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[Gastric cancer 552 - 위체하부 후벽 위암]

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2015년 증례입니다. 저는 원래 screening endoscopy를 잘 하지 않고 있습니다만, 우연히 시행하게 되었습니다. 60대 중반 남자였고 매년 내시경 검사를 받았다고 합니다.

아래는 들어가면서 찍은 희미한 사진입니다. 위체하부 후벽이 조금 이상하다고 생각했지만 '나오면서 봐야겠다' 생각하고 일단 십이지장까지 들어갔습니다.

십이지장 관찰 후 위를 다시 살펴보았는데 들어가면서 보았던 그 병소가 일견 보이지 않았습니다. 약간 당황하였지만, 공기를 넣고 빼기를 반복하며 다시 살펴보니 위체하부 후벽에 oozing을 조금 보이는 병소가 있었습니다.

Forceps biopsy를 2 조각하였는데 adenoma with low grade dysplasia로 보고되었습니다. 의외라고 생각했지만 환자에게는 현재의 진단은 '위암의심 선종'이고 내시경점막하절제술(ESD)을 받도록 권하였습니다. 시술은 평이하게 진행되었고 합병증 없이 시술 다음다음 날 퇴원하였습니다. 외래에서 결과를 확인하였는데, 예상처럼 위암으로 나왔습니다. 위암의 가능성을 여러번 설명하였지만 환자는 다소 놀라는 눈치였습니다.

세 가지 배울 점이 있다고 생각됩니다.

1. 위체하부 후벽, 위각 직상방 부위는 유명한 blind area입니다. 조심하고 또 조심할 일입니다. 매년 내시경 검사를 받던 환자에서 1.8cm 정도의 암이 발견된 경우 blind area에 위치한 환자가 많았습니다. 아래는 한 교과서에서 EGD의 blind area를 설명하는 그림입니다. 3번이 위각이고 4번이 위체부 후벽입니다. 이 환자의 위암은 위각 직상방 위체하부 후벽에 위치하였습니다 (붉은 원). 위체하부 후벽은 비스듬하게 보이는 부위이므로 조심하지 않으면 위암을 놓칠 수 있습니다.

2. (공기를 적게 넣고) 삽입하는 과정에 병소가 발견되기도 합니다. 이 환자에서 십이지장 병소를 관찰한 후 위를 다시 보았을 때, 일견 위암을 찾지 못했던 것은 공기를 너무 많이 넣었기 때문일 수 있습니다. 공기를 넣고 빼기를 반복하면서 위를 관찰해야 할 것 같습니다.

3. 내시경 육안소견이 암인 병소는 조직검사가 adenoma with low grade dysplasia로 나와도 최종 진단이 암인 경우가 많습니다. 사전에 암 가능성을 충분히, 아주 충분히 설명해야겠습니다. 내시경 육안소견이 암인데 조직검사가 adenoma로 나오면 병리의사를 확인하면 도움이 됩니다. ESD specimen은 stomach cancer specialist가 판독하지만 EGD forceps biopsy specimen은 general pathologist가 판독하는 경우가 많습니다.

진단내시경은 매우 어려운 시술입니다. 조금 천천히 해야 할 것 같습니다. 1시간에 4-5명 정도가 적당합니다. 제가 너무 현실을 모르나요? (알지만 모르는 척 하는 것입니다.^^) 여하튼 속도를 낮춥시다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (2017-11-22)