기생충학 문답. EndoTODAY 이준행

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[기생충학 FAQ]

[2017-8-17. 애독자 질문]

중년 남자로 충청남도 거주자입니다. 특별한 생식력은 없고 최근 바닷고기 회를 먹은적은 있다고 하는데 체중감소(6kg/2Mo)와 소화불량, 복통 등으로 외래 방문하여 시행한 CT에서 ductal dilatation이 보여 Liver MRI까지 촬영하였고 판독상 기생충검사도 권유받아 ELISA를 시행했던 분입니다. 검사결과는 아래와 같이 나왔습니다.
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기생충항원 양성대조액 음성대조액 검체 * 판정
간흡충 2.133 0.034 0.478 양성
폐흡충 2.143 0.036 0.061 음성
유구낭미충 1.865 0.034 0.278 양성
스파르가눔 1.992 0.032 0.380 양성
*양성 판정기준 : >= 음성대조혈청 평균값+0.2
결과해석: 재검하였으나 간흡충, 스파르가눔, 유구낭미충에서 약양성. 각각의 habit history 및 임상소견과 correlation 하시기 바라며 비특이적 반응이나 교차반응의 가능성도 고려하시기 바랍니다.
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간흡충, 유구낭미충, 스파르가눔이 모두 약양성으로 나와서 약물치료를 하는게 좋을지 여쭙고자 합니다. 제 생각으로는 ductal dilatation이 있으므로 간흡충에 대해 praziquantel을 줘야할 것 같은데 나머지 두 양성의 결과에 대해서는 어떻게 받아들여야 할지 모르겠습니다. 또 praziquantel을 주고 나서의 f/u은 어떻게 하는 것이 좋을런지요...
교차반응일 가능성이 높을 것 같긴한데 neurocysticercosis를 찾고자 Brain imaging이나 CSF tapping을 해야할지, mebendazole을 써야할지, Sparganum에 대해서는 또 어떤 검사를 더 진행해야 할 지 고민고민하다가 메일을 드리게 되었습니다. 교수님 고견 부탁드립니다.

[2017-8-17. 이준행 답변]

1. 우연히 영상에서 담도 확장이 있고 간흡충 항체 양성이므로 간흡충증 추정 정도로 praziquantel을 투약할 수 있다고 생각합니다. 다만 치료 전 stool exam을 해 두면 좋습니다. Stool에서 간흡충증 충란이 확인되는 경우는 드물지만, 만약 stool 충란 양성이면 추후 followup에서 유리하기 때문입니다. Praziquantel은 간흡충증에 매우 효과가 좋기 때문에 특별한 추적관찰을 권하지는 않고 있습니다. 영 걱정되면 stool exam을 하면 됩니다. 민물고기 생식을 금하도록 환자 교육을 하십시요.
2. 관련 증상이 없고 신경학적 진찰에 특별한 이상이 없으면 유구낭미충이나 스파르가눔에 대한 추가 검사는 필요하지 않을 것 같습니다. 혈청 검사의 specificity가 낮기 때문입니다.
3. 비록 간흡충증 의심으로 치료를 하더라도 환자의 증상 - 체중감소(6kg/2Mo)와 소화불량, 복통 - 의 원인을 기생충증으로 단정하기 어렵습니다. 증상에 대한 검사는 따로 챙겨주시기 바랍니다.
과거 비슷한 질문을 모아둔 것이 있어 아래에 붙이니 참고하세요.

