회충. EndoTODAY 이준행

[회충. Ascaris lumbricoides]

2020-9-7. 8pm

회충은 크고 선사시대부터 널리 분포했기 때문에 유사 이래 문헌에 나오는 기생충 가운데 가장 오래된 종류입니다. 돼지의 회충인 Ascaris summ이 사람에 적응한 것으로 보고 있습니다. 생활사는 비교적 단순합니다. 대변에 섞여 외계로 나온 충란은 흙속에서 자충포장란(embryonated egg)이 됩니다. 이 자충포장란이 감염형입니다.

회충은 선충 중 가장 큰 기생충입니다. 다른 선충들과는 비교가 되지 않습니다. 아래 그림에서 기생충의 상대적 크기를 보십시오.

수컷이 20 cm, 암컷이 30 cm 정도입니다. 내시경에서는 Levin tube처럼 보입니다. 움직이는 Levin tube인 것이지요. 이를 본 의사, 간호사 모두 "깍~~~" 소리치는 경우가 많습니다. 내시경실에서 "깍~~~" 소리가 나면 진단은 무조건 회충입니다.^^ (정확도 >95%)

회충은 장내 혹은 담도에 기생하여 증상을 일으킵니다. 과거에는 '횟배'라 하여 복통, colic, 장폐쇄증, 영양장애 등을 잘 일으켰습니다. 최근에는 우연히 발견되는 예가 더 많습니다. 회충은 좁은 구멍이나 관을 파고드는 특성이 있어서 담도에 잘 들어갑니다.

오래된 채변 봉투 사진입니다. 기생충일 줄어든 여러 원인 중 하나가 screening과 강제 투약이었습니다. 매우 박정희스러운 일이었습니다. 코로나 방역을 보니 예나 지금이나 통제적 보건 정책은 마찬가지인 것 같지만.

NEJM에 CT에서 발견된 회충 사진이 소개된 바 있습니다 (링크)

대장내시경에서 회충이 발견되는 경우도 있습니다. 최근에는 검진 대장내시경이 늘었기 때문인지 대장 회충을 보았다는 연락을 종종 받고 있습니다. (2020-8. 이준행)

대장내시경 검사 도중 발견된 회충을 biopsy forcep으로 제거하는 모습

치료는 albendazole 400 mg 1회 1정입니다. 서양 책에는 mebendazole을 쓰라고 되어 있는데 우리나라에서는 구하기 어렵습니다 (Albendazole과 mebendazole의 비교). Schmidt 기생충책의 해당 부분을 옮깁니다.

Mebendazole is the drug of choice, with pyrantel pamoate as an alternative. Mebendazole binds to tubulin in the worm's intestinal cells and body wall muscles. No efficient treatment of migrating juveniles has been discovered. Nitazoxanide, a drug used to treat cryptocporidial diarrhea, appears to be effective againt a variety of helminths, in cluding Ascaris lumbricoides. Ivermectin is also effective against it.

맨 마지막에 언급된 ivermectin은 최근 유명해진 약입니다. 2015년 노벨의학상이 ivermectin을 발견한 일본인 연구자에게 수여되었기 때문입니다 (관련기사 1, 관련기사 2)

예방을 위해서는 가장 중요한 매개물인 야채를 잘 씻는 것이 중요하다지만, 가정에서 아무리 잘 씻어도 모든 충란을 없앨 수 없습니다. 실제로는 야채나 토양의 오염을 예방하는 것이 중요합니다. 즉 인분 비료 사용을 중지하는 것이 가장 효과적인 예방책입니다.

[2017년 11월 23일] 귀순 병사의 기생충 감염을 언론에 공개한 황당한 사건에 대한 의견

이국종 교수에 대한 다양한 평가가 있는 것은 잘 알고 있습니다. 저는 가까운 곳에서 높은 평가를 받는 사람이 진정 훌륭한 사람이라고 생각합니다. 이국종 교수가 어떤지는 잘 모르겠습니다.

