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EndoTODAY 내시경 교실


[Live pig ESD] -

 EndoTODAY 내시경 핸즈온 교실 
 1. G-Boxim
 2. Col-BOXIM
 3. EndoGEL ESD
 4. Ex vivo pig stomach ESD 
 5. Live pig ESD
 6. EndoGEL POEM
 7. Stent
 8. EUS
 9. ERCP with cannulation
 10. Description exercise
 11. Sonography

다른 모든 술기 교육과 마찬가지로 ESD 배우기도 stepwise로 진행되는 것이 이상적입니다. 제가 제안하는 방법은 (1) ESD에 적합한 내시경 조작법 연습부터 시작하여, (2) EndoGEL ESD, (3) ex vivo pig stomach ESD, (4) live pig ESD, (5) clinical case 순으로 진행되는 것입니다. EndoGEL ESD 3번, ex vivo pig stomach ESD 3번, live pig ESD 3번 후 clinical case에 도전할 것을 추천합니다.

Live pig ESD는 특수한 시설과 장비, 그리고 많은 비용이 필요하므로 자주 하기는 어렵습니다. 드문 기회를 최대한 활용할 수 밖에 없습니다. Olympus 松島 training center K-TEC의 동물실험실을 주로 이용하고 있습니다. Live pig ESD에 앞서 실험동물실습과 관련된 윤리교육을 받게 됩니다. 꼭 필요한 동물을 최소한으로 사용한다는 3R 원칙(Replacement, Reduction, Refinement)이 중요합니다. EndoGEL ESD 훈련 후 live pig ESD 훈련을 할 것을 권합니다.

한 unit에 tainer 1명, trainee 2명이 훈련을 하면 좋습니다. Trainee 두 명이 operator와 assistant 역할을 교대로 하는 방식입니다. 오전 2시간, 점심, 오후 2시간 도합 5시간 프로그램을 추천합니다.

2019-12-5. 올림푸스 松島 training center (K-TEC).

실험동물은 K-TEC 수의사 선생님들이 잘 준비해 주십니다. 다만 실험동물을 수술 table에 비스듬히 놓아야 자연스러운 각도에서 시술할 수 있습니다.

Electrosurgical unit는 병원에서 흔히 사용하는 ERBE VIO300D가 아닙니다. Olympus ESG-400을 사용합니다.

Pig stomach은 인체 위점막에 비하여 딱딱합니다. Marking은 SprayCoag을 사용합니다. Cut가 문제인데, ERBE의 EndoCut와 비슷한 PulseCut Fast 혹은 PulseCut Slow로는 점막절제가 되지 않습니다. 좀 더 강한 전류를 선택해야 합니다. PureCut 120 Effect 3를 사용할 것을 권합니다. Pig stomach은 출혈이 많지 않아서 지혈술을 하지 않고 ESD를 할 수 있습니다. 드물게 출혈이 발생하면 ForcedCoag으로 지혈시킬 수 있습니다.

Live pig ESD에서 흔한 실수는 시야가 좋지 않을 때, 절제할 target이 명확하지 않을 때 절제를 시도하는 것입니다. ESD는 step by step, control and cut, fiber by fiber 방식으로 진행되어야 합니다. 적절한 흡입과 공기 주입을 통하여 시야를 깨끗이 하고, 내시경을 밀고 당겨 적절한 target을 찾은 후, fiber를 하나씩 하나씩 천천히 절제해야 합니다. 절대 서두르지 마십시오.

Live pig ESD를 하면서 천공이 발생하면 clip closure를 시행합니다. 복강내 공기가 너무 많으면 주사기로 공기를 제거하면 도움이 됩니다. 참고로live pig POEM 도중 천공이 발생하면 아무리 주의해도 pig가 즉시 혹은 수십분 이내에 사망한다는 것이 문제입니다. 어린 돼지이고 흉강이 작기 때문이 아닌가 싶습니다. Live pig POEM에 앞서 EndoGEL POEM을 연습하면 동물실습이 더 잘 되지 않을까 생각됩니다.


[2019-12-5. Live pig ESD at Songdo]

이준행의 시범 후 여러 선생님들이 연습을 하였습니다.

Training room

Pig stomach은 인체 위점막에 비하여 딱딱하고 피가 덜 납니다. EndoCut과 비슷한 복잡한 전류보다 PureCut를 이용하는 것이 편할 수 있습니다.

