Lymphofollicular gastritis. EndoTODAY 이준행

[2016-5-26. 애독자 질문]

Stomach 전장에 걸쳐 chicken-skin like nodularity가 과거와 큰 차이 없이 관찰되었고, nodularity가 가장 뚜렷한 proximal antrum anterior wall에서 조직검사(#1) 시행하였습니다. 또한, prepyloric antrum anterior wall의 single erosion에서 조직검사(#2) 시행하였습니다.
조직검사 #1
조직검사 #2
병리결과는 아래와 같았습니다.

#1. H. pylori-chronic active gastritis with lymphoid aggregates (see note)
#2. H. pylori-chronic active gastritis
(Note) 국소적으로 lymphoepithelial lesion으로 의심되는 병변이 관찰됩니다. Follow up 요망됩니다.

질문 1. H. pylori 감염과 관련된 lymphofollicular gastritis일 것으로 생각하였는데, 병리 결과를 보았을 때는 MALToma의 가능성을 고려하여야 할지요? Lymphoepithelial lesion이 곧 MALToma 진단 가능성으로 연결시켜야 할지 궁금합니다.
질문 2. 이러한 경우 아직 한국에서는 H. pylori 제균의 보험이 인정되지 않는 상태로 제균은 고려하지 않고 있습니다. MALToma 가능성을 고려하여 F/U을 한다면 어떤 일정이 바람직할지요?

[2016-5-29. 첫번째 질문에 대한 이준행 답변]

우선 첫번째 질문부터 답하겠습니다. 위 MALT 림프종의 병리학적 특징은 다음 5 가지로 정리할 수 있습니다.
(1) 정상적인 Peyer’s patch의 림프조직을 닮은 반응성 림프여포가 있고,
(2) Marginal zone/monocytoid B-세포들이 있으며,
(3) Lymphoepithelial lesion, 즉 3개 이상의 marginal zone cell이 상피 혹은 위 선에 침범하여 상피세포의 호산성 변성을 보이는 병변을 보이며,
(4) 소림프구와 형질세포 침윤(plasma cell infiltration)과 함께 (Dutcher 소체를 가질 수 있다),
(5) 여포아세포(centroblast)와 면역아세포(immunoblast)가 출현한다.

이와 같은 소견들은 디지털적인 단계보다는 아나로그적인 스펙트럼을 가지고 있으므로 Wotherspoon scoring system이 자주 사용됩니다.

조직검사에서 lymphoepithelial lesion이 몇 개 보이는 것은 MALT 림프종이 아니더라도 얼마든지 가능합니다. Lymphoepithelial lesion이 보였다는 이유로 내시경 검사를 자주 하는 것은 불필요한 일입니다.
내시경 소견이 중요할 것 같습니다. 이번 증례처럼 전형적인 lymphofollicular gastritis의 내시경 소견을 보인 환자에서는 몇 개의 lymphoepithelial lesion이 보이는 것은 흔한 일입니다. 별다른 의미를 부여하지 않아도 좋습니다. 반면, 전형적인 MALT 림프종 내시경 소견을 보인 환자에서 lymphoepithelial lesion들이 있다고 보고되면 그때는 MALT 림프종을 의심해야 합니다. 내시경 재검이 필요하고, 가능하면 병리학적 2차 의견을 구해보는 것도 좋습니다.
* 참고: EndoTODAY MALToma

[2016-5-29. 두번째 질문에 대한 이준행 답변]