의사에게 환자 개인정보 보호는 매우 소중한 가치입니다. 어떤 사람이 어떤 병에 걸렸다는 것을 공개적으로 발언하는 것은 잘못된 일이라고 생각합니다. 귀순 병사가 기생충을 가지고 있는 것은 얼마든지 가능한 일입니다. 이로 인해 치료에 어려움이 있을 수도 있습니다. 그렇지만 그게 어디 언론에 밝힐 일입니까? 의사는 조용히 잘 치료하면 그만입니다. 이를 무슨 해외 topic처럼, 연예인들의 예능 프로그램처럼 흥미 위주로 세세한 내용까지 사진 및 과장된 comment와 함께 공개하는 것은 잘못된 것입니다. 스스로 환자가 중하다는 것을 강조하여 나중을 대비하는 것일지는 모르겠으나... 이유가 있을 수 없습니다.

이국종 교수가 아래와 같이 반박했다지만 저는 어이없는 일이라고 생각합니다. "제 생각이 짧았습니다. 환자 개인정보 공개를 진심으로 사과합니다."라고 용서를 구하는 것이 옳았습니다. 중증외상센터의 상황이 열악하고, 그럼에도 불구하고 열심히 일하고 있다는 이국종 교수의 진정성(?)과 환자 정보를 무분별하게 공개하는 것은 전혀 관련없는 일입니다. 불필요한 이국종 교수의 말이 말잔치를 낳고 있습니다.

조선일보 링크

이 문제를 제기한 정의당 김종대 의원도 굽히지 않고 있습니다 (관련 오마이뉴스). 김의원은 "이 교수가 기자회견에서 총격으로 인한 외상과 전혀 무관한 이전의 질병 내용, 예컨대 내장에 가득 찬 기생충을 마치 눈으로 보는 것처럼 생생하게 묘사했고, 소장의 분변, 위장에 든 옥수수까지 다 말씀해 언론에 보도되도록 했다"고 말했는데 아래 MBN 뉴스를 보면 확인할 수 있습니다. 매우 타당한 지적입니다.

MBN 뉴스 링크

환자 개인 정보를 보호합시다.

* 참고: 변호사의 의견에 대한 동아일보 기사

[2017-11-25] 기생충에 대한 연합뉴스 기사에 제 인터뷰 내용이 소개되었습니다.

판문점에서 북한군 병사가 귀순하면서 총격을 받아 이국종씨가 수술하는 과정에서 회충이 발견되어 기생충에 대한 국민들의 관심이 높습니다. 연합뉴스에 김길원 기자의 기생충이 북한에만?…"우리도 100만명 추정"이라는 기사가 실렸습니다. 제가 김기자와 인터뷰를 하면서 기생충, 특히 회충과 간흡충에 대하여 설명한 내용이 맨 아래에 소개되었습니다. 인터뷰 과정에서 며칠 전 EndoTODAY 애독자께서 알려주신 기생충 유병률에 대한 최신 자료를 김기자에게 알려주었는데 그것이 제목(우리도 100만명 추정)으로 뽑혔더군요. 저는 2013년 8차 조사 결과를 바탕으로 130만명 추정이라고 정확히 설명드렸는데... 여하튼 타이틀은 100만명으로 나왔습니다. 기생충 유병률 최신 자료를 알려주신 애독자님께 다시 한번 감사드립니다.

기사의 일부 내용에 오류가 있었습니다. "특히 간흡충을 예방하려면 생선을 날고 먹지 않는 게 바람직하다. 또 여행 때에는 사전에 예방약을 복용하는 게 좋다."는 부분은 누가 조언을 했는지 모르지만 틀린 내용입니다. 간흡충을 예방하려면 민물고기를 날로 먹지 않는 것이 좋습니다. 바다생선은 관련이 없습니다. 여행 때 사전에 예방약을 복용하는 것은 말라이라에만 해당하는 것입니다. 말라리아도 기생충의 하나이지만 이번 기사가 다루고 있는 회충과는 상관이 없습니다. 이번 기사의 댓글을 보면 우리 국민들이 기생충에 대하여 어떤 생각을 가지고 있는지 엿볼 수 있어서 흥미롭습니다. 극과 극의 반응입니다. 여하튼 기사 전문을 옮깁니다. 과거에는 회충 감염증을 정상 혹은 신성한 일로 생각하였다는 부분이 흥미로웠습니다.