ESG-300

점심시간 후 잠시 ESD case discussion을 하였습니다.

Live pig ESD hands-on에 참여하였던 한 선생님의 feedback입니다.

선생님. 안녕하세요. 송도에서 진행된 live pig ESD 핸즈-온에 대한 소감 말씀드립니다. 우선 좋은 기회의 장을 마련해 주신 이준행 선생님, 하나하나 세심하게 준비해 주신 올림푸스사에 감사드립니다.

진행 순서: 10시 동물 윤리 교육 (replacement, reduction, refinement) → repair center 투어 → 11시 ESD demo (시술: 이준행) → ESD 실습 (오전) → 1시 점심 식사 → ESD case review → 2시 ESD 실습 (오후) → 4시30분 종료. 전체 진행 순서는 어느 핸즈-온보다도 알차게 구성되어 있었습니다. ESD case review까지 준비하신 정성에 감탄했습니다.

ESD demo: 2013 년 펠로우 생활 이후에 처음 ESD 를 접하는 지라 ESD demo 보여주신 것이 예전 펠로우 시절 어시스트 하던 때의 기억이 떠올라 큰 도움이 되었습니다. Dual 나이프와 IT 나이프는 펠로우 시절에도 있었던 나이프들이라 생소하지는 않았습니다.

ESD 실습: 2인 1 조 (아마도 당초엔 3인 1조) 로 진행되었는데 실습 내내 집도와 어시스트를 돌아가면서 집중할 수 있어 좋았습니다. 다만 ESD 조작이 익숙하지 않아 육체적으로 조금 힘든 느낌은 있었습니다. 3인 1 조로 진행한다면 중간 중간 휴식 타임이 있어서 좋을 것 같습니다. 다만 3 인 모두 ESD 가 처음이라면 집중도가 떨어질 수 있을 것 같습니다. 3 인 1 조로 진행한다면 1명 정도는 ESD 경험이 조금 있는 분이 포함되면 더 좋을 것 같습니다.

종료시간 4시 30분은 교통 체증이 시작되기 전 마지노선 같은 느낌이었습니다. 이 시간 안에는 끝을 내야 서울 또는 기타 경기 지방으로의 이동이 편할 것 같았습니다.

다시 한 번 좋은 기회 주신 선생님과 올림푸스에 감사드립니다.

Live pig ESD hands-on에 참여하였던 또 다른 선생님의 feedback입니다.

이준행 교수님 귀하,

교수님 안녕하십니까?

너무 바쁘실텐데 지난 주 귀한 시간들을 내어서 부족한 후배를 가르쳐 주셔서 진심으로 감사드립니다. 미리 감사의 말씀 드렸어야 하는데 저희 과에서 주관하는 행사가 바로 닥쳐서 너무 바쁘게 진행되어 사진을 보내 주신 것도 이제야 확인을 하였습니다.

지난 주 경험하게 해 주신 교육 프로그램을 통해 ESD를 하는 선생님들을 더 많이 이해하게 되었고, 수술장에서의 내시경과 향후 하이브리드 수술에 대해 아이디어를 생각할 때에도 가르쳐 주신 지식들이 큰 도움이 될 것 같습니다.

항상 환자를 먼저 생각하시고 여러 후학들을 모두 아끼시고 가르쳐주시는 선생님의 열정과 수고를 항상 존경하오며, 저도 본받아서 제가 알고 있는 것을 다른 사람들과 나눌 수 있도록 노력하겠습니다.


[FAQ]

[2022-1-1] 연말연시 여러분과 송년인사를 나누었습니다. 그 중 가장 반가운 것은 한 제자로부터의 메일이었습니다. Fellow training을 마치고 취직 첫 해 45개의 gastric ESD를 성공적으로 마친 것은 대단한 성과입니다. EndoGEL ESD, ex-vivo pig stomach ESD, live pig ESD, clinical case ESD를 열심히 가르친 보람이 있습니다. 축하하고 더욱 성장하기 바랍니다.


[References]

1) EndoTODAY SMC 내시경 simulator 교육 시스템 개발 - 경험과 역사

2) EndoTODAY ESD animal model training - 경험과 역사


© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (since 1999-8-23)