코드. in situ. EndoTODAY 이준행

[Carcinoma in situ (한 질환 두 코드)]

[2013년 9월 30일 EndoTODAY]

[2023-3-26. 알림]

코드는 계속 바뀝니다. EndoTODAY에 의존하시지 마시고 심평원이나 보험공단에 직접 문의하여 확인하실 것을 권합니다.

중앙암등록본부에서 식도, 위, 대장, 직장, 간(간내), 담낭, 바터팽대부, 췌장의 고도선종에 대하여 in situ로 분류하라는 지침을 내렸다는 소문을 들었습니다.
high grade dysplasia
adenoma, high grade dysplasia
tubular adenoma, high grade dysplasia
villous adenoma, high grade dysplasia
tubulovillous adenoma, high grade dysplasia
예를 들면 stomach high grade adenoma(D13.1)을 in situ로 간주하여 D00.2로 바꾸라는 명령입니다. 진단 코드에 엄청난 변화를 가져오는 일이고, 이로 인한 여파가 충분히 검토되었는지 궁금합니다. 많은 보험회사에서 코드에 기반한 보험급여정책을 가지고 있는데 그로 인한 환자와 의사와의 무의미한 갈등을 어떻게 막을 것인지 대책이 있다는 말을 듣지 못햇습니다. 저는 반대합니다. 옳고 그르고를 떠나서 이러한 문제를 설명도 없이 갑자기 바꾸라는 지침을 내리는 폭력적 행정행위에 반대합니다. 환자에게 어떠한 코드를 부여할 것인지를 '중암암등록본부'에서 지침을 내릴 권한이 있다고 생각되지 않습니다. 그래서 더욱 반대합니다. 코드 시스템의 핵심은 안정성인데 이렇게 지침을 내려가지고는 안정적으로 유지할 수 없다고 봅니다.

[FAQ]

[2015-10-26. 애독자 질문] Gastric carcinoma in situ ???

언젠가 저희병원에 보험사 직원이 와서 ESD specimen에 대한 carcinoma in situ code를 달라고 했던 모양입니다. 물론 위에도 carcinoma in situ개념이 있을 수는 있으나 EGC기준에 '점막 또는 점막하까지 involve하는 암'으로 되어 있어 판정을 하기 애매한 부분도 있는 것 같습니다. 아마 전에 선생님께서 이 부분에 대해 한번 언급하셨던 것 같은데 오늘 제가 찾지를 못했습니다. 선생님 의견은 어떠신지요?

[2015-10-26. 이준행 답변]

Carcinoma in situ는 매우 애매한 진단명입니다. 위에서 carcinoma in situ라는 개념을 적용할 것인지 학자들 사이에도 의견이 갈립니다. 현재 우리나라에서는 대부분의 전문가들이 carcinoma in situ를 사용하지 않고 adenoma with low grade dysplasia (저도 선종), adenoma with high grade dysplasia (고도 선종), cancer (암) 중 하나로 진단을 붙입니다. 저도선종과 고도선종은 D13.1, 암은 C16입니다.
즉 대세는 gastric carcinoma in situ를 사용하지 않는 것이라는 말씀입니다. 표준질병사인분류를 보면 carcinoma in situ of stomach가 언급되어 있고 D00.2라는 코드도 있지만 사용되지 않는 코드입니다. 적어도 대부분의 병원에서 사용되지 않고 있습니다. 식도에서는 간혹 사용하는 모양입니다 (EndoTODAY 식도 carcinoma in situ). 대장에서도 간혹 사용합니다. 그러나 대장에서는 carcinoma in situ나 high grade dysplasia나 intramucosal carcinoma나 모두 같은 코드(D01)을 사용하고 있으므로 문제될 것은 없습니다 (대장 코드). 위에서는 carcinoma in situ라고 쓰면 코드가 달라집니다. 혼선은 당연합니다. 따라서 쓰지 않기로 결정한 의료기관이 대부분입니다. 환자 진료가 우선이고 코드는 둘째이기 때문입니다. 필요하지 않은 코드는 사용하지 않는 것이 환자를 위해 좋습니다. 불필요하게 애매한 진단명을 사용하여 환자에게 해를 끼치는 일은 없어야 할 것입니다.
"보험사 직원이 와서 ESD specimen에 대한 carcinoma in situ code를 달라"는 것은 전적으로 잘못된 일입니다. 코드는 의사가 질병을 평가하여 가장 적절한 것을 부여하면 그만입니다. 보험사 직원과 deal 할 성격이 아닙니다. 물론 환자와도 deal 할 성격이 아닙니다. 그냥 의사가 소신껏 붙이면 그만입니다. 저는 보험사 직원이 찾아와 이런 종류의 이야기를 하면 "지금 요청하신 것은 부적절한 것입니다. 환자의 개인정보와 권리를 보호해야 하는 의사로서 당신의 요청을 정중히 거절합니다. 다시는 이런 일로 저를 찾아오지 마십시오"라고 명확히 이야기하고 있습니다.
코드는 정답이 없는 행정상의 규칙일 뿐입니다. 한 질병에 여러 코드가 가능한 경우도 많고, 여러 질병이 한 코드를 함께 사용하기도 합니다 (이상적인 코드와 현재의 코드). 엄밀하지 않은 질병 코드에 의존하여 '암보험'을 만든 것 자체가 잘못입니다 (EndoTODAY 코드, EndoTODAY 보험). 의사의 잘못이 아닙니다. 불명확한 기준으로 거액이 오고가는 보험상품은 만들지 않는 것이 좋습니다.
의료에 있어서, 특히 행정적 요소가 필요한 의료영역에서 가장 중요한 것은 일관성입니다. 어떤 상황에 대하여 항상 어떤 코드를 부여해 왔다면 계속 같은 코드를 고집하는 것이 좋습니다. 이랬다 저랬다 하면 큰 혼란이 발생합니다. 요컨데 코드와 관련하여 환자 및 보험사 직원과 한 마디도 대화하지 않기를 권합니다. 타협할 일이 아닙니다. 그냥 소신껏 코드를 부여하십시오. 그리고 끝.