조선시대 '인룡'으로 불리다 한국전쟁 이후 실체 알려져
요즘은 회충보다 '간흡충' 많아…"건강검진 대변검사 중요"
귀순한 북한 병사를 구한 이국종 아주대병원 교수가 기자회견 당시 "소장에서 수십 마리의 기생충이 발견됐다"고 언급한 게 다시금 기생충에 대한 관심을 불러일으키고 있다. 여기에 정의당 김종대 의원이 귀순 병사의 기생충 발견 사실을 공개한 게 의료법 위반 소지가 있다는 의견을 내놨고, 이에 의료계가 김 의원의 사퇴를 요구하면서 기생충에서 비롯된 논란은 일파만파로 커진 모양새다.
1960년대를 배경으로 한 조정래의 소설 '한강'에는 구충제를 복용한 뒤 대변에 섞여 나온 기생충을 마주한 아들과 어머니의 대화가 들어 있다.
『 "워매, 요것이 뭐시다냐!"
막내 옆으로 다가서던 월하댁은 질겁을 하며 물러섰다.
큰 감만한 것, 그것은 회충의 덩어리였다. 희읍스름한 회충들은 서로 뒤엉켜 느리게 꿈지럭거리고 있었다.
"어찐가? 비암보담 더 무섭제?"
어머니도 놀란 것에 만족한 선진이는 어머니를 올려다보며 쌕 웃었다.
"워따, 시상에나 징허고 징해라. 저것이 다 니 속에서 나왔다는 것이여? 글 안 해도 잘 묵도 못하는 속에 저런 잡것들이 들앉어 진기럴 뽈아내니 항시 히놀놀해갖고 지대로 크기럴 허냐, 지대로 피기럴 허냐, 개잡녀러 것들!"
월하댁은 저주하듯 세차게 침을 내뱉고는 돌아섰다.』
전국 규모의 기생충 감염률 조사와 투약이 이뤄지고 회충이 모습을 드러낸 60년대 이후 대다수 국민의 반응은 이랬다.
서울대의대 인문의학교실 연구팀(정준호, 박영진, 김옥주)이 지난해 대한의사학지에 발표한 논문(1960년대 한국의 회충 감염의 사회사. Korean J Med Hist 2016;25ː167-204)을 보면 조선 시대만 해도 사람들은 회충(蛔蟲)을 인간의 중심, 즉 몸 한가운데 있는 것으로 생각했다. 사람이 생각하고 말하며 행동하는 모든 기능을 지배하는 중추적 역할을 한다고 믿은 것이다. 이런 인식으로 사람들은 배가 아프면 성난 회충을 멸하는 대신 조용히 잠재울 방도를 찾았다. 이는 임금도 마찬가지였다. 영조 37년 승정원일기에는 영조가 회충을 토한 뒤 "회충은 사람과 함께하는 '인룡'이다. 천하게 여길 것이 없다"고 말했다는 기록이 있다.
이처럼 몸속에 기생충이 창궐했던 이유는 한국인의 주식인 곡물과 채소에 인분을 비료로 사용했기 때문이다. 당시 암컷 회충 한마리의 산란수를 10만개로 쳤을 때 인분을 통해 전국의 채소와 곡물에 뿌려지는 회충알이 15조개나 된다는 분석이 있을 정도였으니 '한국 안에 회충알이 없는 땅은 한 치도 없다'는 말이 나올법한 대목이다.
실제로 2011년 발굴된 조선 시대 사대문 안의 토양 시료에서는 기생충 알이 다량 확인됐다. 개천 바닥이나 골목 배수구뿐 아니라, 육조거리(현 세종로)나 종묘 광장 등 번화하고 개방된 곳까지 다수 관찰됐다. 이미 조선 시대부터 토양에 다량의 기생충 감염 위험이 누적돼 있었던 셈이다.
하지만 1950년대를 지나며 한국전쟁의 경험, 위생 관념과 약품의 발달 등으로 한국인들은 점차 회충과 수치심을 연결짓기 시작했다. 회충을 가지고 있지 않은 상태가 '정상'으로 규정되기 시작한 것이다. 특히 한국전쟁에서는 실제 배 속에서 위해를 가하는 회충을 본격적으로 목격하게 됐다. 복부에 관통상을 입을 때면 어김없이 회충이 모습을 드러낸 것이다. "비 온 뒤 웅덩이에 보이는 지렁이처럼 천천히 꿈틀대고 있었다"는 비유도 있었다고 이 논문은 소개했다.
