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[EndoGEL ESD hands-on training] - End of document

[알림] EndoGEL ESD hands-on training - 2020년 4월 11일, 2020년 9월 12일 (삼성서울병원 임상시뮬레이션센터, 02-3410-3099, 신청메일)

1. Introduction

2. EndoGEL ESD procedures

3. Prepration

4. Basic training

5. Archives


1. Introduction

Learning ESD is not easy. In my classroom, ESD learning starts with EndoGEL ESD hands-on training.


ESD를 효율적으로 배우기 위해서는 (1) EndoGEL, (2) Ex-vivo pig stomach model, (3) live pig를 적절하게 이용하면 좋습니다. Ex-vivo pig stomach model은 합법적으로 구하기도 어렵고 정식 동물 실험실에서 훈련해야 하므로 상당히 번거롭습니다.

2017년 일본소화기학회 ESD hands-on session에서 EndoGEL을 처음 알게 되었습니다.

2019년부터 저는 artificial mucosal layer인 EndoGEL을 이용한 ESD hands-on workshop을 진행하고 있습니다. 내시경 simulation room에서 언제든지 쉽게 훈련할 수 있는 setting을 만들었습니다. 2019년 11월 10일 TED workshop에서 첫 공개 workshop을 열고, 2020년부터는 삼성서울병원 임상시뮬레이션 센터에서 정기적인 EndoGEL workshop을 개최합니다. 여러분의 많은 관심을 부탁드립니다.


2. Procedures

EndoGEL is made by the Sunarrow company.

In the first EndoGEL ESD workshop, I tried to use the paper box setting supplied by Sunarrow company. Because the position of the endoscope was unstable, however, the procedure was very difficult. I decided to use the Koken gastroscopy simulator.

I made a platform for the EndoGEL ESD training with Koken simulator. Electrosurgical unit setting was selected.

1st version using wood blocks

2nd version (acryl)

EndoGEL platform and EndoGEL

This is the final setting of EngoGEL ESD training at the endoscopy simulator room of the endoscopy unit at Samsung Medical Center.

Endoscopy simulator training room, Samsung Medical Center. Two Fujifilim endoscopy systems, 2 gastrscopy simulators (1 Koken new model and 1 Koken old model), 1 colonoscopy simulator, 1 multi-purpose endoscopy training box, etc.

Now, everything is ready.

EndoGEL ESD hands-on training can be done following the steps below.

The endoscope is located in the esophagus of the Koken gastroscopy simulator.

Part of the esophagus of the simulator is replaced with transparent tube in the EngoGEL box. It looks like a stent.

Find an adequate space in the EndoGEL. More than 10 ESD procedures can be done in a single EndoGEL plate.

Make a marking with a marker.

The tip of the Dual knife is fixed using a rubber band.

With a rubber band in this position, you don't need an assistant. EndoGEL ESD training can be done alone.

Professor Lee is performing the EndoGEL ESD alone. Note that the handle of Dual knife with a rubber band is located on the simulator (green circle).

I recommend to cut the left side first with clockwise movement, and then right side with counter clockwise movement, and finally transverse cutting from right to left (or left to right).

This is the initial puncture at the 7 o'clock direction.

The left side clockwise circumferential cutting from the 7 o'clock to 11 o'clock diresection was done.

The next step is the right side counter-clockwise circumferential cutting from the 5 o'clock to 11 o'clock direction.

The first and second cutting was done.

The final third cutting is done from the 5 o'clock to 7 o'clock direction.

Immediately after the whole circumferential cutting, partial submucosal dissection is done with the tip of the Dual knife.

A small flap was made by the partial submucosal dissection

This is a home-made traction device.

A small metal clip, which I bought at the Office Depot, was linked to the weight with a dental floss.

The traction device was applied the the small flap. Now, you can see the submucoal layer with parallel fibers.

The submucosal layer can be dissected by the right to left movement of the Dual knife tip. No submucosal injection is required for the EndoGEL ESD training.

The traction was adjusted to make a better view.

