비하여 내시경이 훨씬 좋다는 것은 다 아는 일이고 단지 데이타가 부족할 뿐이라는데 모두 동의하실 것입니다. 여기서는 연령 상한선에 대한 부분을 옮깁니다.

개정 권고안의 또 다른 차이점으로는 기존 권고안이 위암 검진 대상군을 40세 이상의 성인에서 상한연령에 대한 제한없이 실시하고 있었던 반면, 이번 개정안에서는 75세 이상에서는 이득과 위해의 크기를 비교평가 할 만한 근거가 불충분하기 때문에 권고등급 I를 주어 검진을 원하는 경우 검진으로 인한 이득과 위해에 대한 정보를 제공하고 검진여부를 함께 결정하도록 권고하였으며, 85세 이상에서는 권고등급 D를 주어 시행하지 말 것을 권고하였다는 점이다. 이러한 검사방법의 변화와 상한연령 도입이 미칠 파장이 적지 않을 것으로 추정되며, 실제 권고안을 일선에서 실행하는 데 있어 깊은 고려가 필요할 것이다.

연령 상한선을 설정한 결정적인 근거는 "국내 연구에서 75-84세에서는 1.09-1.15의 사망 대응위험도를 보여 통계적으로 유의한 사망률의 감소가 보이지 않았고, 85세 이상에서는 2.15의 사망 대응위험도를 보여 오히려 선별검사에 따른 사망률의 증가가 나타났다"는 것입니다. 초고령에서 건진 내시경을 하면 오히려 일찍 돌아가실 수 있다는 의료진의 경험을 수치화하여 보여준 중요한 데이타라고 생각합니다. 고령에서 내시경을 권할 때 명심해야 할 사항이 아닐 수 없습니다.

9. 검진 내시경 아니사키스

무증상 검진 내시경에서 아니사키스가 발견되어 간단히(?) 제거한 분도 있었습니다.

* 참고: EndoTODAY 아니사키스

10. 무증상 장결핵

특이 증상 없이 검진 대장내시경하신 분입니다. R/O Tb colitis로 보았고 조직검사는 chronic granulomatous inflammation without necrosis였으며, M. Tb PCR는 음성이었습니다. 삼성병원에 의뢰하였고 검사 결과 활동성 폐결핵까지 있어 폐결핵 및 장결핵으로 치료를 받으셨습니다.

* 참고: EndoTODAY 위장관 결핵

[References]

1) EndoTODAY 애독자 증례 편지