Esophageal diverticulum and hypopharyngeal hemangioma. EndoTODAY 이준행

[EsoTODAY 020 - Esophageal diverticulum and hypopharyngeal hemangioma]

식도 게실을 내시경으로 진단하는 것은 쉬울 것 같지만 어렵습니다. 알고 나면 매우 쉬운데, 처음에는 생각도 못하는 경우가 많습니다.

최근 어떤 fellow 선생님께서 멋지게 진단을 하셨습니다. 그래서 칭찬을 해 주었고, 어떻게 진단하였는지 그 과정을 interview 하였습니다.

Fellow 선생님 말씀: "평소처럼 left pyriform sinus로 들어갔는데 insertion이 잘 되지 않았습니다. 약간의 음식물이 보였습니다. 이상하다 생각하고 right pyriform sinus로 들어갔더니 오히려 게실과 같은 구조가 보였고 음식물이 고여있었습니다. 그래서 다시 left pyriform sinus로 조심스럽게 밀어넣었더니 이번에는 자연스럽게 식도로 들어갔습니다. Septum을 직접 보지는 못했습니다."

환자가 외래에 오셨기에 증상을 물어보았습니다. "식사 후 물 드시면 목에 거친 느낌이 있었다. 공복시에서 침을 넘기면 불편하다. 가래가 차고 저녁에 더 불편하다. 음식이 넘어오는 것은 아니고 가래만 넘어온다. 빵이나 땅콩이 목에 걸렸다 나온 적이 있다."

내시경 치료 예정입니다. Endoscopic septum dissection입니다.

2016년 12월 22일 목요점심내시경세미나에서도 진단이 늦어졌던 식도 게실 증례를 다룬 바 있습니다. 그때는 암 의심으로 의뢰되었던 경우였습니다. 아래에 옮깁니다.

목의 통증으로 내시경 검사를 시행하여 상부식도의 erythematous swelling, stenosis 소견만 있었고 조직검사에는 염증 소견만 나왔고 neck CT에서 암 의심으로 의뢰되신 분입니다.

첫 내시경. 가는 내시경으로 바꾸어 통과할 수 있었음.
의뢰 후 내시경 재검에서 UES 직하방에 blind end를 이루는 pouch가 있었고, 이 pouch의 proximal 측면에 작은 opening이 관찰됨. 이 구멍을 통하여 식도 true lumen으로 들어갈 수 있었음.

상부식도 게실에 음식이 차 있고 true lumen으로 들어가는 길을 찾기 어려웠기 때문에 상부식도의 악성질환으로 오인되었던 것 같습니다. 고령 환자의 상부식도 질환에서는 반드시 diverticulum을 고려해야 합니다.
최근에는 내시경 치료가 활발히 이루어지고 있습니다.

* 참고: EndoTODAY Zenker's diverticulum

[2017-4-1. 애독자 질문]

식도 게실을 유심히 관찰하여 보고한 fellow 선생님을 소개해 주셨는데요 (EsoTODAY 020), 오늘 저희 병원 fellow 선생님도 검진 내시경을 회수하던 중 우측 이상동에서 종괴를 발견하여 제게 보고하였습니다. 저는 내시경을 삽입하다 생긴 혈종 같다고 말했는데, 본인은 우측으로 넣은 적이 없다고 하여 다시 자세히 보니 혈종이 아니고 보라색의 종괴였습니다. 검사를 바쁘게 하다 보면 내시경 회수를 서두르다 후두 관찰을 제대로 못하는 경우가 있는데, fellow 선생님께서 용케 잘 찾아낸 것 같습니다.

구글 검색을 해보니, laryngeal hemangioma 사진(Wang Oncol Lett 2011 Figure 1)이 이와 유사한데, 본 환자도 hemangioma 일지요? 이 교수님 고견을 구합니다.

조직검사를 시행해도 될지요? 왠지 피가 많이 날 것 같은 걱정이 듭니다만, 생검을 하지 않으면 진단하기 어려울 것 같습니다. 상기 증례보고에서는 ENT에서 resection 후 병리 진단으로 확인하였습니다. 더 건드리지 않고 ENT로 보내는 것이 현명할지요?

[2017-4-2. 이준행 답변]

저도 hemangioma라고 생각합니다. 그런데 꼭 조직검사가 필요하지 모르겠습니다. 이비인후과에 의뢰하여 경과관찰 하는 방향이 어떨까 싶습니다. 원하시면 소화기내과에서 경과관찰 할 수도 있지만... 아무래도 전문 진료과에 의뢰하는 것이 제 스타일입니다. 볼 수 있다고 다 우리 영역은 아니니까요. 피부는 내과 의사도 볼 수 있지만 피부병을 내과에서 주로 진료하지 않는 것과 같다고 할 수 있습니다.
이 부위의 병소는 이비인후과에서도 조직검사를 어려워합니다. 전신마취하 조직검사를 하는 것 같습니다. 간혹 이 부위에 암이 발견되면 오히려 이비인후과에서 소화기내과로 의뢰를 하기도 합니다. 소화기 내시경으로 조직검사를 하기가 더 쉽기 때문입니다. 그렇지만 hemangioma가 의심되는 상황이므로 건드리지 않는 것이 상책이라고 생각됩니다. 조만간 이 부위의 여러 질병에 대하여 EndoTODAY에서 정리해 보겠습니다. 감사합니다.

[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases