SMC basic endoscopy course. EndoTODAY 이준행

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[SMC basic endoscopy course (3 months)]

1. Timetable

SMC basic endoscopy training course (3 months)
Program	1st month	2nd month	3rd month
On-line lecture		KSGE lectures 1-10	KSGE lectures 11-20
Staff lecture	(1) Insertion (2) Description (3) Common GI disorders	One point lesson	One point lesson
Book & Journal club	Textbook reading with tutors	Review the review	Review the review
Description training	1, 2, 3, 4	5, 6, 7, 8	9, 10, 11, 12
Gastric cancers 1,000	Season 1	Season 2	Season 3
Weekly conference	Endoscopy conference GI conference	Endoscopy conference GI conference	Endoscopy conference GI conference
Observation and hands-on	Weekly observation Simulator training	Daily observation	Hands-on
Others	EndoTODAY Topic presentation 1, 2, 3	EndoTODAY Topic presentation 4, 5, 6	EndoTODAY Topic presentation 7, 8, 9 Quiz 365

2. 내시경 초심자들께 부탁드립니다 (2017-3-18. 김태준 교수님)

김태준 교수님께서 여러 전공의, 임상강사에게 당부의 편지를 보냈습니다. 金科玉條입니다. 옮깁니다.

안녕하십니까. 선생님들께서 병동과 내시경실에서 열심히 해주셔서 감사드립니다. 다시 한번 당부드리고 싶은 사항들이 있습니다.
1) 환자 파악하기 - 내시경 검사 전 EMR을 통하여 환자를 잘 파악해야 합니다. 증상없이 검진 목적의 검사도 있으나, 대부분 증상을 가지고 소화기내과 외래를 방문하여 검사하는 환자들이 더 많습니다. 검사 이유, 조직 검사가 필요한 부분이 있는지, 좀 더 주의깊게 관찰해야 하는 부분은 없는지 등등을 잘 파악하고 검사를 시작하십시오. 과거 내시경 검사 결과와 사진을 리뷰하는 것은 물론 복부 CT와 같이 위장관 질환을 알 수 있는 다른 검사도 확인하면 도움이 됩니다. 예를 들어 복부 CT에서 prominent AoV - r/o AoV adenoma 소견이 있으면 AoV를 더욱 주의깊게 관찰하시기 바랍니다.
2) 바르게 관찰하고 사진 찍기 - Blind area가 없이 검사하기 위하여 일정한 패턴을 가지고 식도, 위, 십이지장을 관찰하십시오. 내시경 사진은 커뮤니케이션의 수단이기 때문에 잘 세척된 상태에서 흔들리지 않도록 주의하십시오. 최근 이준행 교수님께서 제안한 바와 같이 기본 사진은 꼭 남기시고, 환자에 따라 필요한 부위가 있으면 좀 더 촬영하면 됩니다. 병소가 발견되면 원경, 중간, 근경, 조직검사 후 이렇게 4장을 찍는 것이 기본입니다. (병소라 함은 위치파악이 필요한 의미있는 병소를 말하는데, 조직검사를 시행한 단순미란에 대해서도 모두 4장까지 찍을 필요는 없을 것 같습니다.)

3) 관찰하는 순서는 약간씩 다를 수 있으나 대략 다음과 같습니다.

목넘기기 (삽입이 익숙하지 않은 선생님들은 후두부위를 관찰하고 사진은 안 찍어도 괜찮습니다. 후두부위에서 오래 머물다가 환자가 힘들어 하는 경우가 종종 있기 때문입니다.)
식도를 관찰하면서 사진찍기
GEJ에서 Z-line을 관찰하고 사진찍기
십이지장 구부 관찰하고 사진찍기 (SDA angle 이 보이게끔 사진이 나오도록 노력합시다. )
십이지장 제2부로 넘어가 major papilla와 minor papilla를 확인하고 AoV를 관찰하고 사진을 찍습니다.
다시 위로 나와 antrum을 관찰합니다. Antrum은 병변이 잘 발생하는 부위이므로 가장 주위깊게 관찰해야 합니다. proximal antrum에서 AW, GC, PW side를 관찰하고 mid-antrum 위치에서 다시 mid, distal antrum의 GC, AW, PW side를 관찰하고 난 다음 antrum LC side를 관찰합니다. 그리고 angle을 관찰하고 angle의 AW, PW side도 관찰합니다. 저의 경우에 antrum 사진은 pylorus가 가운데에 위치하도록 해서 전체적인 antrum 사진을 한장 찍고 antrum LC side 와 angle을 찍습니다.
Antrum을 다 관찰하였으면 body의 GC side가 6-7시에 위치하도록 해서 fundus쪽으로 올라갑니다. 올라가면서 고인 액체를 흡입합니다.
Fundus 전체가 가운데 위치하도록 하여 관찰하고 사진을 찍습니다.
Up angle을 최대한 하여 cardia 부분을 관찰합니다. 이때 내시경 선단이 충분히 flexion 되지 않으면 좌우노브도 함께 사용하여 cardia가 화면 중앙에 잘보이도록 하여 내시경을 360도 돌려가면서 관찰하며 사진을 찍습니다.
다음으로 body 의 LC side를 관찰하며 내시경을 전진시킵니다. high body LC side → mid body LC side → low body LC side를 관찰하고 다시 angle을 바라보게 됩니다. 관찰하면서 LC side 사진을 1-2장 찍습니다.
내시경을 회수하면서 body의 GC side를 관찰합니다. PW side가 blind portion이니 병변을 놓치지 않도록 잘 관찰합니다. Low body → mid body → high body 순서로 관찰하게 되며 각 부위마다 AW/GC/PW side를 모두 관찰합니다. 관찰시 공기를 충분히 넣어 주름사이도 놓치지 않습니다.
마지막으로 funus의 GC side portion을 관찰하면서 사진을 촬영합니다. 저같은 경우는 high body GC를 바라보다가 주름을 따라 시계반대방향으로 회전을 하면서 관찰합니다. 그렇게 관찰하면 fundus를 회전하며 다 보고 마지막으로 내시경이 high body posteroGC side 를 바라보게 되며 GEJ, cardia 바로 아래부분입니다. 관찰을 다하였으면 공기를 빼고 Z-line을 다시 관찰하고 식도를 관찰하면서 내시경을 마무리합니다.

