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[ColonTODAY 064 - Bowel preparation for colonoscopy. 장정결] - 終
1. 장정결제에 대하여
2023년 4월 4일 - 자료 정리: 김지은 교수님
2021년 2월 5일 현재는 아래와 같이 사용하고 있습니다.
대장내시경은 1년 후 혹은 3년 후 follow up이 많습니다. 3년 후 follow up은 너무 먼 일인지라 3년 후 다시 방문하도록 권하고 있습니다. 그러나 1년 후 대장내시경은 그냥 이번에 처방해 드리는 수가 많습니다. 문제는 장정결제의 유효기간입니다.
2016년 11월 현재
장정결제는 제조 몇 개월 후 병원에 입고됩니다. 병원 입고 후 몇 주가 지나서 내시경실로 들어옵니다. 내시경실에서는 선입선출 방법으로 환자에게 제공하기 때문에 또 몇 주가 지납니다. 환자가 장정결제를 받으면 이미 유효기간 1년이 남지 않는 경우가 있습니다. 특히 처음부터 유효기간이 짧은 약은 1년 후 검사를 위하여 환자에게 제공하기가 어렵습니다.
각 내시경실에서 가지고 있는 약제의 유효기간이 얼마나 남았는지 확인한 후 환자에게 장정결제를 드려야 할 것 같습니다.
[오라팡] 2023년 4월 김지은 교수님께서 정리한 자료를 소개합니다.
2. Scales for bowel preparation
장정결도를 판정하는 방법은 다양합니다. 저희 기관에서는 과거 Aronchick 방법을 사용하였으나 몇 년 전부터 segment별로 장정결도를 평가하여 합산하는 Boston 방법으로 변경하였습니다. Right colon, T colon, Left colon에 각각 0-3점을 부여하여 도합 0-9점까지 평가하는 방법입니다. 가장 나쁜 것이 0점, 가장 좋은 것이 9점입니다.
보스톤 스케일을 정확히 적용하려면 사용자간 눈높이를 맞춰야 합니다. CORI에서 제공하는 보스톤 스케일 연습 동영상으로 훈련할 것을 권합니다.
동영상 8분
서양 사람에 비하여 우리나라 사람들이 같은 장정결법을 사용해도 좀 더 장이 깨끗해진다고 합니다. 그 이유는 모르겠습니다.
* 참고: Bowel preparation before colonoscopy (ASGE guideline 2015)
3. 환자 설명서 (2016년 3월 14일 일원내시경교실 바른내시경연구소 월요점심소화기집담회 장은영 발표)
4. 대장정결의 최신지견 (2015년 3월 29일 내시경세미나 원주의대 김현수 교수님 강의)
2014년 미국에서 장정결에 대한 가이드라인을 냈습니다 (링크).
우리나라에서는 서양보다 장정결이 잘 되는 편인데다 대부분 안전하므로 tolerability에 집중하는 것이 좋겠습니다. 이를 위하여 split-dose는 가장 중요한 원칙입니다 (Split-dose에 대한 전향적 임상 연구 (Gut 2017)). Low volume purgatives with bisacodyl, candy, coffee, orange juice...에 대한 초록이 계속 발표되고 있지만 아직 가이드라인에는 포함되어있지 않습니다. Low residue diet 등 식이와 관련된 제한을 권할 수 있으나 근거는 미약합니다. 요약합니다.
1. 검사 전 분할복용이 원칙이다.
2. 당일 분복 후 오후 검사도 효과가 좋다.
3. 검사 6시간 전에는 복용을 시작해 3시간 전에는 완료한다.
청중에서 "대장내시경 전처치 도중 운동을 하도록 권하지 않습니까?"라는 질문이 있었습니다. 김현수 교수님께서는 "과거에는 장정결제 복용 사이사이에 가급적 많이 움직이도록, 경우에 따라서 들고 뛰도록 권했습니다. 그러나 근간의 연구에서는 전처치 동안 운동 유무에 따른 장정결률 차이가 거의 없었습니다. 최근에는 운동에 대하여 별로 권하지 않고 있습니다."라고 답변하셨습니다.
5. 대장내시경을 위한 적절한 장정결법 (2016년 4월 30일 순천만내시경세미나 순천플러스내과 안용환 선생님 발표)
안용환 선생님께서는 endoscopy assisted bowel preparation에 대한 연구를 하고 계신다고 합니다. 위내시경을 하면서 십이지장에 대장전처치 용액을 주사기로 주입하는 방법입니다. Aspiration pneumonia에 대한 우려가 불식되지 않았지만, protocol을 통일하고 개선함으로써 안전성이 크게 개선될 것 같습니다.
