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[2022-10. Random ideas] - 終
위암 CT에서 림프절 전이가 있으면 C77.2 입력
2022/9
[2022-10-25] 매우 어려운 질문을 받았습니다. 뭐라고 답해야 좋을지 고민입니다. 여러 교수님들과 상의해 보아야 하겠습니다.
Mosaic-like pattern을 mucosal edema와 같은 의미로 이해해도 될까요? 사진을 보았을 때는 둘 다 점막이 흰 그물같은 경계로 갈라진 것처럼 보입니다. Borrmann type 4, portal hypertensive gastropathy일 때는 mosaic-like pattern이라고 표현하고, Helicobacter gastritis같은 경우에는 mucosal edema라고 표현하는 건가요?
[2022-10-26. 부산대 김광하 교수님 답변]
결국 area gastrica 위소구가 현저해지는 경우를 의미하는 것 같습니다. Area gastrica 위소구가 현저해지는 경우는 혈액 흐름의 정체(간문맥 고혈압이나 점막하 암침윤으로 인한 이차적인 변화 등)로 인한 부종 및 울혈 변화, 염증 세포 침윤으로 인한 변화 등으로 인한 것으로 판단됩니다.
B-IV cancer나 PHG의 경우는 area gastrica 위소구의 종창이 내시경을 근접하지 않더라도 뚜렷하고 보여서 이를 mosaic pattern으로 기술하는 것 같습니다. 이에 반해 H. pylori 감염의 경우는 염증 정도에 따라 변화 정도가 다르며, 상기 질환에 비해서는 종창의 정도가 심하지 않아 내시경을 근접해애 관찰되는 경우가 많아 멀리서도 관찰되는 상기 질환과는 다르게 mucosal edema로 기술하고 있는 듯 합니다.
제 나름대로 정리하자면 아래와 같이 고려해 볼 수 있겠습니다.
- B-IV cancer 침윤에 의한 점막의 종창 : 암침윤 부위에서만 국소적인 area gastricae 현저해짐. 근접시 area gastricae의 크기 등이 다소 불규칙적인 경우가 많음
- PGH : 혈관 울혈에 의한 변화로 체부 대만에 미만성으로 나타남. Area gastrice의 크기는 비교적 규칙적이며, 중심에 발적이나 hemorrhagic spot 등이 보이는 경우가 많음
- H. pylori gastritis : 점막고유층 호중구 침윤에 의한 변화. Area gastrice의 크기가 현저하지 않아 내시경 근접 시 area gastricae 확장이 보임. 종종 spotty reddness나 sticky mucus가 부착된 경우가 많음
[2022-10-26. 성모병원 박재명 교수님 답변]
원인이 다르다고 현상도 다르게 기술할 필요는 없다고 생각되어, ?결론적으로는 둘 다 mosaic-like pattern으로 보인다면 그렇게 기술하는 것이 맞다고 생각됩니다. ?이렇게 보이는 것은 결국 부종이 있거나 세포 침윤이 있는 것이 이렇게 육안으로 보일테니까요...
[2022-10-26. 건국대병원 이선영 교수님 답변]
Mosaic-like pattern이라는 내시경 기술은 portal hypertensive gastropathy를 가리키는 서양식 용어로, Hp 감염성 위염에서도 혼용해서 쓰면 오진할 위험성이 높아진다고 생각합니다. 따라서 mosaic-like pattern은 portal HTN이 있는 간경변 환자에서 아래 그림과 같은 명확한 소견이 보일 때만 사용하고 있습니다.
제 나름대로 구분하는 요령입니다만, 간경변 history 이외에도 내시경할 때 자세히 보면, AGC B4는 mosaic보다 딱딱한 와플에 가까워서 구분할 수 있었습니다. 또한, Hp로 인한 비후성 위염은 corpus에만 diffuse redness가 국한되어 있고 삼출액이 있어서 구분할 수 있었습니다.
Mucosal edema는 submucosal edema까지 동반된 경우가 많아서 워낙 광범위한 질환을 내포하므로, 개인적으로는 잘 사용하지 않는 내시경 기술명입니다.
* 참고: 위염의 다양한 내시경 소견 및 그 의미 이선영 교수님. PDF
[2022-10-18. Medical Observer] 내시경 배우기에 왕도는 있다
'대학교수(大學敎授)'란 단어를 국어사전에서 찾아보면 대학에서 학문을 연구하고 가르치는 사람이라고 적혀 있다. 대학병원에 근무하는 의대 교수에게도 이 의미는 바뀌지 않을 것이다. 그런데 대학병원에 근무하는 교수들의 현실이 녹록지 않다. 학생이나 전공의 등을 가르치는 일보다 진료와 연구에 더 초점을 둘 수밖에 없는 상황에 놓여 있어서다. 진료해야 하는 환자가 많은 것을 물론 교수 평가에서 진료와 연구 실적이 자기 몸값을 좌우하기 때문에 교육에 무게중심을 둘 수 없는 것이다. 이런 상황에서 본인의 사회생활과 학회 활동 등을 줄이고 내시경 교육에 열정을 쏟고 있는 교수가 있어 눈길을 끈다. 삼성서울병원 이준행 교수(소화기내과)가 그 주인공이다. 이 교수는 2015년부터 삼성서울병원 내시경실장을 맡고 있고, 유튜브(EndoTODAY 내시경 교실), 홈페이지(endotoday.com), 책 발간 등으로 내시경 교육에 열정을 쏟고 있다.