당시 한국전쟁에 파견된 간호사 제네비에브 코너스는 "수술 시작 후 10분 이내에 7∼8마리 정도는 나왔다. 기생충들이 기어나올 때면, 그대로 집어 들어 양동이에 던져 넣고 수술을 계속했다"고 증언했다. 연구팀은 "기생충에 대해 외부에서 가해진 경멸은 회충 감염 사실을 당연한 것에서 수치심의 대상으로 만들었고, 기존에 정상으로 여겨지던 상태를 '비정상'으로 바꾸어 놓았다"면서 "'회충은 체내에 필수적인 요소'라는 공고한 개념을 무너뜨리는데 수치심의 시각화가 핵심적인 역할을 했다"고 평가했다. 한국인에게 회충, 구충, 편충으로 대표되는 장내 기생충은 농업이 산업의 대부분을 이루고 있던 1960년대까지 전 국민의 질병이었다. 때문에 기생충학자들은 한국을 '기생충 왕국'으로 부르기도 했다.
이런 상황에서 1963년 대중들에게 회충 감염에 따른 충격적인 사건이 발생했다. 1963년 10월 9세 아동이 심한 복통을 호소하며 병원 응급실을 찾았는데, 복통 끝에 입으로 회충을 토해낸 것이다. 당시 수술로 장에서 제거한 회충은 총 1천63마리, 4㎏에 달했다. 회충 제거는 성공적이었지만, 결국 아동은 회복하지 못하고 수술 후 9시간 만에 사망했다.
9세 아동의 장에서 제거한 회충의 모습. 총 1천63마리, 4㎏에 달했다.
비슷한 시기 서독 광부와 간호사 파견 사업이 기생충 감염 때문에 취소될 뻔한 사건도 기생충에 대한 사회적 충격을 더했다. 이후 1964년 기생충박멸협회가 설립되고 1966년 기생충질환예방법이 국회를 통과한 뒤 전국적인 기생충 박멸 사업이 시행되면서 장내 기생충 감염률은 빠르게 낮아졌다.
하지만 지금도 기생충이 완전히 사라진 것은 아니다. 정부의 장내기생충감염 조사결과에 따르면 국내 기생충 감염률은 1971년 84%에서 1997년 2.4%로 낮아진 뒤 2004년 3.67%, 2013년 2.6%를 각각 기록했다. 전 국민으로 환산하면 아직도 100만명 넘게 기생충을 가진 셈이다.다만, 기생충의 종류는 달라졌다. 회충과 요충 등의 선충은 거의 보이지 않는 대신 민물고기 생식이 원인인 간흡충이 대부분을 차지하는 추세다.
이준행 삼성서울병원 내과 교수는 "기생충 감염을 과거의 질병으로 생각해 가볍게 여기는 경향이 있지만, 생활양식의 변화로 과거에는 중요시하지 않던 기생충 감염은 되레 늘고 있다"면서 "기생충질환 예방을 위한 경각심이 필요하다"고 권고했다. 이 교수는 "최근에는 대변 채취의 어려움 등으로 건강검진시 대변을 가져오지 않는 검진자들도 꽤 있는 편"이라며 "대변검사를 하면 기생충이 서식하는지를 확인하고 대장암 선별검사도 가능한 일석이조의 효과 있는 만큼 건강검진 때 대변을 채취해 검사하는 게 바람직하다"고 말했다.
기생충질환을 예방하려면 위생적인 생활습관이 무엇보다 중요하다. 외출 후, 식사 전에는 꼭 손을 씻고, 야채도 깨끗이 씻어 먹어야 한다. 특히 간흡충을 예방하려면 생선을 날고 먹지 않는 게 바람직하다. 또 여행 때에는 사전에 예방약을 복용하는 게 좋다. 다만 건강한 식생활을 하는 사람이 구충제를 일부러 먹을 필요는 없다.

