위암 1,000. EndoTODAY 이준행

[Gastric cancer 513]

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오래된 환자입니다. 아마 2012년 경 같습니다. 20대 후반 여성이었습니다. Helicobacter 가 양성일까요, 음성일까요?

Stomach, total gastrectomy:
. Early gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at cardia (Siewert II) and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 3.1x2.2 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.5 cm, distal 11.3 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 40 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: pT1a N0

모든 위암 중 진짜 헬리코박터 음성은 1% 전후일 것으로 추정하고 있습니다. 과거에는 헬리코박터가 주로 고령자, differentiated type histology, intestinal type과 관련되어 있고, 비교적 젊은 사람, undifferntiated type histology, diffuse type은 헬리코박터와 별로 상관이 없고 오히려 약간 유전적 background가 있을 것이라고 배웠습니다. 적어도 제가 학생때는 그렇게 배웠습니다. 그러나 최근에는 differentiated type histology 뿐만 아니라 undifferentiated type histology도, intestinal type 뿐만 아니라 diffuse type도, 고령자 위암 뿐만 아니라 젊은 환자 위암도 헬리코박터와 직접적으로 관련되어 있음이 잘 알려져 있습니다. 아주 특수한 Helicobacter negative gastric cancer 몇 가지 빼고 거의 전부가 헬리코박터와 관련되어 있다고 보는 것이지요.

이 환자도 Helicobacter serology 양성이었습니다. 오래된 환자인지라 전정부 점막에 대한 상세한 histology를 알 수 없습니다. CLOtest도 시행되지 않았습니다. 그러나, 제가 내시경 사진을 (1) 후향적으로, (2) 약간 선입견을 갖고, (3) 과장해서, (4) 지나치게 눈을 크게 뜨고 관찰한 바 아주 경미한 정도의 lymphofollicular gastritis를 의심할 수 있었습니다. 여러분들은 어떻게 생각하십니까?

Lymphofollicular gastritis가 젊은 사람에서 급속히 위암을 발생시킬 수 있다고 일본 의사들은 생각합니다. 당연히 치료합니다. 우리나라에서는 무시되고 있습니다. 심지어는 제균치료를 하면 불법입니다. 언제 삭감당할지 모릅니다. 적응증도 아니므로 치료를 권하여 부작용이 생기면 완전히 의사가 책임을 지는 구조입니다. 일본과 한국. 어느 쪽이 답일지는 아무도 모릅니다. 저는 이 이슈에 대해서는 일본 입장이 맞다고 생각합니다.

저는 친일파가 아닙니다. 그러나 일본 사람들이 하는 이야기 중에 그럴싸한 것들이 있습니다. 그들은 서양의 방법론을 따르지 않기 때문에 서양식으로 '증거를 대시오'라고 물으면 답이 돌아오지 않습니다. 세상보는 눈이 아주 다른 것입니다.

저는 서양의 방법론이 맞고 서양이 아닌 다른 나라의 방법론은 다 틀렸다고 생각하지 않습니다. 양심적인 전문가의 판단, 소수의 증례에 따른 추정도 매우 의미가 있을 수 있습니다. Lymphofollicular gastritis 부분이 그렇지 않나 생각합니다. EndoTODAY에서는 lymphofollicular gastritis의 암 위험에 대하여 여러번 다룬 적이 있습니다 (lymphofollicular gastritis의 암 위험). 아직까지 국내에서는 완전히 무시되고 있지만, 환자가 물어보면 치료하라고 권하고 있습니다. 심평의학에서 권하든 말든 상관없습니다. 암 위험을 방치하느니 차라리 규정위반으로 치료를 하겠습니다.

[References]

1) EndoTODAY 위염

2) EndoTODAY lymphofollicular gastritis

3) EndoTODAY 2012년 lymphofollicular gastritis 대토론 - 과거에는 제균치료를 하지 않았습니다. 그러나 2015년부터는 적극적으로 제균치료를 권하고 있습니다. 2017년 현재까지 아직은 규정 밖입니다만...

4) EndoTODAY 위암 293 - 17세 여성 Borrmann type IV with peritoneal seeding + lymphofollicular gastritis

5) EndoTODAY 위암 513 - 20대 후반 여성의 proximal stomach cancer + lymphofollicular gastritis

6) EndoTODAY 증례토의 lymphofollicular gastritis - lymphofollicular gastritis + single erosion at antrum