-대학병원에 근무하는 교수들이 내시경 교육에 시간을 내기 어려운 이유는?
의대를 다닐 때 교수들로부터 의대교수는 교육, 연구, 진료 순으로 해야 한다고 배웠다. 그런데 현실은 진료, 연구, 교육 순으로 가고 있다. 나도 일주일을 오전 오후 10개 세션으로 나눠 진료하는데, 대략 7~8개 세션을 진료에 사용한다. 나머지 2~3개 세션도 진료 준비를 위해 사용한다. 또 환자를 4시간 동안 70명 정도를 진료하다보면 교육을 할 여력이 생기지 않는다.
- 내시경을 하는 의사들 사이에서 외래 후 오후에 내시경, 밤에 연구를 뜻하는 '주경야독(晝鏡夜讀)'이라는 얘기가 있다. 무슨 뜻인가?
내시경 하는 의사들끼리 시간이 부족하다는 뜻의 농담으로 주고받는 얘기다. 교수로서 연구하지 않으면 논문 발표가 어렵고, 그러면 교수로 임용되기 어렵고, 승진도 힘들다. 그래서 밤에라도 공부해야 한다는 뜻이다. 연구가 힘들고 부담스러워 교수가 되려는 오랜 꿈을 접는 젊은 의사들도 종종 만난다. 이처럼 진료와 연구에 모든 힘을 쓰다 보면 교육에 투자할 여력이 부족하다.
- 여러 열악한 환경에서도 EndoTODAY 내시경 교실 운영 등 내시경 교육에 애정을 보이는 이유는 무엇인가?
병원에서 연말에 교수 평가를 할 때 진료를 얼마나 했는지, 저명한 저널에 좋은 논문을 게재했는지가 평가 요소다. 교육을 아무리 열심히 해도 자신의 평가에 전혀 도움이 되지 않는다. 사실 내시경 교육은 열심히 해도 알아주는 사람도 없고, 안 한다고 뭐라고 하는 사람도 없다. 그런데도 열심히 하는 이유는 환자에게 미안하지 않기 위해서다. 내시경 교육을 소홀히 하면 환자들이 제대로 교육받지 않은 의사한테 내시경을 받게 되고, 결국 환자들이 피해를 보게 된다. 한때 내시경 교육을 줄였는데 즉각적으로 환자들이 불편을 호소했고, 내시경실이 제대로 돌아가지 않는 것을 느꼈다.
- 내시경 교육 시 중요하게 생각하는 부분이 있다면?
내시경 교육의 왕도는 1:1 개인 교육이다. 내시경 술기는 더욱 그렇다. 초기에 핵심적인 지식과 동작을 알려주면 그다음은 스스로 실력을 키울 수 있다고 본다. 그래서 나는 초심자 교육에 집중한다. 최근 한 조사에 따르면 50개의 수련병원 중 24 곳이 내시경 시뮬레이터(simulator)를 보유하고 있다. 하지만 비용도 많이 들고, 전문가(튜터)도 없어 체계적 프로그램으로 초심자를 가르치고 있는 곳이 많지 않다. 대한소화기내시경학회가 핸즈온 교육에 관심을 두고 배울 기회를 더 많이 제공하면 좋을 듯하다.
- 전공의 등 내시경 교육을 할 때 어려운 점이 있다면?
전공의 특별법이 시행되면서 교육도 근무 시간에 속하게 되면서 교육할 수 있는 시간이 많이 줄었다. 게다가 내과 전공의 수련 기간도 4년에서 3년으로 줄어 내시경을 하는 의사의 퀄리티가 많이 낮아졌다. 내시경은 도제식으로 진행해야 하는데 절대적 시간이 줄어 걱정이 많다.
- 홈페이지에서 눈에 띄는 것이 내시경시술과 관련된 '정리 노트'다. 마치 대학 시험을 준비하는 학생이 하듯 일목요연하게 정리돼 있다.
20년 전에 한 전공의가 질문하길래 자세히 답변했다. 그런데 며칠 후 다른 전공의가 비슷한 질문을 또 했다. 문득 "배우는 사람들이 하는 질문은 비슷하다. 잘 정리해두면 학생들도 좋고 선생도 편하지 않을까?' 하는 생각이 들었다. 그때부터 전공의 한명이 질문하면 답변을 정리해 모든 전공의에게 이메일로 답을 하기 시작했다. 이것이 쌓여 EndoTODAY가 된 것이다.
- 논어, 맹자 등 고전을 읽고 쓰는 것에도 일가견이 있다고 알려졌다. 어떤 계기가 있었는지?