[FAQ]

[2015-11-9. 애독자 편지 10]

50대 남성이고, 텃밭에서 배추 등을 재배하면서 가족끼리 서로 나눠 먹고 지내던 분이었습니다. Alligator가 없어서, tripod forcep 으로 제거했는데, worm 이 미끄러워서 놓치기 쉬었습니다. 전 가족이 복용하도록 albendazole을 처방했습니다.

[2015-11-11. 이준행 답장]

안녕하십니까. 좋은 증례 공유해주셔서 감사합니다. 십이지장에서 마구 움직이는 길고 미끈미끈한 회충의 특징이 잘 나타난 사진 같습니다.
회충은 오염된 인분을 비료로 사용하였을 때 발생하는 경우가 많습니다. 만약 수년간 스스로 관리한 텃밭이었고 절대로 인분을 사용하지 않았다면, 텃밭의 배추가 반드시 원인이었다고 지목할 수 없을 것 같습니다. 시중의 야채에서도 회충 감염은 가능하기 때문입니다. 잘 씻는 것이 예방법이지만, 아무리 잘 씻는다고 모든 충란을 제거할 수 없습니다. 인분을 사용하지 않는 수 밖에 없습니다.
전 가족을 치료한 것은 잘 한 것 같습니다. 회충 환자에서 전 가족이 모두 치료받아야 하는지는 논란이지만, 무증상 회충 감염자가 많으므로 함께 식사하는 사람들이 미리 albendazole을 한번 드시게 하는 것은 나쁘지 않을 것 같습니다. 물론 원칙이야 대변검사를 한 후 양성자를 치료하는 것이지만 현실적으로 쉽지 않습니다.
일반인도 정기적으로 회충약을 먹을 필요가 있는지는 확실하지 않습니다. 현재는 회충 감염자는 매우 드물기 때문에, 건강한 식생활을 하는 대부분의 국민들에게는 권할 이유는 없을 것입니다. 인분을 사용했을 가능성이 있는 채소를 즐겨 드시는 분에게는 필요할 수 있습니다.

[2016-5-10. 애독자 질문]

특이 증상은 없는 60대 남성의 대장내시경입니다. Cecum에서 회충을 발견하였습니다. 조직검사 포셉으로 제거하려고 맘먹는 순간...... 정말 재빠르게 IC valve로 들어가버렸습니다. 어떤 시도도 할 수 없는 너무 빠른 순간 일어난 일이었습니다. 이후 사라져버렸습니다.ㅠㅠ

회충을 제거하지 못하고 체내에 남겨두고 나와서 너무 안타까웠습니다. 향후 어떻게 치료하는 것이 좋을까요? 그냥 가족 모두 albendazole만 투여하면 될런지요...

[2016-5-10. 이준행 답변]

놀라셨을 것 같습니다. 그러나 큰 일은 아닙니다. 회충은 인체에 큰 해를 입히지 않고 체내에 장시간 머무를 수 있는 기생충입니다. 지금까지 아무 문제 없이 잘 지냈는데 당장 무슨 큰 일이 날 것 같지는 않네요.
Albendazole 1알 (400 mg) 투약이면 충분합니다. 영 걱정되시면 하루 한 알 2-3일 투약하십시오. 가족 치료는 꼭 필요한 것은 아닙니다만, 함께 식사하는 경우가 많을 것이므로 전 가족이 albendazole 한 알 씩 드시는 것은 나쁘지 않습니다.
그런데 회충이 왜 갑자기 사라졌을까요? 회충은 밝은 곳을 싫어한다고 합니다. 내시경으로 빛을 비추니 회충이 놀라서 소장쪽, 어두운 쪽으로 도망간 것입니다.