Endoscopy assisted bowel preparation에 대한 기존 연구는 진정, 약제, 투약법 등이 서로 상이하였습니다.
2016년 DDW에서 poster 발표하실 자료를 미리 보여주셨습니다.
안용환 선생님의 멋진 강의는 이렇게 끝났습니다. 아직 oral sulfate solution (OSS)을 써보지 못했지만 향후 가장 유망하게 보고 계신 것 같습니다 (Rex DK. Gastrointest Endosc 2014).
실제로 어떤 약을 쓰는지 제가 질문을 했습니다. 쿨프랩(아스피린 함유 장정결제)을 가장 많이 사용하고 크리콜론(알약으로 먹는 장정결제, 경구용 NaP 정제)을 가끔 쓰신다고 합니다. 잠깐 인터넷에서 크리롤론 복용방법을 찾아보았습니다. 아래 그림은 제가 과거 드러그인포 화면을 capture한 것입니다. 내용이 약간 다릅니다.
대장내시경 알약 크리콜론에스정 복용방법
검사 전날 저녁: 6알씩 240 ml의 물과 함께 15분 간격으로 5회 총 30정 복용
검사 당일: 검사 3-5 시간 전 나머지 18정 6알씩 3회에 걸쳐 240 ml의 물과 함께 복용
6. 효과적인 대장 정결법 (소화기내과 김태준 교수. 2017-9-14. 2018-3-26)
장정결을 잘 해야 하는 이유를 한 마디로 말하면 polyp을 놓치지 않기 위함입니다. 부적절한 장정결은 5mm 이상의 용종을 발견할 수 없는 상황을 말합니다.
적절한 장정결이 85% 정도는 되어야 의미있는 장정결이라고 할 수 있습니다. 미국이나 유럽에서 75%-80% 정도인 regimen도 우리나라에서는 90-95% 정도 나옵니다.
어느 한 segment라도 0,1이면 재검 혹은 단기 추적검사(1년 이내)를 권해야 합니다.
Split dose를 사용하면 single dose보다 장 정결이 좋습니다. 당일 오후 검사를 위하여 오전에 장정결제 half dose를 1시간 반 간격으로 나눠 먹도록 권하고 있습니다.
[2018-3-26. 백남영 선생님 질문] 여러 약제가 있는데 실제 외래에서 환자 특성을 고려하여 선택적으로 처방하고 계시는지요?
[2018-3-26. 김태준 교수님 답변] 첫 대장내시경이 중요하다고 생각합니다. 첫 단추가 잘 되어야 이후 follow up 전략도 정상적으로 잘 될 수 있습니다. 첫 내시경 검사에서는 되도록이면 크리쿨산 (PEG + Asc 2 liter + 물 1 ml) split dose를 사용하고 있습니다. 두번째 검사에서는 60대 이하의 젊은 사람이라면 수프랩 (oral sulfate solution, 473ml + 물 473ml 두번)이나 피코솔류션 (sodium sulfate + Mg citrate, 맛이 좋다, 신장 부작용 우려 있음)을 쓰기도 합니다. 전 검사에서 장정결이 좋지 않았으면 다음 검사에서는 가장 강력한 장정결제인 Colonlyte 4 liter (split)을 처방합니다.
[2018-3-26. 이준행 질문] 저녁에 이미 말갛게 나오면 아침 half dose를 꼭 먹어야 합니까?
[2018-3-26. 김태준 교수님 답변] 마지막 드신 후 검사 시작까지의 timing도 의미가 있습니다. 일단 깨끗해진 것 같아도 다시 약을 먹어보면 residue가 나오기도 합니다. 저는 남은 것도 다 드시도록 권하고 있습니다.
[2018-3-26. 김영기 선생님 질문] Cimeticone을 처방하면 도움이 됩니까?
[2018-3-26. 김태준 교수님 답변] 일반적으로 사용하지 않고 있습니다. 대장내시경 검사 도중 cimeticone이 포함된 물을 뿌리는 것도 나쁘지 않습니다. 건진 같은 곳에서는 cimeticone을 routine으로 처방하기도 합니다 (아래 그림 참조).
[2018-3-26. 이준행 comment]
1년 후 검사를 예약하고 미리 약을 받는 환자가 많습니다. 그런데 1년 후에는 약의 유효기간이 지난 경우가 발생할 수 있습니다. 약을 내줄 때 주의해야 합니다. 환자가 검사를 미루는 경우에는 유효기간을 보고 그 이내에 검사를 받도록 안내하시기 바랍니다.
