위암 1,000. EndoTODAY 이준행

[Gastric cancer 526]

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위암 내시경 절제술 후 미분화 혼재암으로 나오면 어떻게 설명하고 어떻게 추적관찰을 할 것인지 정해진 가이드라인이 없습니다. 아래 환자에 대해서 여러분은 어떻게 설명하시겠습니까?

Stomach, #1x1 : Posterior wall of distal antrum, biopsy(ESD) :
Early gastric carcinoma
1. Location : distal antrum, posterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated >> tubular adenocarcinoma, poorly differentiated (3%)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 24 mm (2) vertical diameter, 14 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 14 mm, proximal 8 mm, anterior 12 mm, posterior 16 mm, deep 1500㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Histologic heterogeneity: present

아무 일도 없었던 것처럼 "잘 되었습니다. 경과관찰 합시다"라고 설명하는 전문가도 많을 것으로 압니다. 그러나 저는 환자의 알권리를 존중한다는 차원에서, 제일 좋은 경우는 아니고 아주 약간의 위험성이 있는, 그러나 대부분 추적관찰을 권하는 경우가 나왔다는 것을 명백히 설명하고 있습니다.

내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과가 나왔습니다. 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등에 문제가 없어야 하는데 다른 것은 큰 문제가 없는데 세포형이 내시경치료 전 조직검사와 달리 분화형과 미분화형(저분화형)이 섞인 혼재형으로 나왔습니다. 내시경 조직검사는 일부만 샘플링하여 얻은 결과이므로 전체를 대변하지 못하므로 치료 후 세포형이 달라지는 경우가 발생하는 것입니다.
미분화 혼재암은 흔하지 않습니다. 원래 미분화 위암은 내시경치료의 전통적인 적응증은 아니므로, 내시경 치료 후 분화형과 미분화형이 섞인 것으로 나오면 어떻게 하는 것이 최선인지 명확하지 않습니다. 과거에는 수술을 권했습니다. 그러나 수술하여서도 잔류암이 없다고 나오는 분들이 너무 많아서 최근에는 수술보다는 조심스럽게 경과관찰을 권하는 경향(본 병원의 결과는 일본위암학회지에 보고한 바 있습니다. Gastric Cancer 2015;18:618-626)이지만 환자 수가 많지 않아서 표준화된 통일된 진료 가이드라인은 없습니다.
물론 수술을 하게 되면 재발률을 약간 줄일 수 있다는 의견도 있습니다만 수술은 수술입니다. 위를 최소한 2/3 정도 잘라야 하고 주변 림프절까지 박리하기 때문에 수술에 따른 합병증과 수술 후 삶의 질 저하를 함께 고려해야 합니다. 전신마취의 위험도 무시할 수 없습니다. 만약 수술을 하지 않는다면 보통 조기위암 내시경치료 후 재발률을 5% 정도로 보는데 이보다 다소 높을 것이라는 정도로 이해하시면 크게 틀리지 않을 것 같습니다.
흔치 않은 애매한 경우가 나왔으므로 저희는 최대한 자세히 설명하고 환자의 선택을 따르고 있습니다. 1주일 시간을 드리고 있습니다. 1주일 후 외래에서 말씀해 주시기 바랍니다.
보통 2달 정도 약이 필요한데 남은 약은 충분하십니까?
계획: 1주일 후 외래에서 재상담

물론 5% 미만에서는 혼재형으로 부르지 말라는 주장도 있습니다. 그러나 저는 2015년 삼성서울병원 민병훈 교수님께서 정리한 논문 (Min BH. Gastric Cancer 2015)의 개념을 따르고 있습니다. 정의와 핵심 결과를 아래에 옮깁니다.

En bloc resection and en bloc with R0 resection rates in MUC-EGC cases were 94.1 % and 81.7 %, respectively. MUC-EGC was significantly associated with larger tumor size, more frequent submucosal invasion, and lymphovascular invasion compared to PuD-EGC. Despite these aggressive features of MUC-EGC, no lymph node metastasis or extragastric recurrence occurred during follow-up after ESD if MUC-EGC met the curative endoscopic resection (ER) criteria for tumors of absolute or expanded indications.