두번째 질문에 대한 답변은 참 곤란한 일입니다. 물론 합법적이고 심평원 기준에 맞는 답변을 해야 하겠지요. 그러나 그런 공식 답변은 제 생각이 아니며 학자적 양심에 어긋납니다. 어쩔 수 없이 비공식 답변도 필요합니다. 비공식 답변은 불법이고 심평원 기준에도 맞지 않습니다. 그러나 바로 그 답변이 저의 진심이고 학자적 양심입니다. 공식 답변과 비공식 답변이 다른 것은 극히 한국적 현상입니다. 정부 당국의 강력한 규제가 의사의 선택권을 대폭 축소시키는 열악한 환경 말입니다.
이건 철학의 문제입니다. 늘 합법적인 진료를 할 것인가 (= 환자에게 손해가 될 것이 뻔하다는 것을 잘 알면서도 합법적인 진료를 할 것인가), 비록 불법인 것은 잘 알지만 환자에게 도움이 된다고 판단되는 진료를 할 것인가 (= 내가 손해를 보더라도 환자를 위하여 불법적인 진료를 할 것인가) 사이에서 하나를 선택해야 하기 때문입니다. 착한 합법은 쉽습니다. 나쁜 합법은 양심에 걸립니다. 나쁜 불법은 피해야 합니다. 그러나 착한 불법은 참 곤란한 일입니다. 할 수도 없고 안 할 수도 없으니...... 나쁜 합법을 버리고 착한 불법을 선택하는데는 어느 정도 용기가 필요합니다. 두번째 질문에 대하여 저는 착한 불법을 택하고 있습니다.
먼저 공식 답변입니다. Lymphofollicular gastritis 환자에서 H. pylori 제균치료는 심평원 기준 밖의 임의비급여입니다. 하면 안됩니다. 임의비급여 처방(인정된 것도 아닌데 의료진 마음대로 환자에게 비용을 지불하게 하는 것)은 불법입니다. 절대 안됩니다. 그냥 놔두고 1년 후 내시경 검사를 하십시오.
다음은 비공식 답변입니다. 비공식이니까 작게 쓰겠습니다.
EndoTODAY Lymphofollicular gastritis과 EndoTODAY Lymphofollicular gastritis 대토론에서 논한 것처럼 과거에 저는 lymphofollicular gastritis를 무시하는 입장이었습니다. 심지어 "lymphofollicular gastritis 소견에 대하여 언급도 하지 않고, 검사도 하지 않고, 치료도 하지 않습니다"라고 쓴 적도 있습니다. 무시하고 싶어서 무시한 것은 아니었습니다. 감독당국(심평원)의 규정때문에 치료가 불가능한 병이었으므로, 치료도 못할 바에야 차라리 무시하는 것이 낫겠다는 입장이었던 것이지요.
수년 전부터 생각이 조금씩 바뀌고 있습니다. 최근 저는 lymphofollicular gastritis 환자에서 헬리코박터 제균치료를 종종 처방하고 있습니다. 특히 젊은 사람에서는 항상 처방하려고 합니다.
문제는 심평원 기준에 포함되어 있지도 않고, 인정비급여로 분류된 사항도 아니라는 것입니다. 정당한 방법으로는 급여로 처방할 수 없으며, 그렇다고 비급여 처방도 불법입니다. 어쩔 수 없이 삭감을 감수하면서 급여로 처방하고 있습니다. 인정되지 않는 비급여 처방보다는 차라리 급여로 처방한 후 삭감당하는 편이 낫다고 생각하기 때문입니다.
삭감을 감수하고서라도 올바른 치료를 하자는 생각을 현실을 모르는 대학교수의 철없는 판단으로 보셔도 좋습니다. 현재는 공식적으로 의혹이 해소되었지만 1회용 도구와 관련된 일전의 논란(관련 기사)을 보면서 부적절한 처신을 하느니 차라리 삭감되는 편이 낫겠다는 생각을 굳혔습니다.
1회용인 Dual knife를 사용하여 ESD를 시도했는데, 여러 이유로 ESD로 청구할 수 없고 EMR로 청구할 수 밖에 없는 상황에 처하면 어떻게 하시겠습니까? 둘 중 하나입니다. (1) 1회용 도구를 충분히 소독하여 다음 환자에서 재사용하고 이번에는 청구하지 않는다. (2) EMR에 Dual knife를 청구할 수 없는 것을 뻔히 알면서도 실제로 사용한 것이 사실이므로 일단 청구하고 삭감당한다. 여러분은 어느 쪽을 택하겠습니까?
올바른 의사로 살아가기 힘든 나라입니다. 실제 사용한 것을 사용했다고 청구하는데 이렇게 큰 용기가 필요하다니... 법과 규정을 어기지 않고도 올바른 진료를 할 수 있도록 환경이 바뀌어야 합니다. 삭감위주의 현행 감독체계는 의사 모두를 범죄자로 만들고 있습니다. 혁신적 변화가 필요합니다. 다함께 노력합시다.

PS. MALT 림프종에 대해서는 글로 쓸 수 없는 behind story가 많습니다. 꼼수 같은 것도 많습니다. 언제 학회같은 곳에서 개인적으로 이야기합시다.

[2016-5-30. 제주대 송현주 교수님 답변]

이준행 교수님~ 아침 일찍 endotoday 오늘도 감사드립니다. Lymphofollicular gastritis에 대한 교수님의 의견 감사합니다. 우리나라도 Helicobacter pylori 제균시에 절대적 적응증 뿐만 아니라, 상대적 적응증도 확장되어 일본처럼 헬리코박터균만 있으면 제균 가능한 simple한 guideline이 생겼으면 희망합니다.

[References]

1) EndoTODAY 위염

2) EndoTODAY lymphofollicular gastritis

3) EndoTODAY 2012년 lymphofollicular gastritis 대토론 - 과거에는 제균치료를 하지 않았습니다. 그러나 2015년부터는 적극적으로 제균치료를 권하고 있습니다. 2017년 현재까지 아직은 규정 밖입니다만...

4) EndoTODAY 위암 293 - 17세 여성 Borrmann type IV with peritoneal seeding + lymphofollicular gastritis

5) EndoTODAY 위암 513 - 20대 후반 여성의 proximal stomach cancer + lymphofollicular gastritis

6) EndoTODAY 증례토의 lymphofollicular gastritis - lymphofollicular gastritis + single erosion at antrum