장정결이 부족하여 Yal 관장을 하기도 하지만 실제로 효과는 별로입니다. 장정결이 부족하면 부족하다고 기록을 남기고 정상적인 장정결을 하여 재검하는 편이 더 좋을 수 있습니다. 개인적으로 저는 Yal을 사용하지 않고 있습니다.
대장 obstruction이 있는 환자는 전처치약을 먹어도 변을 보지 못하는 수가 있습니다. 전처치약을 추가 처방하면 perforation이 발생할 수 있습니다. 주의하시기 바랍니다.
[2017-3-27. 애독자 질문]
투석하는 환자나 CKD 3 이상의 신장이 안 좋은 환자에게 직장 내시경을 하는 경우 관장제는 어떤 것을 사용하시는지요? 콜크린 에스나 fleet enema 모두 인산제제라서 관장액이라도 체내 흡수가 되니 투석하는 환자나 CKD 3 이상의 신장이 안 좋은 환자에게 신장기능을 악화시키거나 고인산혈증, 저칼슘혈증을 일으킬 수 있으니 사용하지 않는 것이 좋을지요?
[2017-3-28. 김은란 교수님 답변]
콜크린 에스나 fleet enema의 경우 인산제제이므로 고인산혈증과 저칼슘혈증의 위험이 있습니다. 특히, 만성 신부전 또는 투석환자에서의 위험도가 높아지므로 피하는 것이 좋습니다. 본원에서는 일반환자에서도 위 제제는 거의 사용하지 않으며 주로 Yal(R) sol 67.5ml (D-sorbitol 13.4g/Sodium docusate 10mg) enema를 시행하고 있습니다.
[2017-7-3. 애독자 질문]
늘 좋은 가르침 주셔서 감사드립니다. 일전에 신부전 환자에서는 장정결제로 코리트산을 사용하라고 메일을 보내주신 적이 있습니다. 한가지 더 문의드리는 것은 복막투석이나 혈액투석하는 환자도 마찬가지로 코리트산을 사용해야하는지요? 쿨프렙이나 피코라이트도 복막투석이나 혈액투석하는 환자에게 사용하면 안되는 것인지 문의 드립니다.
[2017-7-7. 전문가 (서울성모병원 이보인 교수님) 답변]
어려운 질문입니다.
우선 CKD 환자에서는 CKD stage를 살피고, 투석 중인지 아닌지를 고려해야 합니다. Stage 4/5 CKD 환자 (GFR 29이하)에서는 PEG나 PEG-ascorbic acid를 우선적으로 고려합니다 (Consensus guidelines for the safe prescription and administration of oral bowel-cleansing agents. Gut 2012). 우리나라 연구(고려대)에서도 CKD 환자 141명에서 PEG와 PEG-ascorbic acid의 사용성적을 조사한 바 있는데, 두군에서 GFR의 변화 등에 유의한 차이는 없었고 tolerance면에서 PEG-ascorbic acid가 더 좋으므로 PEG-ascorbic acid 사용도 괜찮다는 결론이었습니다 (Lee JM. Medicine(Baltimore) 2016). 다만 투석을 하지 않는 환자라면 Na picosulfate + Mg citrate (SPMC)는 volume depletion과 고마그네슘혈증 위험이 있으므로 피하는 것이 좋습니다. 투석을 받는 CKD환자라면 SPMC 사용이 가능합니다.
혈액투석환자의 경우에는 preparation 및 dialysis로 인해 intravascular volume depletion이 발생하거나 이로 인해 투석혈관의 thrombosis가 발생할 수 있므며, 반대로 volume overload가 발생하는 경우도 있으므로 투석 시기나 수분보충 등을 잘 조절하는 것이 필요합니다. 보통 복막투석액은 시술전 배액하는 것이 권장됩니다.
임상에서 잘 느끼지는 못하지만 우리나라 심평원 데이터를 이용한 연구에서 PEG 역시 acute renal failure와 연관이 있었다는 보고도 있습니다(Choi NK. Endoscopy 2013). 그래도 PEG solution은 NaP에 비해서는 훨씬 안전하며 chronic renal insufficiency와의 연관성은 아직 증명된 바 없습니다. 일반 피검자에서 PEG의 주된 renal insufficiency 유발 기전은 역시 volume depletion으로 생각되므로 bowel preparation시 hydration을 충분히 하는 것이 중요하다고 하겠습니다.