Step by step submucosal dissection is done. Don't hurry. Control and Cut technique is always required.

More than 90% of submucosal dissection was done.

One final cut is required.

Congratulations. EndoGEL ESD is successfully done.

Resected specimen and the traction clip.

Resected specimen.

EndoGEL ESD hands-on training will be done regularly at my training room.


3. Preparation (TED 2019, Daegu)


4. Basic training

[ESD training bag with a target sign]

Movement of ESD knife is mostly circular and horizontal. For the training of ESD knife control in the circular manner, I use a bag with a target sign.

ESD training bag

I trained myself with the ESD training bag.

Follow the circle with the tip of the biopsy biopsy forcep

S-course


[ESD training brush]

Basic movement of ESD is quite different from usual endoscopic examinations, taking biopsies and simple polypectomy. (1) We need to approach the lesion as closely as possile, and (2) the movement of the ESD knife is to the transverse direction.

For the fine control of the knife in the transverse direction, I developed a new taining tool using a brush. If you control the forcep in the transverse direction following thr red line while lightly touching the surface, you can do the ESD procedure quite easily.

ESD training brush

I trained the transverse cutting with the ESD training brush.


[2019-6-26. 제1회 EndoGEL ESD hands-on training]

몇 가지 준비 끝에 2019년 6월 26일 EndoGEL을 이용한 hands-on training을 처음 시작하였습니다. ESD 배우기 과정의 필수가 되고 있는 simulation training에 가장 좋은 방법이 아닌가 생각되었습니다. (구입처: SUNARROW LIMITED, 담당자: Yoshitomi Takahashi (高橋喜福), yoshitomi.takahashi@sunarrow.co.jp, 1개 당 409.10달러, 2019년 9월 구입을 진행하였고 통관 비용과 기타 비용을 모두 구입하여 2개에 1,175,000원이었습니다. 하나데 60만원 꼴입니다.)

Pig stomach model을 이용한 ESD 훈련에 비하여 편리한 점이 많았습니다. 두 가지만 말씀드리면 아래와 같습니다 (1) 훈련용 pig stomach을 구하는 것은 (아직까지는 법적 근거가 없어서) 반드시 누군가의 도움이 필요합니다. EndoGEL은 파는 물건입니다. (2) Pig stomach이나 live pig를 이용한 ESD 훈련은 동물 수술실에서만 가능합니다. 내시경실이나 회의실, 호텔 등에서는 시행하기 어렵습니다. 반면 EndoGEL ESD는 장소에 제한이 없습니다.

EndoGEL을 이용한 ESD hands-on training을 시행하였습니다. 접사 성능이 좋고 retrflection이 뛰어나 gastric ESD에 많이 사용하고 있는 Pentax IMAGINA EG29-i10c 내시경을 이용하였습니다.

EndoGEL training kit를 회사 추천대로 조립한 모습입니다.

Pentax사의 ESD knife (DN-D2718B)는 시술 도중 점막하층에 주사할 수 있어서 catheter 교체 없는 빠른 시술이 가능합니다. 엄청 편합니다.

준비 완료.

Sunarrow사 홈페이지 사진

그림을 click하면 회사에서 제공하는 동영상을 보실 수 있습니다.

가장 먼저 제가 test해 보았습니다.

점 몇 개를 찍은 후 ESD를 하려고 했는데 쉽지 않았습니다.

EndoGEL 사에 제공하는 종이 box 모델보다 Kogen 사의 EGD simulator에 EndoGEL을 설치하여 시술하는 것이 보다 real하고 안정감이 있어 더 좋았습니다.

표준적인 ESD 방법을 적용하였습니다. Marking 빼고.

유성펜으로 병소 표시를 한 후 marking 없이 곧바로 circumferential cutting을 하였습니다. Needle type knife로 점막에 표시하면 작은 구멍이 만들어지기 때문입니다.

EndoGEL의 점막층은 다소 탄력이 있어 중력 방향으로 돌려도 flap이 만들어지지 않았습니다. Circumferential cutting 후 한쪽에 clipping을 하여 traction method를 적용하니 점막하층이 노출되어 시술하기 편했습니다.

