[제6회 순천만 내시경 세미나 (2018)]
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[제6회 순천만 내시경 세미나 (2018)]
1. Helicobacter 2018 (이준행)
헬리코박터 관련한 현재의 대혼란에 대하여 2018년 4월 15일 대한소화기학회 춘계학술대회의 신운건 교수님 강의록 결론를 소개합니다.
결론: 2018년 1월에 변경된 보건복지부의 헬리코박터 파일로리 제균 치료에 대한 요양 급여 조정은 합리적인 것으로 판단한다. 그러나 진단 검사법, 치료법에 대한 내용이 빠져 있고, 환자 본인부담률이 다양하며, 생검 겸자의 급여 여부까지도 고려해야 하는 등 너무 복잡한 형태로 변경되어 진료에 적지 않은 혼란이 예상된다. 따라서 빠른 시일 내에 다시 수정이 필요할 것으로 생각된다.
보험 관련하여 명료하지 않은 점의 일부를 말씀드립니다.
여하튼 헬리코박터 제균치료의 적응증, 진단, 치료, 치료 후 검사 등 여러 측면을 모두 고려하여 정책이 결정되지 않고 산발적, 무원칙적으로 제도가 변경되면서 현재는 chaos 상태입니다. 모든 검사와 치료가 보험급여로 단일화되어야 한다고 생각됩니다. 어떤 경우는 5%, 어떤 경우는 30%, 어떤 경우는 80%, 어떤 경우는 90%, 어떤 경우는 100%, 어떤 경우는 인정 비급여, 어떤 경우는 불법 등 너무 많은 경우의 수가 있어서 50세 의사인 저로서는 도저히 외울 수 없는 지경입니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]
1차 제균치료 투약기간을 1주로 사용하고 계신 이유가 무엇입니까?
[2018-4-21. 이준행 답변]
1주에 비하여 2주 치료가 제균율이 조금 높기는 합니다. 약 5% 정도이지만. 현실적으로는 과거 심평원에서 1주만 허용하고 2주는 삭감하였기 때문에 저는 1주를 선택하였습니다. 물론 최근에는 2주 투약도 거의 삭감하지 않는다고 들었습니다만, 아직 기준이 변경된 것은 아닙니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]
제균치료 후 4주가 아니라 8주 후 UBT를 시행하는 이유는 무엇입니까?
[2018-4-21. 이준행 답변]
항생제 투약이 끝나고 4주 후에 UBT를 시행하면 무난합니다. 1주 제균치료 약을 드시고 4주 후에 UBT를 하면 되므로 제균치료과 UBT를 함께 처방한다면 5주 후에 UBT를 하도록 스케쥴을 잡아드리면 되겠습니다.
그러나, 궤양의 추적검사를 8주 후에 하는 것이 보통이므로 저는 UBT도 8주 후에 하는 것으로 통일해서 하고 있습니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]
2차 제균치료 약제의 투약 시점은 어떻게 하고 계십니까?
[2018-4-21. 이준행 답변]
식후 30분에 3번, 그리고 저녁에 1번 드시는 것으로 통일하고 있습니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]
2차 제균치료까지 시행한 후 헬리코박터 음성으로 나왔던 환자가 5-6년 후 다시 양성으로 나온 경우는 어떻게 투약하고 계십니까?
[2018-4-21. 이준행 답변]
처음이라고 가정하고 일반 PPI-based triple therapy로 치료하고 있습니다. 과거 1차 약제로 치료되지 않던 환자에서 몇 년 후에는 치료가 되는 경우도 있습니다.
2. Positive rate of Helicobacter pylori on gastric biopsy (서종옥. 위앤장 서내과)
CLOtest positive rate : 55.9% (557/995)
Gastric cancer 0.70 % (7/995)
Gastric atypia: 6.73% (67/995)
[이준행 의견] Transnasal endoscopy를 통한 검사 결과였습니다. 역시 헬리코박터 감염률은 순천지역에서도 절반을 넘고 있었습니다. 위암은 잘 진단되고 있는 것으로 판단됩니다. Atypia가 다소 많은 것이 약간 걱정입니다만 추적내시경이 잘 되면 될 것 같습니다.
3. ESD (이완식)
이완식 교수님께서는 내시경에서 조기위암인데 CT에서 AGC T3N0-1으로 판독되어 수술하였으나 SM1 (0.2mm) T1bN0M0로 나온 증례를 소개하면서 "역시 내시경 육안소견이 중요하다"고 comment 하셨습니다.
이완식 교수님께서 생각하는 ESD 난이도 순서: Duodenum (가장 어려움) > Colon > Esophagus > Stomach. Duodenal ESD 후에는 항상 artificial ulcer를 closure하고 계신다고 합니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 이준행 질문]
식도암 ESD 증례에서 NBI 확대내시경을 보여주셨는데요, 식도암에서 NBI 확대내시경이 침윤 깊이 예측에 도움되는 것 같습니다. 위암 ESD에서는 확대내시경이 (1) 침윤 깊이 측면과 (2) lateral margin 측면에서 어떠한 역할을 어떻게 보고 계십니까?