[2018-7-14. 애독자 질문]
날씨가 많이 더워졌는데 건강 조심하시기 바랍니다.^^ 일전에 대장 정결제로서의 NaP에 대한 내용을 숙지하였습니다. 저희병원포함 외과 계열에서 술전 전처치(분만전, 항문수술전등)로써 많은 곳에서 NaP 125cc관장한다는것을 최근에 알았습니다. 장정결목적이아닌 술전처치로 사용하는것에 대한 문헌이나 고지는 현재까지는 없는것으로 보입니다. 혹시 교수님께서 멘트해주실부분이 있으시다면 좋은 고견 부탁드립니다^^
[2018-8-6. 이준행 답변]
나름대로 고민하느라 답변이 늦었습니다. 죄송합니다.
Sodium phosphate (인산나트륨, NaP)액을 사용한 대장내시경 전처치는 편리한 측면이 있지만, 전해질 이상, 급성 신부전 및 만성 신부전 등의 위험성이 상당합니다 (EndoTODAY NaP). 사망 사례도 제법 많이 보고되었습니다.
PDF (참고: NaP 액을 이용한 장세척이 불법화 되기 전의 내시경 세미나 자료입니다)
식약처에서는 2008년 12월 첫 안전성 서한을 배포하였고, 2009년 말 경구 인산나트륨액의 적응증에서 '장세척'을 제외하였습니다. 대장내시경 전처치를 위한 경구 인산나트륨액 처방은 불법입니다. 절대 안 됩니다.
문의하신 관장용 sodium phosphate 액은 개인적인 처방 경험이 없어서 자료를 찾아보았습니다. 아래는 제가 근무하는 병원의 약품정보 screenshot입니다. 관장용 sodium phosphate 액의 허가된 효능,효과에 "외과수술 시, X-ray 조사 및 내시경 검사 시의 장세척"이 언급되어 있습니다. 따라서 불법은 아닌 것 같습니다. 저희 내시경실에서는 관장용 sodium phosphate를 사용하지 않고 있습니다.
비록 관장용 sodium phosphate는 경구용에 비하여 용량이 작고 수술 전 관장이 허용되어 있습니다만, 저는 내과 의사로서 약제의 안전성에 대한 우려를 떨치기 어렵습니다. 경구용에서 워낙 큰 문제가 있었기 때문입니다. 개인적으로는 관장용이라고 하더라도 가급적 다른 약을 사용할 것을 권하고 싶습니다. 꼭 관장용 sodium phosphate를 사용해야 할 경우에는 위험인자를 가지고 있지 않는지 확인하시기를 당부드립니다.
[2019-4-18. 애독자 질문]
장절결도 평가방법이 너무 단순하고 의사마다 주관이 많이 개입되는 것 같아 좀 더 디테일하고 객관적인 방법이 필요하다는 생각이 들었습니다.
제가 근무하는 병원에서는 aronchick scale을 사용하고 있습니다. 삼성서울병원에서는 과거 aronchick scale을 사용하였으나 현재는 Boston scale을 사용 중으로 알고 있습니다. Boston scale이 aronchick 보다 더 객관적이고 우수한 평가 방법인지 궁금합니다. 그리고 Boston scale은 total 7점 이상을 excellent, 0점을 Poor로 로 평가하고 있던데, 1-6점에 해당하는 score는 어떻게 평가가 되는지요. Aronchick의 Excellent, Good, Fair, Poor으로 분류되는데 Good, Fair에 해당하는 Boston score는 어떻게 되는지 궁금합니다. 그리고 각 segment별로 점수를 산정하므로 비록 total score가 높더라도, 한 부분이 1점 이하가 된다면 f/u기간을 짧게 해야 될텐데 여기에 대한 기준도 있는지요.
[2019-4-20. 삼성서울병원 소화기내과 김태준 교수님 답변]
좋은 질문 감사드립니다. 실제 임상에서 여러개의 bowel preparation scale 이 사용되고 있습니다. Aronchick Bowel Preparation scale, Boston Bowel Preparation scale (BBPS), Harefield Cleansing scale, Chicago Bowel Prepation scale, Ottawa Bowel Preparation Quality Scale 등등
2016년 Ameraican Journal of Gastroenterology에 실린 "Validated Scales for Colon Cleansing: A Systematic Review" 논문을 보면 관찰자간 일치도(inter-observer reliability)는 Ottawa sclae이 가장 높았고, 그 다음이 BBPS 이었습니다. 유용성(validated scale)면에서는BBPS이 가장 좋았습니다. BBPS score가 높을수록 용종발견율이 증가하였습니다.
BBPS은 segment 별로 평가하며 논문마다 좀 차이는 있지만 최신 논문에 의하면 한 segment라도 1점 이하이면 short-term f/u 을 권유합니다. (논문 Gastroenterology 2016;150:396-405). BBPS에 대한 온라인 교육자료가 있습니다. (http://www.bmc.org/gastroenterology/research.htm).