[2016-7-3]

기생충 환자 한 분을 의뢰받았습니다. 저는 과거 서울의대 내과 대학원 시험에 떨어져서 (몇 번 떨어진 것은 사실이지만 삼성병원 fellow 시절에는 다른 병원에서 training을 받는 사람들은 받아주지 않는다는 당시 서울대학교 내과 대학원의 관행때문에 지원조차 못했습니다. 다 옛날 이야기입니다. 요즘은 전혀 다르다고 합니다.) 기생충학 교실에서 석박사 과정을 마쳤습니다. 그러니까 정식 기생충학 박사입니다. 그래서인지 요즘도 간혹 기생충 환자가 저에게 의뢰되곤 합니다. 쉬운 것은 제가 치료하고 복잡한 것은 감염내과로 다시 의뢰하고 있습니다.
비특이적 복부 증상을 가지고 계신 인도네시아 거주 남자 한국 교민으로, pancreas cyst에 대한 EUS 검사 중 "십이지장에서 10cm 길이의 white tubular worm 이 발견되었습니다. Net를 이용해 제거하려고 하였으나 금방 소장 방향으로 이동하여 제거하지 못"한 상태였습니다. 대변 검사에서 helminth ova는 음성이었습니다. 환자는 십이지장충일 것 같지만 전문가와 상의하라고 들었습니다. 환자 및 그 가족들은 6개월 전에 약국에서 파는 회충약을 드셨다고 합니다. 여러분은 어떻게 설명하시겠습니까?

저는 아래와 같이 설명드렸습니다.
1) 십이지장에서 발견되었지만 그 크기와 모양으로 볼 때 회충이 틀림없습니다. 십이지장충이라고도 부르는 구충은 주로 십이지장보다 아래인 공장에서 사는 기생충입니다. 두비니구충의 크기는 수컷이 8-10mm, 암컷이 10-13mm입니다. 아래 그림을 보십시오. 구충(=십이지장충)은 요충보다 작은 녀석들입니다. 10cm 이상의 큰 인체 장내 기생충은 회충 밖에 없습니다. 따라서 진단은 회충증입니다. 비특이적 복부 증상의 원인이었을 수는 있습니다. Albendazole이라는 약을 하루 한알 2일 드실 것을 권합니다. 충체는 꺼내지 못했지만, 약을 드시면 충체가 대변으로 나옵니다.

2) 6개월 전 회충약을 드셨다고 하는데요... 보통 약국에서 파는 회충약은 albendazole이라는 것입니다. 박멸률이 99%이상입니다. 따라서 과거에 드신 약에 듣지 않은 기생충이라고 할 수도 있지만, 그보다는 자꾸 중복 감염되는 상황인 것으로 추정됩니다. 동남아에서 살고 계시기 때문입니다.
3) 회충은 분변을 퇴비로 사용하는 환경에서 유행합니다. 우리나라도 과거 회충의 유행지었으나 이제는 진단예가 드뭅니다. 없지는 않습니다. 환자분이 사시는 동남아 지역에서는 아직도 회충과 같은 장내 기생충이 많은 것으로 알고 있습니다. 동남아 지역에서 계속 사는 한 반복 감염을 피하기는 어려울 것 같습니다. 야채 등을 잘 씻어 드시는 정도가 최선 아닐까요? 6-12개월에 한번 전 가족이 albendazole 400mg을 드시는 것도 한 가지 방법이지만 감염 빈도가 잦으면 이것만으로 충분하지는 않습니다.
환자에게 설명드리지는 않았지만, 회충을 net로 제거하기는 무척 어렵습니다. Net로 잡기에는 너무 크고 빠르기 때문입니다. 보통 조직검사 겸자, tripid, alligator 등으로 신속히 제거하는 것이 좋습니다.
십이지장 회충을 biopsy forcep으로 제거하는 모습
십이지장 회충을 biopsy forcep으로 제거하는 모습
대장내시경 검사 도중 발견된 회충을 biopsy forcep으로 제거하는 모습
담도내 회충을 basket으로 제거하는 모습

[References]

1) EndoTODAY 기생충학