[2016-3-16. 애독자 질문]

Endotoday 애독자입니다. 항상 교수님의 편지를 받으면서 공부하고 있습니다. 감사드립니다.^^ 한 환자분에 대해서 교수님께 자문을 구합니다.
내원 2주전에 대변에서 해충이 있었다고 합니다. 환자 분 이야기로는 뚝뚝 떨어져 있었다고 합니다. 그래서 약국에서 해충약을 하루 먹고나서도, 다시 해충이 다시 보여 3일간 먹었다고 합니다. 그리고 현제는 해충이 보이지 않는다고 합니다. 아마도 약국에서 흔한 해충약은 알벤다졸 같습니다 (?). 과거력상 회등 생식은 안한다고 합니다. 어머니가 걱정스레 검사를 원해서
Stool parasite egg exam (direct smear) : not parasite seen
Paragonimus IgG (폐흡충, ELISA) : positive : 0.260 (cutoff : 0.234)
Clonorchis IgG (간흡충, ELISA) : positive : 0.356 (cutoff : 0.237)
Cysticercus IgG (낭미충) : postive : 0.272 (cutoff : 0.241)
Sparganum IgG (스파르가눔) : 재검중
저희는 bood test 경우는 외부 수탁인관계로 수탁기관에 문의한 결과 약약성이라는 답변을 들었습니다.
1) 이경우 현재 stool 에서 발견되지 않으므로 경과 관찰
2) 경험적으로 폐흡충에 준하여 praziquantel 1회 체중 kg 당 25mg 1일 3회 2일간 투여
교수님의 고견 부탁드립니다. 감사합니다. ^^

[2016-3-19. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 검사에 앞서 '해충'이 정확히 무엇이었는지 확인하는 것이 중요하겠습니다.
Stool parasite exam의 민감도는 매우 낮습니다. 기생충 혈청검사는 민감도 및 특이도 모두 문제가 많은 검사입니다. 따라서 두 검사 모두 보조적인 자료일 뿐입니다. 이 환자에서는 전혀 도움이 되지 않았습니다.
'해충이 뚝뚝 떨어졌다'면 해충을 수거하여 진료실로 가져오도록 하면 좋습니다. 생리식염수에 담가 기생충학 교실로 보내면 동정해줍니다. 이게 어려우면 핸드폰 카메라로 해충을 찍어오도록 해 주세요. 기생충은 크기와 모양만으로도 대강 진단할 수 있기 때문입니다.
하얀 실 같은 것 혹은 테이프 같은 것이 뚝뚝 떨어졌다면 광절열두조충(최근에는 D. nihonkiense가 정확한 이름이라고 합니다)일 가능성이 높습니다. 혹은 다른 종류의 tapeworm이었겠지요. Praziquantel 한두알이면 충분히 치료할 수 있습니다.
과거에는 20-30cm 크기의 회충이 항문으로 나오는 경우가 있었다고 합니다. 최근에는 그런 경우가 있다는 말을 들은 적이 없습니다. 감염강도가 높을 때 일어나는 일이기 때문입니다.
요컨데 '뚝뚝 떨어지는 해충'을 가지고 오게 하여 선생님께서 눈으로 확인하면 진단할 수 있습니다.

[2016-7-8. 애독자 편지]

28세 남자환자고 병원에 전화로 "변에 자꾸 흰색 물체가 보여 기생충 같아서 보건소에서 약도 먹고 했는데 계속 나온다. 거기서 대장내시경을 할 수 있느냐"라고 문의하여, 의심되는 물체를 채취해오시도록 했는데 해오지 않은 상태로 대장내시경을 하였습니다. 그런데 놀랍게도 대장내시경에서 총 3개의 tapeworm을 제거하였습니다. 가족중에 아버지도 기생충이 있었다고 하며 유기농음식을 찾아서 먹지는 않는다고 합니다.

[2016-7-9. 이준행 답변]

조충 (tapeworm)은 틀림없습니다.
1) 3개의 tapeworm을 제거한 것인지 한마리가 중간에 끊어진 것인지 사진만으로 알기는 어렵습니다. 사실 한 마리인 경우가 많습니다.
2) 기생충 같다는 생각으로 보건소에서 약을 먹었는데도 낫지 않았다는 것은 충격적인 일입니다. 이처럼 무심(혹은 무식)할수가... 기생충은 크게 선충, 편충, 조충이 있습니다. 선충은 albendazole, 흡충과 조충은 praziquantel이 주된 약입니다. 변에서 자꾸 나오는 길고 납작가고 흰 물체는 tapeworm의 소견인데 praziquantel을 드렸더라면 바로 박멸되었을 것입니다. 기생충이라면 반사적으로 albendazole을 처방하는 무식한 의사들 때문에 어처구니 없는 일이 벌어지고 있습니다. 제발 공부 좀 합시다. EndoTODAY 소화기 기생충 표준 처방을 참고하기 바랍니다.

