어떤 개업가 선생님의 내시경. EndoTODAY 이준행

[어떤 개업가 선생님의 내시경]

[2014-6-5. 애독자 편지]

안녕하세요, 선생님, 저는 XXX입니다. 저는 XXXX년 말부터 XX "XX내과"에서 근무하고 있습니다. 저는 이곳에서 양심적인 내시경을 할 수 있는 여건에 있기 때문에 내시경 의사로서 자부심을 갖고 있고 만족하고 있고, 이렇게 할 수 있는 여건이 주어짐에 감사하고 있습니다.
저는 위내시경을 이렇게 하고 있습니다.
후두 사진을 가급적 촬영하거나 관찰하고 있고, 환자가 목에 힘을 주어 펴지지 않는 경우만 아니면 식도 초입부를 꼭 보면서 진입합니다.
일단 상부 식도에 들어가면 공기를 넣되 무조건 공기를 많이 넣기만 하는 것은 아니고 역류가 의심되는 사람은 공기를 넣었다 뺏다 하기도 합니다. 이렇게 하면 역류로 인한 점막 변화나 게실을 놓칠 확률이 줄어듭니다. 식도 사진은 식도 상부 - 중부 - 하부 - Z-line 및 LES area를 촬영하면서 사진을 5-6장 정도를 찍습니다.
식도에서 위로 들어가면 바로 fundus의 GC쪽을 잠깐 보고 고인물이 아주 소량만 아니면 어느 정도 바닥이 비칠 때까지 suction을 해 놓고 전정부를 향해 들어갑니다. 십이지장 들어가기 전에 pyloric ring의 근접 사진 한 장은 꼭 찍으려고 하고 있습니다. 이렇게 하면 놓치기 쉬운 ring에 생긴 circular한 형태의 미란이나 얕은 궤양을 놓치지 않을 수 있습니다. 십이지장 bulb 사진 찍되 bulb의 후벽과 대만측을 꼭 관찰하려 하고 있고요, 제 2부에서 가급적 papilla를 포함해서 찍으려고 하고 있습니다. 이쪽이 게실 호발 부위인데 그래서인지 십이지장 게실도 종종 발견하곤 합니다. 팽대부 비대증도 발견하곤 합니다.
위의 관찰 순서는 비슷하긴 한데, 맹점 부위들 (전정부와 체부의 후벽, 특히 내시경 스콥에 의해 가려지는 소만측의 후벽부, 상부 체부의 전벽~소만측 사이 등)을 신경써서 촬영한 후 체부와 저부가 만나는 지점에서부터 공기를 지속적으로 주입하면서 동시에 스콥을 시계방향으로 돌려서 저부의 후벽 - 대만 - 전벽 순으로 관찰하면서 공기를 계속 주입하는데, 계속된 공기주입에도 불구하고 체부와 저부의 대만측 중 접혀서 가려진 부위가 있으면 이를 보기 위해 환자의 상체를 잠시 뒤로 눕혀서 이 부분을 관찰하려고 하고 있고, 그래도 위가 늘어나서 잘 안 보이는 사람이 있는데, 손으로 직접 압박해서 어떻게 해서라도 전체를 관찰하려 하고 있습니다. 마지막으로 스콥을 빼면서 식도를 관찰하되 상부식도 중 최상단을 사진은 안 찍더라도 꼭 관찰하려 하고 있습니다. 이 때 혹시라도 들어갈 때 못 본 작은 inlet patch를 발견하게 됩니다.
위내시경 할 때 대개 총 30장 전후로 촬영하게 되는데, 간혹 40장 이상 찍게 되기도 합니다.
대장내시경에 대한 저의 철학은 환자가 아프지 않게 진입하고, 최대한 자세히 관찰하는 것입니다. 저는 대장내시경 진입시 환자의 고통을 최소화하기 위해 축 유지에 가장 신경을 씁니다. 이렇게 하면 루프를 거의 만들지 않게 되고 내시경을 밀고 들어가는 것을 최소화 할 수 있고, 밀 때에도 무리해서 밀지 않게 되고 밀고 들어갈 때라도 적은 힘으로도 진입이 가능합니다. 억지로 밀게 되면 아무리 수면 중이라도 환자의 몸에 힘이 들어갑니다. 이는 수면이 깬 후 복통의 원인이 될 수 있기 때문에 조심해서 최대한 부드럽게 진입하려고 신경씁니다. 이렇게 축 유지를 하면서 부드럽게 진입해도 대개 3-5분 정도면 진입하게 되고, 대개 아무리 힘들어도 10분이 넘지 않습니다. 물론 1년에 2-3명 정도는 15분 정도 걸리는 경우가 있긴 합니다. 아무튼 이러한 방식으로 하면 힘든 케이스와 쉬운 케이스 사이의 편차가 적어집니다. 최근 5-6년간 맹장까지 진입하지 못한 경우는 없었습니다.
저는 관찰할 때도 거의 완전히 본다는 느낌으로 내시경을 돌리고 폴드들을 펴고 젖혀가면서 관찰합니다. 물론 캡을 장착해야 접혀진 folds 사이의 병변을 찾아낼 수 있습니다.
대장내시경은 이렇게 꼼꼼히 관찰해도 놓치는 것이 있을 수 밖에 없다는 것을 인정할 수 밖에 없습니다. 그래서 지금까지 기술을 발전시키기 위해 노력해 왔습니다. 그래서인지 내시경 실력이 올해까지도 매년 조금씩 발전한다는 느낌입니다. 제가 편하기 위해서 환자에게 고통을 덜 주고 완전한 내시경을 하기 위해 노력하기 때문인 것 같습니다.
저는 환자분들에게 "XX지역에서 최고의 내시경을 받으시는 겁니다."라고 이야기 합니다. 물론 과장이 있을 수 있지만 양심적으로 자부심을 느끼며 굳이 대학병원 가지 않아도 될 정도로 심지어 대학병원에서 한 것보다 더 확실하게 검사를 하려고 하고 있습니다. 이러한 내시경 철학을 가질 수 있도록 여러모로 도움을 주시는 선생님께 감사드립니다. 건강하시기 바랍니다.

