위암 1,000. EndoTODAY 이준행

[Gastric cancer 625 - Gastric cancer and paraesophageal hiatal hernia]

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[2018-6-25. 애독자 질문]

LB LC 에 AGC B-II 의심되어 의뢰된 분입니다. 병소는 생각보다 위쪽에 있었고, 저는 MB 와 HB 에 걸쳐있는 AGC B-III 를 소견으로 주었습니다. 문제는 다른 분과 달리 내시경을 빼면서 사진을 찍었을 때 saddle area 를 기준으로 왼쪽으로 보여야 할 fundus 가 잘 보이지 않았다는 것입니다. 오히려 오른쪽에 비교적 넒은 공간이 보였습니다. 고민 끝에 mixed type 의 hernia로 판단하였습니다. 단순히 orifice 가 넓은 paraesophageal hernia 인지 아니면 hiatal hernia 가 동반된 mixed type 으로 보는 것이 좋을 지 (retroflexion 시에 diaphragmatic orifice 와 EGJ 가 구분되어 보이지는 않았습니다) 교수님의 고견이 궁금합니다.

[2018-6-25. 이준행 답변]

검사를 잘 하셨고 사진도 좋았습니다. 다만 소견의 해석이 어려웠던 모양입니다. 아래와 같이 정리해 보았습니다.

3차원적인 공간지각력이 중요한 환자입니다. 마침 CT gastrography가 있어서 조금 쉽게 설명할 수 있어 다행입니다. 가운데 내시경 사진을 보면 mixed type hiatal hernia가 뚜렷합니다. 넓은 동그라미처럼 보이는 부분(흰색 점선 동그라미)이 확장된 diaphragmatic orfice입니다. 이를 통하여 fundus가 전부 diaphragm 상방으로 herniation 되어 있으며 아울러 esophagogastric juction이 상방으로 이동되어 있습니다. 따라서 type I (sliding hernia) 요소와 type II (paraesophageal hernia) 요소가 함께 존재하는 형태, 즉 type III (mixed ) hiatal hernia입니다. Pure한 paraesophageal hernia는 거의 없습니다. 저도 책에서만 보았을 뿐 직접 본 적이 없습니다. 따라서 mixed type hiatal hernia를 그냥 paraesophageal hernia라고 부르는 것이 관행입니다. 이 환자도 "paraesophageal hernia가 있다"고 설명하면 내과 의사나 외과 의사나 모두 상황을 잘 파악할 수 있습니다.
암은 lesser curvature를 따라 diaphragm level에 위치하고 있는데, 대강 위체중부 정도인 것 같습니다. 내시경을 하면서 EG junction을 확인할 수 있었다면 EG junction부터 암의 proximal까지가 몇 cm나 떨어졌는지 기록해 두었다면 더 좋았을 것 같습니다.