[이완식 교수님 답변]
적응증 판단이나 심달도 예측에는 사용하지 않고 가끔 margin 판단에 이용하기도 합니다. 최근에는 위암 ESD에서 indigocarmine을 분무하지 않고 NBI 확대내시경만으로 경계를 판정하여 marking 하기도 합니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 청중의 질문]
위암 조직검사 후 다른 부위 조직검사을 하였을 때 암이 옮길까 우려됩니다. Forcep을 바꿀 필요가 있는지요?
[이완식 교수님 답변]
Forcep을 통하여 암이 주입되었던 증례를 없었던 것 같습니다. 아직까지 그러한 우려 때문에 forcep을 바꿀 필요는 없을 것 같습니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 좌장님 질문]
ESD 환자를 의뢰받는 입장에서 애로사항은 무엇입니까?
[이완식 교수님 답변]
병소를 자세히 기술해주고, 조직검사 위치를 명확히 해 주시면 도움될 것 같습니다. 저희는 planning EGD를 하고 있으므로 대부분 문제는 없습니다.
4. Eosinophilic gastritis (안용환)
10대 여성. IDA로 치료받은 병력이 있음.
한달간의 postprandial discomfort와 heartburn으로 내시경을 시행하여 large nodular type의 lymphofollicular gastritis를 의심하였으나 조직검사에서 eosinophilic gastritis의 소견이었음. Helicobacter 제균치료를 하였으나 호전이 없었고, 의뢰하여 steroid 치료를 받은 후 호전되었음.
CLOtest (+)로 제균치료를 하였고 추적 내시경에서도 호전이 없었음.
Steroid 사용 후 호전되었습니다.
안용환 선생님은 eosinophilic gastroenteritis는 rare하기보다는 uncommon 하다는 정도로 생각을 바꿔야 한다고 주장하셨습니다.
Take home message Uncommon and heterogeneous disease High degree of clinical suspicion is especially necessary.
[이준행 comment]
1
소아 철결핍성 빈혈(IDA)에서 아직도 철분제 투여만 하는 경우도 있습니다. 그러나 헬리코박터를 확인하고 제균치료를 해 주면 철결핍성 빈혈이 해결되기도 합니다.
2
호산구성 위장관염은 최근 조금씩 증가하고 있는 질환으로 점막형, 근층형, 장막형으로 분류됩니다. 원인은 명확하지 않으나 allergy성일 것으로 추정하고 있습니다. 심한 증례는 대부분 소장에서 발생하고 있지만, 호산구성 위염도 드물게 진단되는 것 같습니다. 이완식 교수님께서 위원장으로 계시는 헬리코박터 학회 교육위원회의 교육자료로 올 초(2018년 2월)에 소개된 바 있습니다.
저는 호산구성 위장관염으로 판단되면 allergy 내과로 보내 검사를 하고 있습니다만, 원인 allergin이 규명되는 경우는 거의 없었습니다. 다행스럽게 스테로이드 반응은 좋은 편입니다.
중요한 것은 감별진단입니다. 특히 보만 4형 진행성 위암, 림프종, 매독, 분선충증 등을 주의해야 합니다. 간혹 메니트리어병이 감별진단으로 언급되기도 합니다만 이는 거의 nonsense에 가깝습니다. 우리나라에 전형적인 메니트리어병이 존재하는지 의문이기 때문입니다. 메니트리어 병의 국내 문헌 보고가 몇 개 있습니다만, 진단이 정확했는지 여전히 불명확합니다. 괜히 있지도 않은 메니트리어 병을 의심하고 치료하다가 몇 달 후 보만 4형 진행성 위암으로 진단된 경우를 여럿 보았습니다. 안타까운 일입니다. 감별진단은 prevalence를 고려하여 붙여야 합니다. 있지도 않은 병을 감별진단에 넣으면 혼선만 커집니다. 저는 전공의, 임상강사들에게 내시경 감별진단으로 메니트리어 병을 절대로 언급하지 말도록 가르치고 있습니다.
2008년 빈센트병원에서는 조직검사와 EMR 병리 소견 의거 호산구성 위염으로 추정하였으나 수술을 하여 보만 4형 진행성 위암으로 진단하였던 환자를 보고한 바 있습니다. 내시경 육안소견이 보만 4형 진행성 위암이면 조직검사에서 어떻게 나오더라도 최종 진단이 보만 4형 진행성 위암인 경우가 많습니다. 이런 점에서 내시경 조직검사보다 내시경 육안소견이 중요합니다.
위 증례 보고의 고찰
드물지만 기생충증도 배제해야 합니다. 특히 분선충증은 중요합니다. 저희 팀에서 수 년 전 한달간의 위장증세로 내원하고 약간의 peripheral eosinophilia가 있던 환자의 위 조직검사에서 분선충을 확인하고 치료하여 증례보고한 적도 있습니다. 분선충증이 정확히 진단되지 않은 상태에서 steroid가 투약되면 환자가 사망하기도 하므로 극히 주의해야 합니다. Hypereosinophilic syndrome이라고 합니다.
마지막으로 완전히 제 개인 의견이지만 EoE나 eosinophilic gastroenteritis의 증가 원인으로 식품첨가물을 의심하고 있습니다. 뭔가의 환경적 요인이 있는 것은 틀림 없습니다.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
