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[ColonTODAY 064 - Bowel preparation for colonoscopy. 장정결]

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1. 삼성서울병원에서 사용하는 장정결제 (2016년 10월 14일) - 자료 정리: 김은란 교수님

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대장내시경은 1년 후 혹은 3년 후 follow up이 많습니다. 3년 후 follow up은 너무 먼 일인지라 3년 후 다시 방문하도록 권하고 있습니다. 그러나 1년 후 대장내시경은 그냥 이번에 처방해 드리는 수가 많습니다. 문제는 장정결제의 유효기간입니다.

2016년 11월 현재

장정결제는 제조 몇 개월 후 병원에 입고됩니다. 병원 입고 후 몇 주가 지나서 내시경실로 들어옵니다. 내시경실에서는 선입선출 방법으로 환자에게 제공하기 때문에 또 몇 주가 지납니다. 환자가 장정결제를 받으면 이미 유효기간 1년이 남지 않는 경우가 있습니다. 특히 처음부터 유효기간이 짧은 약은 1년 후 검사를 위하여 환자에게 제공하기가 어렵습니다.

각 내시경실에서 가지고 있는 약제의 유효기간이 얼마나 남았는지 확인한 후 환자에게 장정결제를 드려야 할 것 같습니다.


2. Scales for bowel preparation

장정결도를 판정하는 방법은 다양합니다. 저희 기관에서는 과거 Aronchick 방법을 사용하였으나 몇 년 전부터 segment별로 장정결도를 평가하여 합산하는 Boston 방법으로 변경하였습니다. Right colon, T colon, Left colon에 각각 0-3점을 부여하여 도합 0-9점까지 평가하는 방법입니다. 가장 나쁜 것이 0점, 가장 좋은 것이 9점입니다.

보스톤 스케일을 정확히 적용하려면 사용자간 눈높이를 맞춰야 합니다. CORI에서 제공하는 보스톤 스케일 연습 동영상으로 훈련할 것을 권합니다.

동영상 8분

서양 사람에 비하여 우리나라 사람들이 같은 장정결법을 사용해도 좀 더 장이 깨끗해진다고 합니다. 그 이유는 모르겠습니다.

* 참고: Bowel preparation before colonoscopy (ASGE guideline 2015)


3. 환자 설명서 (2016년 3월 14일 일원내시경교실 바른내시경연구소 월요점심소화기집담회 장은영 발표)


4. 대장정결의 최신지견 (2015년 3월 29일 내시경세미나 원주의대 김현수 교수님 강의)

2014년 미국에서 장정결에 대한 가이드라인을 냈습니다 (링크).

우리나라에서는 서양보다 장정결이 잘 되는 편인데다 대부분 안전하므로 tolerability에 집중하는 것이 좋겠습니다. 이를 위하여 split-dose는 가장 중요한 원칙입니다 (Split-dose에 대한 전향적 임상 연구 (Gut 2017)). Low volume purgatives with bisacodyl, candy, coffee, orange juice...에 대한 초록이 계속 발표되고 있지만 아직 가이드라인에는 포함되어있지 않습니다. Low residue diet 등 식이와 관련된 제한을 권할 수 있으나 근거는 미약합니다. 요약합니다.

1. 검사 전 분할복용이 원칙이다.

2. 당일 분복 후 오후 검사도 효과가 좋다.

3. 검사 6시간 전에는 복용을 시작해 3시간 전에는 완료한다.

청중에서 "대장내시경 전처치 도중 운동을 하도록 권하지 않습니까?"라는 질문이 있었습니다. 김현수 교수님께서는 "과거에는 장정결제 복용 사이사이에 가급적 많이 움직이도록, 경우에 따라서 들고 뛰도록 권했습니다. 그러나 근간의 연구에서는 전처치 동안 운동 유무에 따른 장정결률 차이가 거의 없었습니다. 최근에는 운동에 대하여 별로 권하지 않고 있습니다."라고 답변하셨습니다.

참고: 대장정결 동영상 강의 (2015년 내시경세미나. 원주의대 김현수)


5. 대장내시경을 위한 적절한 장정결법 (2016년 4월 30일 순천만내시경세미나 순천플러스내과 안용환 선생님 발표)

안용환 선생님께서는 endoscopy assisted bowel preparation에 대한 연구를 하고 계신다고 합니다. 위내시경을 하면서 십이지장에 대장전처치 용액을 주사기로 주입하는 방법입니다. Aspiration pneumonia에 대한 우려가 불식되지 않았지만, protocol을 통일하고 개선함으로써 안전성이 크게 개선될 것 같습니다.

Endoscopy assisted bowel preparation에 대한 기존 연구는 진정, 약제, 투약법 등이 서로 상이하였습니다.

2016년 DDW에서 poster 발표하실 자료를 미리 보여주셨습니다.

안용환 선생님의 멋진 강의는 이렇게 끝났습니다. 아직 oral sulfate solution (OSS)을 써보지 못했지만 향후 가장 유망하게 보고 계신 것 같습니다 (Rex DK. Gastrointest Endosc 2014). 짝짝짝.