[2018-10-15]

외부 검진 조직검사에서 tubular adenoma, high grade dysplasia (note; The possibility of adenocarcinoma cannot be ruled out.) 소견으로 오신 환자입니다. 내시경에서는 전형적인 위암이었습니다. 위암으로 강력히 추정되는데 조직검사에서 아직 암으로 나오지 않은 경우는 일단 D13.1 선종 code를 부여하고 있었습니다. 암으로 확인된 후 C로 바꾸어 왔습니다.

그런데 이번 환자는 외부에서 D00.2라는 제가 권하지 않는 코드로 상병특례가 되어 있었습니다. 환자에게 설명하고 어쩔 수 없이 C code를 부여하여 검사를 하였습니다. 암으로 생각되는데 다른 병원에서 상병 특례를 부여하였는데 제가 상병 특례를 부여하지 않으면 이상하기 때문이었습니다.
일전에 자세히 논한 바 있지만 (code_in_situ.html), 저는 위(胃)에서는 D00.2라는 묘한 코드를 사용하지 않을 것을 주장합니다. 현행 산정특례 체계가 완전히 무너지기 때문입니다. 정부에서 잘 정해주어야 할 것 같습니다. 민간에게 알아서 하라고 권할 일이 아닙니다. 돈을 아끼고자 하는 심XX과 생색으로 내고 싶어하는 중앙암XXXX에서 서로 다른 이야기를 하고 있으니 의사나 환자나 헷갈리기 그지 없습니다. 과거에야 통계에서만 헷갈렸는데 이제는 수천만원의 보험금이 왔다갔다 합니다. 이 부분을 정리해 주시기를 탄원합니다.

[2019-3-18. 애독자 질문]

위선종 진단코드 때문에 문제되는 일이 생겨 문의드립니다. 제가 1년전 위선종 ESD 시행했고 병리결과 TA with HGD 소견 보여 D13.1 benign neoplasm of stomach 사용했는데 이번에 명예퇴직하고 오신 선생님께서 코드가 잘못 됐다고 D00.2 carcinoma in situ 로 바꾸시고 중증 등록을 해주셨습니다. 이 때문에 환자는 혼란이 생겼고 저도 혼란이 생겼습니다. 저는 지금까지 TA c HGD 까지는 D13.1 코드로 알고 있었거든요. 제가 업데이트가 안된 걸까요? 어떤 게 맞는 걸까요? 가르침 부탁드립니다~

[2019-3-18. 이준행 답변]

자주 받는 질문인데 늘 화가 납니다.
대한민국 정부는 무의미한 퍼주기를 그만하고 정리할 것부터 정리하는 것이 좋겠습니다. 산정특례 하나 명확히 정리하지 못한데서야 말이나 되겠습니까?
저는 D13.1만 쓰고 있습니다. D00.2 carcinoma in situ와 같이 학문적으로 입증되지 않은 애매한 코드는 쓰지 않고 있습니다.

[2019-3-25. 이준행 독백] 혼란을 자초하는 정부의 무책임에 넌저리가 납니다.

[References]

1) EndoTODAY 코드

2) EndoTODAY FAQ on code

3) 소화기계 암 등록시 정확한 코드부여가 애매한 진단에 대한 표준진단기준 제안 - 국민건강보험 일산병원 최윤정 연구보고서. PDF 1.3M