Traction method를 이용하여 artificial mucosa에 표시한 가상 위암을 충분한 resection margin을 확보한 상태로 제거하였습니다.

기념으로 제 방 칠판에 붙여두었습니다. World first clip-assisted EndoGEL ESD였습니다. 저는 세계 최초를 좋아합니다.

고가의 의료용 clip 대신 사무용 clip으로도 traction ESD를 할 수 있었습니다. 작은 추를 달았습니다.

일단 방법론을 set up 한 후 외국인 의사에게 ESD를 권했는데, 퍽 도움이 된다는 반응이었습니다.

EndoGEL 하나로 여러 개의 ESD 연습을 할 수 있습니다.

현장 스케치

오늘의 training을 도와주신 여러분께 감사의 말씀을 전합니다.

이번 hands-on training을 통하여 정리한 EndoGEL ESD hands-on 모델 개선사항입니다.


[2019-9-4. 제2회 EndoGEL ESD hands-on training]

EndoGEL ESD hands-on training을 위한 작전 계획. 자체 제작한 traction 추를 이용한 needle type knife ESD를 시행하기로 하였습니다.

내시경실 회의실에 내시경 시스템, EndoGEL을 장착한 Koken simulator, ERBE electrosurgical unit를 각각 2개 준비하였습니다.

악세서리. ESD knife는 Pentax사의 Splash M knife를 이용하였습니다.

여러 소품을 이용하여 EndoGEL을 비스듬히 장착하였습니다.

먼저 assist 연습을 한 후 시술을 연습하는 순서로 진행하였습니다.

간혹 제가 EndoGEL을 잡고 시술하기 좋은 각도를 만들어 주었습니다.

Introductory lecture 30분, hands-on 훈련 2시간으로 진행하였는데 충분한 시간이었다고 생각되었습니다. ESD를 처음 시작하시는 분들에게 EndoGEL training 한 session (시술 3번), pig stomach training 한 session (시술 3번), live pig training (시술 3번), ESD assist 10번을 추천하고 있습니다. 이 정도 훈련하고 ESD에 도전하면 쉬운 위치의 선종 정도는 쉽게 시술할 수 있습니다.

제가 운영하고 있는 ESD 1주일 training course입니다. 외국인을 대상으로 2000불 유료 프로그램으로 운영하고 있습니다 (안내 링크, e-mail: dominique.cho@samsung.com).


[2019-10-14. 제3회 EndoGEL ESD hands-on workshop]

2019년 9월 4일 제2회 EndoGEL ESD hands-on workshop에 참석하지 못한 fellow 선생님들을 대상으로 제3회 EndoGEL ESD hands-on workshop을 진행하였습니다. 새로 만든 docking station과 multi-function endoscopy training box를 이용하였습니다. 저는 multi-function endoscopy training box가 유용하다고 생각하였는데 fellow 들은 Koken simulator를 더 좋아했습니다. 향후에는 docking stationg을 개선하여 Koken simulator를 이용하여 hands-on training을 진행하는 쪽으로 방향을 정했습니다. 피교육자가 원하는 방법이 더 유용할 것이기 때문입니다.

며칠 후(이번 주 목요일)에는 live pig를 이용한 ESD hands-on workshop을 진행할 계획입니다.


[2019-10-15. 임상강사 SK 선생님 feedback]

어제 덕분에 재미있게 실습하게 되어 감사드립니다.^^ 사람에게 하는 것과 분명 차이는 있겠지만 생각보다 엔도젤이 real 했고 scope의 움직임과 cut을 같이 연습해볼 수 있어서 좋았습니다. 저는 송도는 참석을 못했지만, 이것을 먼저 연습해보고 돼지에 실습하면 좋겠다는 생각이 들었습니다.