어머니가 한문 글씨 쓰는 것을 좋아해 자연스럽게 배우게 됐다. 서예를 배우다 보니 한자가 어떤 뜻을 담고 있는지 궁금했고, 그래서 공부하게 됐다. 논어, 맹자, 중용, 대학 등 4서를 중심으로 공부하고 있는데, 글씨를 쓰다 보면 마음이 차분히 정리되는 장점이 있다.
- 계획하고 있는 있는 것이 있다면?
'헤리슨 내과학'은 내과 의사를 하는 의사들의 바이블이라 할 수 있다. 이처럼 상부내시경에서 없어서는 안 될, 누구나 봐야 하는 책을 출판하는 것이 꿈이다. 올해 초 'EndoTODAY 내시경 삽입과 관찰'이라는 책을 발간했는데, 이를 바탕으로 꿈에 한발씩 더 가까이 가려고 한다.
[2022-10-21. 중앙일보] 野대표 저급한 반일 선동…'일제 99%' 내시경의 진실 아는가
내시경은 한국인이라면 일생에 적어도 한 번 이상은 꼭 받는 검사다. 국가 재정으로 40세 이상 성인에게 2년마다 검진용 위내시경을 시켜주고, 대변 잠혈 검사에서 양성이 나오면 대장내시경도 시켜준다. 내시경 검사가 필요한 소화기 계통 증상을 호소하는 환자가 워낙 많기 때문이다. 그런데, 이렇게 사실상 전 국민이 쓰는 소화기 내시경 기기의 99%가 일제란 사실을 걸 우리나라 사람들은 알고 있을까? 비단 국내뿐 아니라 세계 시장에서도 마찬가지다.
1위는 휘어지는 소화기 내시경을 최초로 상용화한 올림푸스(Olympus)로, 국내 시장에선 70% 넘는 점유율을 차지한다. 내과 전공의 과정을 마치고 좀더 전문화한 소화기내과 분과 수련 과정을 밟는 2년 여의 시간은 올림푸스 내시경 기기를 손에 익히는 시간이라 해도 과언이 아닐 정도다. 대학병원 등 대형 수련병원의 90% 이상이 올림푸스 장비를 갖추고 있다. 후발업체들 모두 올림푸스와 비슷한 형태의 내시경을 만들고 있을 만큼 이 시장에서 독보적인 위치다. 2위는 카메라 마니아들에게 유명한 펜탁스(Pentax)로, 점유율 18%다. 최근 기술개발이나 경영성과 측면에서 무서운 상승세를 보이고 있다. 3위는 후지필름으로 알려진 후지논(Fujinon)으로, 점유율은 11%다. 그 외에 독일제와 중국제 내시경이 있으나 1% 미만의 소소한 점유율에 불과하다.
일본은 발달한 내시경 기술을 바탕으로 소화기 계통 질환의 진단 기준이나 치료법을 독자 개발해 전 세계 의학 발전을 선도하고 있다. 이런 선진적 의술을 배우기 위해 적잖은 국내 소화기내과 교수들이 지금도 일본에서 연수를 받는다. 내가 한 대학병원에서 소화기내과 수련을 받던 당시 한 교수님이 "미국은 괜히 자존심을 세우며 일본의 우세를 인정하려 들지 않지만 유럽 등에서는 확실히 일본을 존중하는 분위기"라고 말씀하셨을 정도다.
40세 이상 전 국민이 검진용 내시경을 무료로 받을 수 있기에 수요는 확실히 보장되는데도 국내 기업은 왜 내시경을 만들지 않는 걸까? 사실 안 만드는 게 아니라 못 만드는 거다. 과거 한 학회에 참석했을 때 의료기기를 생산하는 삼성메디슨 직원에게 "왜 삼성같이 돈 많고 기술 좋은 회사에서 내시경은 안 만드냐"고 물었더니 "내시경에 걸린 특허만 8000개라 삼성이라도 건드릴 수 없다"고 했다. 또 "기술을 들여와 생산을 한다 치더라도 최종 검수 과정에서 장인 손끝으로 불량을 잡아내는 기술은 도저히 따라 할 수 없다"라고도 했다.
2022-10. Tegoprazan Mexico launching 강의를 특별한 방법으로 편집해 주셔서 소개합니다.
삼성서울병원 암병원 2층. 농원 (김대원)
[2022-10-11] 제1회 SMC ESD 집담회를 개최하였습니다. 대전을지병원 이동규 교수님의 위암 후 식도암 증례, 이대병원 홍지택 교수님의 선종 ESD 후 EGC가 확인된 증례, 그리고 제가 ESD 후 resection margin positivity 증례를 발표하였습니다. 1시간 30분동안 zoom으로 활발한 토론이 이루어졌습니다. 3개월 후에 제2회 ESD 집담회를 개최할 예정입니다.
[2022-10-8] 강릉에 다녀왔습니다.
[2022-10-2] 주경야독
[2022-10-2. 병원 동행 서비스]
보호자가 없어서 진정 내시경을 받지 못하겠다는 환자들이 있습니다. 서울시의 '병원동행 서비스'를 이용하면 어떻겠습니까?
비용도 저렴합니다. 한 시간에 5,000원.
[2022-10-12] Medical Observer 사에서 인터뷰를 요청해 왔습니다.
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