[2014-6-7. 이준행 답변]

대단하십니다. 어려운 여건임에도 불구하고 질좋은 내시경을 위하여 노력하는 모습이 참 보기 좋습니다. 저수가 populism 의료의 정점인 대한민국의 의료현장에서도 계속 공부하고 경험을 축적하여 나름의 길을 찾아가는 선생님을 존경합니다.
높은 수준의 내시경 검사가 얼마나 가치있는 일인지 우리 사회가 알게 되었으면 좋겠습니다.

[2020-2-28. 이준행 comment]

우연히 옛 편지를 다시 읽어보았습니다. 또 다시 대단하다고 말씀드릴 수 밖에 없습니다. 빠른 내시경보다 바른 내시경이 중요하다는 것을 몸소 실천하고 계신 선생님께 감사의 말씀을 전하며, 부디 끝까지 초심을 잃지 마시기 바랍니다.
그간 바른 내시경에 대한 저의 개념도 약간씩 달라졌습니다. 몇 가지만 간단히 말씀드리면...
(1) 바른 교육이 바른 내시경을 만든다고 생각합니다. 이를 위하여 BOXIM workshop와 DEX workshop을 열심히 진행하고 있습니다.
(2) 안전한 내시경이 바른 내시경입니다. 진정 내시경 안전이 특히 중요한 이슈입니다.
(3) 위내시경 검사 시간은 최소한 5분입니다. 위내시경 질지표에는 검사 시간이 포함되어야 한다고 주장하고 있습니다.
(4) 내시경 사진 촬영법은 정해진 것은 없지만, 많이 찍는다고 좋은 것은 아닐 것 같습니다. 흔들리지 않고 깨끗한 사진 15개 정도를 권하고 있습니다. 위내시경도 15개 정도, 대장내시경도 15개 정도면 충분합니다. 그 이상은 과욕이라고 생각합니다.
우한 폐렴 사태가 빨리 끝나기를 기원합니다. 이번 사태가 끝나면 우리 모두 정신을 차리고 다인실 관행부터 없애야 할 것 같습니다. 모든 병실을 1인실로 만드는 것이 선진화 아닐까요? 6인실 체제가 유지되는 한 MERS, 신종 플루, 우한 폐렴과 같은 전염병은 끝없이 계속된다고 생각합니다. 싼 의료가 좋은 의료는 아닙니다. 바른 의료가 좋은 의료이고 바른 의료의 가장 중요한 요소는 안전입니다. 6인실은 안전하지 않습니다.
안녕히 계십시오.

[2021-3-30] fast hand?

얼마 전 어떤 질문을 받고 어이가 없어서 5분 검사시간을 강조하는 답변을 했습니다.

배울 때부터 제대로 배우고, 바르게 내시경 할 수 있는 제대로 된 환경을 만들고, 제대로 하고 있는지 monitoring 하는 것... 이 모든 것이 필요합니다. 안타깝습니다. 저수가 환경이 지겹습니다.