[2019-4-20. 삼성서울병원 소화기내과 김태준 교수님 답변]
개인적으로 경희대학교 차재명 선생님께 문의해 보았습니다. Boston은 suction 등을 마친 후 scaling 하는 것이고 Aronchick는 처음 보았을 때, 즉 suction 등을 하기 전에 scaling 하는 것이므로 head to head comparison은 어렵다고 합니다. 실제 임상에서는 suction 후 관찰하므로 임상적 유용성은 Boston이 더 좋을 것 같다는 의견이셨습니다.
[2019-12-12. 애독자 질문]
장정결 상태가 excellent 하지 않으면 대장 EMR/polypectomy는 하지 말아야 합니까? Postpolypectomy coagulation syndrome이 걱정됩니다.
[2019-12-12. 전문가 답변]
장정결 상태와 postpolypectomy coagulation syndrome (PCS)은 무관합니다. 병변을 뒤덮는 수준이 아니라면 EMR 가능합니다.
[2020-5-27. 이준행]
"Limited study d/t fecal materials (A-colon)"이라는 결과를 보았습니다. 그런데 사진을 보니 장정결이 비교적 우수한 상태였습니다. 다만 게실에 들어 있던 대변이 구슬 모양으로 장내로 빠져나온 것 뿐이었습니다. 파브르 곤충기를 생각하시면 됩니다. 둥글둥글한 대변 덩어리.
[2021-7-27. 애독자 질문]
교수님. 안녕하십니까. 최근에 항문 가까운 용종에 대하여 질문을 드렸던 XXX이라고 합니다. 잘 알려주셔서 많은 도움이 되었고, 다시 한번 감사 인사 드립니다.
오늘 궁금한 것은 최근 저희 병원이 장정결제를 쿨프렙산에서 크리쿨산으로 변경 하였는데 내시경을 하다 보니 위에 넘어가지 않은 액체가 매우 많이 남은 분들이 있고, 심지어 액체는 전혀 없는데 전일 늦게 드신 음식이 남은 경우도 있었고 또 어떤 분은 귀가 먹먹하니 이명을 호소하시는 분들도 계셨습니다. 남은 액체 때문에 흡인을 경험하신 선생님들도 있습니다.
일전에 경희대학교 차재명 교수님께서 하신 강의를 들은 적이 있는데 ascorbate 양이 상대적으로 많아서 액체 저류의 문제가 생긴다고 차교수님께서는 크리쿨산의 B제를 한 포 덜 먹이는 방법으로 검사를 하고 계신다고 하셔서 저희 병원도 그렇게 하고 있는데 크게 만족스럽지는 않은 것 같아서 크리쿨산의 B제를 한 포 더 빼 볼지 아니면 이전에 사용하던 약물로 돌아가야 할지 고민하고 있습니다.
교수님의 전문 분야는 아니라 질문 드리기가 죄송하지만 크리쿨산 사용에 대하여 들려주실 만한 경험이 있을 지 문의 드려 봅니다.
[2021-7-27. 이준행 답변]
장정결제에 대하여 새로운 내용이 너무 많아서 다 따라가지 못하고 있습니다.
저는 그냥 한 가지만 쭉 쓰고 있습니다. 김은란 교수님께 문의하여 받은 답을 옮깁니다.
[2021-7-27. 김은란 교수님 답변]
실제 본원에서도 쿨프렙산과 크리쿨산 모두 사용을 했었는데 두제품 간 장정결도에는 큰 차이는 없어 보였습니다. 두 제품의 공통된 특징은 ascorbic acid 함량을 높임으로써 기존의 colyte 제제보다 복용 용량은 낮추고, 비슷한 정도의 장정결도를 유도한 제품이라는 것이라 ascorbic acid 한포를 덜 복용하도록 했다면 장정결도는 오히려 감소할 가능성이 있습니다.
제 생각에는 크리쿨산이 쿨프렙산보다 장정결도가 못하다거나, gastroparesis를 유도할 가능성이 높다기 보다는 복용방법이나, 장정결제 복용전의 식이제한 여부, 그리고 마지막 장정결제 복용부터 대장내시경검사까지의 interval의 문제일 가능성이 있어 보입니다.
[2022-5-21] Yal (얄액) 공급 중단
[2023-9-3] 새로운 장정결제가 나왔다는 런천 강의를 들었습니다. 마시는 물의 양이 가장 적고, 당일 대장내시경에도 적용할 수 있다고 합니다.
[References]
2) 대장정결 설명 동영상 (삼성서울병원 건강검진센터 김남인)
3) 장정결 편안하게 할 수는 없나요? 대한소화기내시경학회 YouTube
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