실제로 어떤 약을 쓰는지 제가 질문을 했습니다. 쿨프랩(아스피린 함유 장정결제)을 가장 많이 사용하고 크리콜론(알약으로 먹는 장정결제, 경구용 NaP 정제)을 가끔 쓰신다고 합니다. 잠깐 인터넷에서 크리롤론 복용방법을 찾아보았습니다. 아래 그림은 제가 과거 드러그인포 화면을 capture한 것입니다. 내용이 약간 다릅니다.

대장내시경 알약 크리콜론에스정 복용방법

검사 전날 저녁: 6알씩 240 ml의 물과 함께 15분 간격으로 5회 총 30정 복용

검사 당일: 검사 3-5 시간 전 나머지 18정 6알씩 3회에 걸쳐 240 ml의 물과 함께 복용


6. 효과적인 대장 정결법 (소화기내과 김태준 교수. 2017-9-14. 삼성서울병원 내시경간호세미나)

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장정결을 잘 해야 하는 이유를 한 마디로 말하면 polyp을 놓치지 않기 위함입니다.


[FAQ]

[2017-3-27. 애독자 질문]

투석하는 환자나 CKD 3 이상의 신장이 안 좋은 환자에게 직장 내시경을 하는 경우 관장제는 어떤 것을 사용하시는지요? 콜크린 에스나 fleet enema 모두 인산제제라서 관장액이라도 체내 흡수가 되니 투석하는 환자나 CKD 3 이상의 신장이 안 좋은 환자에게 신장기능을 악화시키거나 고인산혈증, 저칼슘혈증을 일으킬 수 있으니 사용하지 않는 것이 좋을지요?

[2017-3-28. 김은란 교수님 답변]

콜크린 에스나 fleet enema의 경우 인산제제이므로 고인산혈증과 저칼슘혈증의 위험이 있습니다. 특히, 만성 신부전 또는 투석환자에서의 위험도가 높아지므로 피하는 것이 좋습니다. 본원에서는 일반환자에서도 위 제제는 거의 사용하지 않으며 주로 Yal(R) sol 67.5ml (D-sorbitol 13.4g/Sodium docusate 10mg) enema를 시행하고 있습니다.


[2017-7-3. 애독자 질문]

늘 좋은 가르침 주셔서 감사드립니다. 일전에 신부전 환자에서는 장정결제로 코리트산을 사용하라고 메일을 보내주신 적이 있습니다. 한가지 더 문의드리는 것은 복막투석이나 혈액투석하는 환자도 마찬가지로 코리트산을 사용해야하는지요? 쿨프렙이나 피코라이트도 복막투석이나 혈액투석하는 환자에게 사용하면 안되는 것인지 문의 드립니다.

[2017-7-7. 전문가 (서울성모병원 이보인 교수님) 답변]

어려운 질문입니다.

우선 CKD 환자에서는 CKD stage를 살피고, 투석 중인지 아닌지를 고려해야 합니다. Stage 4/5 CKD 환자 (GFR 29이하)에서는 PEG나 PEG-ascorbic acid를 우선적으로 고려합니다 (Consensus guidelines for the safe prescription and administration of oral bowel-cleansing agents. Gut 2012). 우리나라 연구(고려대)에서도 CKD 환자 141명에서 PEG와 PEG-ascorbic acid의 사용성적을 조사한 바 있는데, 두군에서 GFR의 변화 등에 유의한 차이는 없었고 tolerance면에서 PEG-ascorbic acid가 더 좋으므로 PEG-ascorbic acid 사용도 괜찮다는 결론이었습니다 (Lee JM. Medicine(Baltimore) 2016). 다만 투석을 하지 않는 환자라면 Na picosulfate + Mg citrate (SPMC)는 volume depletion과 고마그네슘혈증 위험이 있으므로 피하는 것이 좋습니다. 투석을 받는 CKD환자라면 SPMC 사용이 가능합니다.

혈액투석환자의 경우에는 preparation 및 dialysis로 인해 intravascular volume depletion이 발생하거나 이로 인해 투석혈관의 thrombosis가 발생할 수 있므며, 반대로 volume overload가 발생하는 경우도 있으므로 투석 시기나 수분보충 등을 잘 조절하는 것이 필요합니다. 보통 복막투석액은 시술전 배액하는 것이 권장됩니다.

임상에서 잘 느끼지는 못하지만 우리나라 심평원 데이터를 이용한 연구에서 PEG 역시 acute renal failure와 연관이 있었다는 보고도 있습니다(Choi NK. Endoscopy 2013). 그래도 PEG solution은 NaP에 비해서는 훨씬 안전하며 chronic renal insufficiency와의 연관성은 아직 증명된 바 없습니다. 일반 피검자에서 PEG의 주된 renal insufficiency 유발 기전은 역시 volume depletion으로 생각되므로 bowel preparation시 hydration을 충분히 하는 것이 중요하다고 하겠습니다.


[References]

1) EndoTODAY 장정결

2) 대장정결 동영상 강의 (2015년 내시경세미나. 원주의대 김현수)

3) 대장정결 설명 동영상 (삼성서울병원 건강검진센터 김남인)



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.