3) 유기농 음식은 주로 토양매개성 기생충의 위험인자입니다. 회충이나 편충이지요. 조충에는 해당사항이 없습니다.

chosun.com

Learning point가 많은 증례를 소개해 주셔서 감사합니다.

[2016-9-7. 애독자 질문]

일전에 기생충 강의를 너무 쉽고 재밌있게 들어 이렇게 불쑥 기생충 관련 질문을 드립니다.
70대 남자로 2012년 담낭암 수술 및 보조항암화학요법 후 재발없이 추적 관찰 중입니다. 2015년도에 혈액 검사 상 호산구 증가증 소견이 보여 시행한 기생충 관련 항체검사 상 Cysticercus IgG Ab:POSITIVE 소견이었습니다. 안과, 신경과 진료를 보았으나, CT등 검사 상 특이 소견은 없다고 하신 후 F/U loss 되었다가 최근에 다시 내원하셨습니다. 금번 호산구 증가증은 약감 감소된 소견(231->217) 이지만, 여전히 Cysticercus IgG Ab:POSITIVE 소견이었습니다. 과거력상 민물회를 자주 드셨다고 하고, 신체 검진에서는 특이 소견이 없었습니다.
기생충약을 투약해야 하는지, 경과 관찰만 해도 되는지 질문 드립니다.

[2016-9-7. 이준행 답변]

호산구 증가증 이외의 특별한 증상이 없는 상태에서 기생충 항체검사의 양성 소견만 가지고 진단하고 투약할 근거는 부족하다고 판단됩니다. Sensitivity, specificity가 그다지 높지 않기 때문입니다.
민물회를 자주 드셨다면... Praziquantel 하루 (8알) 정도 투약을 권해보는 것 정도는 가능하지 않을까 싶습니다. 더 자세히 답하지 못하여 죄송합니다.

[2018-3-31. 이준행 질문]

일년에 한번 구충약을 먹어야 합니까?

[2018-3-31. 이준행 답변]

질병의 예방을 위하여 어떤 행위를 권하기 위해서는 (1) 그 질병의 유병률이 높고, (2) 안전하고 효과적인 예방법이 있어야 합니다. 우리나라에서는 기생충증의 유병률이 낮기 때문에 정기적으로 기생충약을 복용할 필요가 없습니다. 구충약이라고 흔히 먹고 있는 albendazole은 우리나라에서 가장 흔하고 중요한 기생충인 간흡충에는 전혀 효과가 없습니다. 따라서 정기적으로 구충약을 먹기보다는 (1) 민물고기회를 피하고, (2) 야채를 잘 씻어 먹고, (3) 이상한 것을 먹지 않는 것이 중요합니다. 간혹 민물고기 회를 즐기면서 praziquantel을 가끔 먹는 분이 있는데 이는 매우 위험한 발상입니다. 부작용이 제법 많은 약일 뿐만 아니라 예방 목적의 praziquantel 효과는 입증된 바 없습니다.
사실 예방 부분은 과잉이 많습니다. 전 국민이 예방에 중독되어 있다고 보는 편이 정확할지 모르겠습니다. 건강 검진 항목 중 꼭 필요한 것이 얼마나 될까요? Uric acid는 건강검진 항목이어야 할까요? 왜 Ca/P가 건강검진 항목에 들어있을까요? 일전에 검진을 받은 적이 있는데 FANA가 들어있어 깜짝 놀란 적이 있습니다. 과잉도 이런 과잉이 없습니다. 전국민이 과잉 의료에 노출되어 있기 때문에 약사들이 과잉으로 구충제를 선전하는 것도 통제되지 않는 것 아닐까요? "X 묻은 개가 겨 묻은 개 나무란다"라는 속담이 있습니다. 적정 의료로 돌아가는 것이 바른 의료의 시작입니다.
허선 교수님의 논문에 대한 기사를 소개합니다. 일년에 한번 구충약을 먹어야 할 필요가 없다는 내용입니다.
[2018-3-28. MO news] 구충제를 매년 먹어라 약국들 근거없는 상술 - 허선 교수 "양성률 1% 미만 정기복용은 넌센스" 일침
몇몇 약국을 가면 봄가을 시즌에 정기적으로 구충제를 권고하는 문구를 쉽게 볼 수 있다. 하지만 이러한 정기적 구충제를 복용하는 행위가 잘못된 조언이라는 지적이 나왔다. 한림의대 허선 교수(기생충학교실 및 의학교육연구소)는 대한의사협회지인 JKMA 기고를 통해 구충제를 정기적으로 복용할 필요가 없다고 밝혔다 (J Korean Med Assoc. 2018).

