위암 1,000. EndoTODAY 이준행

[Gastric cancer 502]

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[2017-7-26. 애독자 질문]

위체중부 소만(MB/LC)에 함몰형 조기위암이 있어 조직검사를 시행하였습니다. 처음에는 위체상부 소만(HB/LC)으로 판독하려다 수술 시 total gastrectomy의 가능성이 있어 MB이지만 HB에 가깝다는 애매한 판독을 적었습니다.

STOMACH : Early gastric cancer IIa+IIc
- Location : LC of mid body
- Size : 1.5 cm
- MB/LC에(HB에 가까움) whitish mucosa로 덮힌 ulcerative mass가 관찰됨. 병소는 friability가 있으며, margin은 slightly elevation을 보임.
▣ 결론 및 진단: Early gastric cancer IIa+IIc (LC of mid body)
이런 경우 MB로 판독을 넣는 것이 맞는지 확신이 서질 않아 문의드립니다.

[2017-7-27. 이준행 답변]

내과 의사와 외과 의사 사이의 communication은 매우 중요한 이슈입니다. 그러나, 내시경 검사 후 외과 의사에게 전하고 싶은 이야기를 내시경 결과라는 몇 마디 text로 전달하기란 쉬운 일이 아닙니다. 선생님의 고민을 잘 알겠습니다. 제 나름의 의견을 전합니다.
1. 내시경 사진을 잘 찍어야 합니다 (이 점에서는 아주 잘 하셨습니다). 병소의 위치, 크기, 모양을 잘 알 수 있도록 적절한 거리와 angle을 잡아서 사진을 남겨야 합니다. 이 환자의 경우 위식도접합부와 병소의 proximal edge까지의 거리가 중요한 이슈이므로 이를 잘 보여주는 사진이 중요할 것입니다.

2. 내시경 의사가 아무리 사진을 잘 남겨도 외과 의사가 사진을 잘 보고 해석하지 못하면 아무 소용이 없습니다. 위암을 수술하는 의사는 내시경 사진을 해석할 줄 알아야 한다고 생각합니다. 그것도 아주 잘 볼 줄 알아야 합니다. 이게 어렵다면 거의 항상 real time으로 내시경 소견을 자세히 설명해주는 내시경 전문의와 함께 일해야 합니다. 이런 관점에서 위를 전공하는 외과 의사들도 내시경 교육을 받아야 합니다. 매일 내시경 검사를 하지 않더라도, 내시경 소견을 보고 위치, 크기, 모양에 대한 정보를 해석할 수 있는 기초 교육은 필요합니다. 위암 전공 외과 의사들도 box simulator 훈련과 description 훈련을 받는다면 좋을 것 같습니다. 저희 기관에서는 (부분적이지만) 그러한 교육을 시작하였습니다. 직접 내시경을 하지 않더라도 적절한 simulation을 통하여 환자 진료에 필요한 수준의 내시경 판독법을 익힐 수 있을 것입니다. 물론 환자에게 직접 시술하기 위해서는 보다 많은 훈련 - 3개월 full time training - 이 필요하지만...
3. 결과지에 "MB/LC에(HB에 가까움)"이라고 쓰셨지만 외과 의사가 이 문구의 중요성을 간파할지는 알 수 없습니다. 확인해야 할 결과가 매우 많기 때문에 어떤 검사의 결론도 아니고 소견 중간의 괄호안 문구를 얼마나 심각하게 받아들일지 알 수 없습니다. 임상 현장에서는 결론만 읽는 경우가 많으니까요... 따라서 꼭 전하고 싶은 중요한 이야기는 (1) 소견에도 쓰고, (2) 결과에도 쓰고, 또 필요하면 (3) note라는 이름으로 추가로 쓰셔야 합니다. 내가 무슨 이야기를 했다는 것보다는 남이 나의 이야기를, 나의 이야기의 의미를 정확히 알아들었는지가 더 중요합니다. Communication의 원리를 좀 더 고민해 봅시다.
4. 전화나 메일을 하면 좋습니다. 같은 병원에서 일하는데 전화나 메일을 하지 말아야 할 이유가 없습니다. "선생님. 제가 선생님 환자 내시경을 했는데요, 병소가 위체중부 소만인데 cardia로부터 거리가 충분치 않아서 subtotal gastrectomy를 하시면 resection margin이 충분하지 않을 것 같고, 그렇다고 total gastrectomy를 생각하면 조금 아까운 것 같습니다. 이점을 진료에 참고하시기 바랍니다."라고 단도집입적으로 말하십시요. Shy 할 이유가 없습니다. 그냥 direct 하게 이야기 하십시요. 환자를 위하여 돌직구를 날리십시요. 저는 늘 외과 의사들에게 돌직구를 날립니다. 아직까지 싫어하는 경우를 본 적이 없습니다. 한번도 없습니다. 다들 "그런 점을 미리 알려주니 고맙군요."라고 말씀하십니다. 걱정하지 마십시요. 그냥 straight하게 말하십시요. 의사들의 상하관계, 진료과 사이의 관례..... 뭐 이런 것보다 환자가 정확히 진료받는 것이 훨씬 중요합니다.
5. 위암의 병소 기술법에 대해서도 한 마디 하겠습니다. 결과지에 "병소의 proximal edge부터 위식도접합부까지의 거리는 ____ cm임"이라고 직접 쓰시기 바랍니다. 물론 내시경적 평가이므로 매우 정확하지는 않겠지만, 없는 것보다는 훨씬 유용한 정보입니다.
6. 사족 하나 붙입니다. 내시경계의 관례이지만...... mass는 진행위암에서 사용하는 용어입니다. 표현을 바꿔주시기 바랍니다. '얕은 궤양을 동반한 표재성 병소'가 좋겠습니다.

이 환자의 최종 병리결과는 아래와 같았습니다. Total gastrectomy를 하지는 않았더군요.

Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at body and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIb + IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated with signet ring cell component (10%)
4. Histologic type by Lauren : mixed
5. Size : 4.2x3.8 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm3) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1 cm, distal 11 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 38 regional lymph nodes (pN0) (0/38: "3", 0/7; "4", 0/0; "5", 0/0; "6", 0/4; "7", 0/3; "9", 0/2; "8a", 0/8; "11p", 0/10; "12a", 0/0; "4sb", 0/1; "1", 0/3)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: pT1b N0