위암 1,000. EndoTODAY 이준행

[Gastric cancer 430]

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조기위암입니다. 아래 사진에서 별표는 9시 방향인가요, 7시 방향인가요?

Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc+IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 3.5x2.5 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 4 cm, distal 4.5 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 29 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative

위각을 수평선이라 가정하고 생각하면 9시 방향이 되겠지만, 사진이 찍힌 각도를 그대로 부른다면 7시 방향이 맞습니다. 이를 통일하지 않으면 communication error가 발생할 수 있습니다. 발표자가 그냥 "몇 시 방향에 뭐가 보인다"고 할 때 서로 다른 부위를 떠올릴 수 있기 때문입니다.

위각을 수평선이라고 가정할 하등의 이유가 없다고 생각합니다. 그래서 사진을 보고 논의할 때에는 사진이 찍힌 각도를 그대로 존중하여 7시 방향으로 부를 것을 제안합니다. "함몰부의 7시 방향에 어떠한 소견이 있다"고 말한다면 바로 노란색 별표 부위를 지칭하는 것입니다. 위각의 전벽 방향임을 강조하고 싶다고 9시로 부르지 마시고 "위각의 전벽쪽"으로 불러주시기 바랍니다.

병원 내에서 이와 같이 통일하기 어렵하면 "사진상 함몰부의 7시 방향"이라고 부르는 수 밖에 없지만...

[2016-12-20. 외과 선생님 comment]

이준행 교수님.
항상 좋은 자료 감사히 즐기고 있습니다.
내시경 시야의 병변 표시와 사진찍기에 있어서 외과의사들이 평소에 생각했던 부분이 있어서 말씀을 드리고자 합니다.
저희는 약물치료를 시행하는 내과적 병변보다는 수술을 해야하는 위암을 주로 보게 되고 따라서 위 절제범위를 결정하는데 도움이 되는 방식으로 사진이 찍혀 있는 것이 좋습니다. 예를 들면 어떤 선생님들은 병변 자체에 지나치게 집중하여 거의 전 사진이 병변만 찍혀있고, NBI 등 관심있는 부분에 치우쳐 있는 경우가 있는데 이것이 전정부 병변이라면 별 문제가 없으나 위체부인 경우에는 수술전에 상당히 고민이 되는 경우도 있습니다.
수술을 요하는 병변인 경우 아전절제 또는 전절제를 어느정도 짐작하기 위해서는 파라미터가 되는 위의 특정한 지점(위각부, 위 주름이 끝나는 부분, 유문부, 필요한 경우 십이지장에서의 u turn 사진과 같은)을 찍어 주셔야 도움이 됩니다. 위 유문부나 분문부를 침습한 병변도 광범위 절제의 가능성을 수술전에 판단해야 하기 때문에 훨씬 자세한 정보가 필요합니다. 또한 사진을 찍는 것도 항상 어느정도의 표준화가 필요하여 위각부 같은 경우 항상 수평선처럼 보이게 찍는다던가, 대만부의 주름이 항상 6시 방향에 오도록 찍는 것과 같이 한다면 시각 표시가 훨씬 더 유용할 것 같습니다. 서울성모병원에서는 위암팀 conference에서 이런 토의가 꽤 심도있게 되어서 지금은 외과의사들이 원하는 수술전 내시경 사진을 자연스럽게 접할 수 있습니다.
의정부에서 송교영 드림

[2016-12-20. 이준행 답변]

좋은 의견 감사합니다.
위암 진단 내시경 사진찍는 법을 표준화하여 내외과 사이의 communication에 도움을 받았다는 성모병원의 사례는 매우 모범적이라고 생각합니다. "파라미터가 되는 위의 특정한 지점(위각부, 위 주름이 끝나는 부분, 유문부, 필요한 경우 십이지장에서의 u turn 사진과 같은)을 찍어 주셔야 도움이 된다"는 지적은 명심하겠습니다.
저희 병원에서는 매년 초 외과 선생님을 모셔서 내시경 의사에게 요구하는 바가 무엇인지 듣는 시간을 갖고 있습니다만, 체계적인 접근은 못하고 있는 실정입니다. 좀 더 노력해 보겠습니다.
사실 사진 뿐만 아니라 몇 가지 중요한 point는 결과지에 기록을 남길 필요도 있을 것 같습니다. 예를 들어 "위체부 소만의 위암의 경우는 proximal margin이 EG junction으로 부터 몇 cm 떨어져 있다"고 써 주면 좋겠다는 외과 선생님 의견을 들을 바도 있습니다.
아직 학회 차원에서 위내시경 사진 촬영법 표준안이 확립되어 있지 않습니다. Minimum requirement 정도만 정해져 있습니다 (식도 2장, 근위부 위 2장, 원위부 위 2장, 십이지장 2장).

Minimum requirement

학회 차원에서 가이드라인을 만들면 좋겠지만 아직 그러한 움직임은 없어 보입니다. 일단 급한대로 제 나름대로 위암 환자 내시경 촬영 표준안을 개발해보겠습니다. 조그만 기다려 주시기 바랍니다.
저는 다음과 같이 제안합니다.
1) 외과 선생님께서 직접 내시경을 하지 않더라도 내시경의 기본을 배워두시면 좋을 것 같습니다. 저희 병원에서는 전공의들에게 내시경 검사를 가르치기 전 몇 주에 걸쳐 내시경 기본 교육을 하고 있습니다 (EndoTODAY 2016/17 basic endoscopy training). 직접 내시경을 해 보지 않은 분들도 이 정도 교육을 받으면 사진을 보고 중요한 결정을 하는데는 충분한 지식을 습득할 수 있습니다.
2) 내과 의사와 외과의사의 사례기반 communication이 중요합니다. 내시경 의사가 검사 후 외과에 의뢰할 때 조금이라고 애매한 부위가 있으면 직접 외과 의사를 찾아가 설명해드릴 필요가 있습니다. 내시경 소견이 복잡한 환자는 의무기록에 cartoon을 그려 위치관계를 밝히면 도움이 됩니다.

3) 외과 의사도 내시경 소견에 대하여 조금이라도 불명확한 부분이 있으면 내시경 의사를 찾아오거나 전화를 주시면 좋겠습니다.