허 교수는 지난해 11월 군사분계선을 넘어온 북한 병사를 치료하는 과정에서 회충이 발생됐다는 소식이 전해진 뒤로 일반인의 구충제 복용에도 관심이 높아지고 있다면서 일반인은 물론 의료진도 봄가을로 매년 복용해야 하는지 질문하곤 한다고 소개했다. 그러나 우리나라 장내 기생충 양성률을 보면 복용필요성에 대한 해답을 얻을 수 있다고 했다.
허 교수에 따르면 우리나라는 장내 기생충 퇴치는 전 세계에서 가장 모범적으로 관리하고 있다. 1964년 기생충학자 중심으로 사단법인 한국기생충박멸협회를 설립한 이후 정부는 1966년 '기생충질환예방법'을 도입해 현재까지도 정기적으로 장내 기생충질환 퇴치에 앞장서고 있다. 이에 따라 장내 기생충 양성률은 1971년 147.1%에서 2012년도 2.8%로 낮아진 상태다.
특히 회충란 양성률은 1971년 54.9%에서 1992년 0.3%, 2013년 0.06%, 2012년도 0.025%로 감소했고, 편충은 1971년 64.5%에서 1992년 0.2%, 1997년 0.04%, 2004년 0.27%, 2012년 0.4%로, 전체 연령대에서 0.1%에서 1%사이 양성률을 보인다. 허 교수는 "60년대에는 인분거름을 사용하면서 기생충 양성률이 높았지만 지금은 인분을 쓰지 않아 양성률도 낮다"면서 "이런 상황에서 확진 없이 치료목적으로 복용하는 것은 의미가 없으며 또한 예방목적으로 의사 처방 없이 구매하여 복용하는 것 또한 의학적 의미가 없다"고 밝혔다.
이어 "주 구충제인 알벤다졸은 반감기가 8~12시간이며, 플루벤다졸 역시 9시간이라서 구충제 복용 후 바로 회충, 편충, 요충에 감염되는 상황이 아니라면 예방효과가 없고, 혈중 구충제 농도를 유지하려면 지속하여 복용해야 하므로 현실적으로 불가능하다"고 덧붙였다. 결과적으로 확진이 없이 구충제를 복용하는 것은 불필요하다는 결론이다.
허 교수는 "만약 감염을 의심하면 의료기관을 방문해 검사를 받아 충란 양성이 나올 때 처방을 받아 복용하는 것을 권한다"고 조언하면서 "인터넷상에서 구충제를 정기적으로 복용하라는 내용은 2018년 한국에서는 잘못된 내용임을 모두 이해하고 의료인도 이런 질문을 받으면 정확하게 필요 없다고 답해야 한다"고 강조했다.

[References]

1) EndoTODAY 기생충학