[위암 293 - 어떤 Borrmann type IV]
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[위암 293 - 어떤 Borrmann type IV]
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17세 여성입니다. Borrmann type IV였습니다. 아쉽게도 처음부터 peritoneal seeding이 있었습니다.
보만 4형 진행성 위암에 대해서는 EndoTODAY 20130210 부터 EndoTODAY 20130405에서 상세히 논의하였으니 참고하시기 바랍니다. 아래 PPT의 많은 증례도 눈여겨 보시기 바랍니다.
PPT PDF 8.3 M
진단과 치료 당시 주의깊게 보지 못하였지만 오늘 다시 살펴보니 전정부의 lymphofollicular gastritis가 뚜렷했습니다. 위암부위 조직검사는 poorly differentiated adenocarcinoma였습니다. 그러나 전정부에 대해서는 조직검사를 하지 않았던 환자입니다. 문득 언젠가 lymphofollicular gastritis에 대한 대토론을 했던 것이 생각납니다. Lymphofollicular gastritis가 undifferentiated-type histology 위암과 관련된다는 일부 주장 말입니다. 혹시 이 환자에도 해당하는 것은 아닌지 잠깐 고민해 보았습니다. 이 이슈에 대하여 관심이 많으신 교수님께 문의하여 다음과 같은 답변을 받았습니다. 일부 수정하여 옮깁니다.
17세라는 점을 볼 때, nodular gastritis-related gastric cancer에 해당된다고 생각합니다.
1) 결절성위염 (nodular gastritis, NG)는 내시경 진단명이라서 조직검사를 해서 림프구 결절이 나오지 않아도 진단내릴 수 있습니다. 림프구 결절은 small nodular type일수록 미끄럽기에, 조직검사겸자로 잡는 순간 쑥 미끄러져서 겉의 점막만 채취되기 쉽기 때문입니다
. 그런데 많은 내시경 의사들은 마치 조직검사에서 림프구결절이 나오지 않으면 결절성위염으로 진단할 수 없는 것처럼 착각하고 있습니다. 혹자는 metaplasia와 구분이 어렵다고 하는데, 나이와 성별을 알고도 NG와 metaplasia 구별이 안되는 증례는 극히 드뭅니다. 결절성위염은 균일한 크기의 작은 결절로 정상색이고, 화생성위염(metaplastic gastritis)은 불규칙한 크기로 다소 희끗희끗한 색조변화를 보이기 때문에 거의 구별이 가능합니다. 결론적으로, 결절성위염은 내시경 소견만으로 의사가 진단할 수 있는 내시경 진단명이니, 다들 병리소견에 집착하지 않으셨으면 좋겠습니다.2) 결절성위염 (NG) 환자들은 대부분 림프구를 과도하게 생성할 수 있는 젊은이들이기 때문에 대장내시경을 같이 할 경우, terminal ileum에도 lymhpoid follicle이 과도하게 형성된 경우가 많습니다. 어디까지나 제 경험담으로, 전세계적으로 NG가 비교적 드물기에 이를 발표한 논문은 아직 없습니다.
3) 젊은 여성의 위암이 많습니다. 헬리코박터 감염에 대한 격렬한 거부반응이 예후가 나쁜 nodular gastritis-related gastric cancer를 유발한다는 점을 감안할 때, 이 환자도 주변의 감염자로부터 옮은 피해자일 수 있습니다.
사실 저는 결절성위염(nodular gastritis)이라는 용어를 별로 좋아하지 않습니다 (링크). 국제적으로 통용되지 않는 일본식 용어이기 때문입니다. 그냥 lymphofollicular gastritis라고 쓰는 것이 어떤가 생각합니다. 여하튼 lymphofollicular gastritis(소위 결절성 위염)는 (급성) 헬리코박터 감염이 원인이고, 젊은이의 위암과 연결된다는 의견을 경청할 필요가 있다고 생각합니다.
위 의견을 주신 선생님께서 두 가지 추가 의견을 보내오셔서 소개합니다.
1) 용어에 대하여: 사실 저는 lymphofollicular gastritis라는 진단명을 일부러 사용하지 않습니다. 내시경 소견과 상관없이 진단내릴 수 있는 병리학적 용어이기 때문입니다. 대신 내시경 소견만으로 진단할 수 있는 NG(nodular gastritis)를 선호합니다. 병리학적 진단명과는 큰 차이가 있다고 생각하기 때문입니다.
2) 위의 밑줄 친 부분(조직검사겸자로 잡는 순간 쑥 미끄러져서 겉의 점막만 채취되기 쉽기 때문입니다)에 대하여: 결절성 위염의 아형에 따라서 림프구 결절이 upper lamina propria에 주로 몰리는 경우도 있고 lower lamina propria에 몰리기도 합니다.
그런데 림프구가 드문드문 떨어져서 존재하기에, 후자일수록 1-2개 조직검사만으로는 림프구 결절이 안 나올 가능성도 높아집니다.
감사합니다. 용어 통일도 중요한 숙제입니다. 그런데 '국가공무원공제조합연합회 Hiroshima 기념병원 중앙검사과'의 Takuo Nagata씨는 참 대단하군요. 증례 수는 적은데 엄청나게 꼼꼼한 mapping으로 논문을 만들어내다니 저로서는 상상하기 어렵습니다. 일본식 장인정신의 본보기 같습니다.^^
[References]
1) EndoTODAY 위염
2) EndoTODAY lymphofollicular gastritis
3) EndoTODAY 2012년 lymphofollicular gastritis 대토론 - 과거에는 제균치료를 하지 않았습니다. 그러나 2015년부터는 적극적으로 제균치료를 권하고 있습니다. 2017년 현재까지 아직은 규정 밖입니다만...
4) EndoTODAY 위암 293 - 17세 여성 Borrmann type IV with peritoneal seeding + lymphofollicular gastritis
5) EndoTODAY 위암 513 - 20대 후반 여성의 proximal stomach cancer + lymphofollicular gastritis
6) EndoTODAY 증례토의 lymphofollicular gastritis - lymphofollicular gastritis + single erosion at antrum
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (2015-8-7. update: 2015-8-10)