그리고 어제 해보니 왼쪽보다는 오른쪽이 더 쉽게 느껴졌는데, 지지대와 모형에 따라 엔도겔이나 내시경 끝이 고정이 잘 되어야 쉽게 조작가능했던 것 같습니다. 좀 더 소수의 인원이 참석하여 대기시간을 조금 줄이는 것도 좋을 것 같습니다. 교수님의 가르침과 열정에 늘 감사드립니다.


[2019-10-21] EndoGEL ESD setup 결정

EndoGEL ESD hands-on workshop을 개발하고 있습니다. 이를 위하여 3번(2019년 6월 26일, 2019년 9월 4일, 2019년 10월 14일)의 pilot workshop을 개최하였고, 그간의 경험을 바탕으로 최종적인 set up을 결정하였습니다. 2019년 11월 9일 대구에서 열릴 TED (Therapeutic GI endoscopy and ESD training program in Daegu) 에서 시연할 예정입니다.

삼성서울병원 암센터 내시경실 simulator room에 EndoGEL ESD training을 위한 setting을 하였습니다.

Koken gastroscopy의 식도와 위 부분을 제거한 후 EndoGEL overtube를 적당히 잘라 식도를 만들었습니다. 4.6cm 두께의 platform을 만들고 나무 block을 이용하여 EndoGEL의 각도를 조절하였습니다.

다른 각도에서 바라본 사진

ERBE VIO 300D setting입니다. 환자에서 사용하는 에너지보다 훨씬 약한 전류를 이용했습니다.

모든 준비가 끝난 후 기념 촬영

제가 시술을 하였고 임상강사 홍관우 선생님께서 도와주셨습니다.

임상강사 홍관우 선생님께서 시술하고 제가 assist를 섰습니다.

장기간 사용할 목적의 platform을 디자인하였습니다.


[2019-11-9] EndoGEL ESD hands-on at TED 2019

대구에서 열린 TED 심포지엄에서 EndoGEL ESD hands-on training을 진행하였습니다.

몇 번의 pilot workshop에서 얻은 경험을 바탕으로 많은 준비를 하였습니다.

우선 introductory lecture를 하였습니다.

(PPT PDF 12.2M, subnote)

세 종류의 ESD hands-on이 모두 진행되는 놀라운 시간이었습니다. 3개의 팀으로 나뉘어져 각각 EndoGEL ESD, ex-vivo pig stomach, live pig ESD를 연습하고 1시간마다 방을 바꾸는 방식이었습니다. 하루에 3 종류의 ESD hands-on을 한다는 것은 쉽지 않은 일이지만 모두들 매우 열심히 연습하였습니다.

내시경 두 개와 simulator 두 개를 준비하여 EndoGEL ESD를 두 station 진행하였습니다.

EndoGEL ESD hands-on session을 열기까지 많은 분들의 도움을 받았지만 특히 소중한 공간과 시간을 할당해 주신 전성우 교수님께 진심으로 감사의 말씀을 드립니다.


[2019-11-9] KSGE 첨단 내시경 기기 및 기구 시연 - EngoGEL ESD hands-on training at KSGE

2019년 11월 16일 경주 KSGE 내시경학회에서 Pentax 사 주관의 EndoGEL ESD hands-on training에 총괄 tutor로 참여하여 몇 분의 tutor 선생님과 함께 24명을 훈련시켰습니다.


내시경학회에서 회원들에게 보낸 안내 메일.

한 시간에 금방 완판되었습니다. 대단한 인기입니다. 시대가 바뀌었습니다. 이제는 강의만으로는 부족합니다. 토론이 없으면 청중이 모이질 않습니다. 이제는 demonstration으로는 부족합니다. Hands-on이 필요합니다.

아주 간단한 manual을 만들었고 회사에서 자체 version으로 꾸며주셨습니다.

본 행사를 지켜본 어떤 분께서 다음과 같은 메일을 주셨습니다. 감사합니다. "금번 EndoGEL ESD Hands-on 진행하시는 모습을 보며, 교수님께서 고안하신 Training Model에 크게 놀랐고, 폭발적인 수강생들의 반응에 또 한 번 놀랐습니다."


[References]

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (since 1999-8-23)