4) Target biopsy - Targeting을 잘해야 합니다. 엉뚱한 곳을 해서 진단이 안되는 경우가 없도록 합시다. 조직검사를 무조건 많이 한다고 좋은 것은 아닙니다. 정확하게 원하는 곳에서 target biopsy를 하여야 진단 yield를 높일 수 있습니다.
5) 검사 후 사진 리뷰하기 - 검사 후 판독하기 전에 시행한 사진들을 리뷰하면서 혹시 놓친 병변은 없는지 판독이 올바른지 확인해야 합니다.
6) 조직검사 결과 학인하기 - 환자 수첩을 만들어서 본인이 시행한 조직검사 결과를 꼭 확인합니다.
기본적인 내용을 다시 한번 말씀드리는 이유는 처음 시작할 때 좋은 습관을 갖는 것이 중요하기 때문입니다. 감사합니다.

[2017-3-28. 애독자 편지]

보내주신 메일의 관찰 순서를 보면 '후두 - 식도 - 십이지장 - 위' 순서로 보라고 알려 주셨습니다. 저는 식도를 나올 때 제일 마지막에 찍으라고 배웠고 그렇게 하고 있습니다. 이유는 "압력이라 함은 단위 면적당 가해지는 힘으로 정의할 수 있는데, 위나 십이지장과 비교하면 식도는 팽창이 어려운 기관(?)으로 압력이 높아짐을 쉽게 느낄 수 있다. 일반 내시경에서 어렵게 후두를 넘겼는데 식도에 공기를 넣어가면서 유의깊게 관찰을 시작한다면 환자가 힘들어 할 수 있으며, 진정 내시경에서도 충분히 진정이 안 된 상태에서 자극이 가해질 수 있어다. 반대로 일반 내시경에서 환자가 적응을 하고 안정을 취한 상태인 검사 마지막이면 식도를 충분히 관찰하더라도 환자가 힘들지 않을 수 있다."라고 배웠습니다.
혹시 이 순서에 대해서는 어떻게 생각을 하시는지요? 환자가 편안해야 바른 내시경을 할 수 있을 것 같아서요.

[2017-4-1. 김태준 교수님 답변]

제가 편지에서 의도한 점은 들어갈 때도 관찰하고 나올 때도 관찰하자는 취지였습니다. 선생님 의견처럼 저도 대개는 들어갈 때는 쭉 훑어보고 나올 때 좀 더 자세히 관찰하는 편입니다. 내시경을 관찰하는 방법 밎 순서는 다양할 수 있다고 생각합니다. 일례로 매우 꼼꼼하게 사진을 찍는 것을 권장하는 곳도 있습니다. 메이져리그 타자들이 타구폼이 제각각이지만 그들도 처음에 배울 때는 가장 기초적인 타구폼부터 연습했을 것입니다.. 배워가면서 자신에게 맞는 타구 폼을 가지게 된 것처럼...
꼼꼼하게 일정한 패턴으로 맹점없이 관찰한다는 기본을 놓치지 않으면서 경험에 따라 개개인마다 관찰법이 어느 정도 다를 수 있을 것 같습니다. 좋은 의견 감사합니다.

[2017-4-1. 이준행 답변]

보다 정확히 말하면 '(후두) - 식도 - 위 일부 - 십이지장 - 위 전부 - 식도 - (후두)'일 것 같습니다.
먼저 후두는 내시경에서 관찰하면 좋지만 관찰하지 못해도 탓할 일은 아닙니다. 볼 수 있으면 보고 볼 수 없으면 안 봐도 무방합니다. 내시경 조작이 익숙하지 못한 상태에서 무리해서 처음부터 후두를 보려 하면 목넘김이 어려워질 수 있습니다.
식도는 세 가지 전략이 가능합니다. (1) 처음에는 그냥 지나가고 나올 때 본다. (2) 처음에 자세히 보고 나올 때는 가볍게 본다. (3) 처음에 가볍게 보고 나올 때 자세히 본다. 질문 주신 선생님은 (1)번을, 김태준 선생님은 (3)번입니다. 저는 (2)에 가깝습니다. 처음에 식도를 보지 않고 위나 십이지장부터 관찰하면 마지막에 식도를 간과하는 경우가 적지 않습니다. 특히 위에서 중요한 병이 발견되고 특히 조직검사 등을 한 상황이면, 내시경 의사의 긴장이 떨어지면서 식도를 간과하기 쉽습니다. 그래서 저는 가급적 들어갈 때 식도를 자세히 보고 나올 때 다시 한번 확인하는 습관을 가지고 있습니다. 사진은 들어갈 때 찍어도 좋고 나올 때 찍어도 좋을 것 같습니다.