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[서울아산병원 내시경교육 심포지엄]

일시: 2017년 2월 26일 (일)

장소: 서울아산병원 동관 6층 대강당

서울아산병원 내시경교육 심포지엄 2017에서 내시경 전 time out에 대하여 질문을 하였습니다. 그 장면이 아산병원 홍보 동영상에 올라갔습니다. 동종 타사 인근 병원 홍보물에 얼굴을 내밀게 되다니...


1. 인후부 병변과 식도의 관찰 요령 (김도훈)

무주의 맹시 (inattentional blindness) : 보고도 보지 못할 수 있습니다.

매년 내시경을 받던 환자에서 발견된 hypopharyngeal cancer 증례를 보여주셨습니다. 진단 1년 전 사진을 후향적으로 검토하면 그 1년 전에 비하여 약간 부은 곳이 의심되었습니다. 전 사진과 비교하지 않으면 눈치채기 어려운 병변이었을 것입니다.

표재성 식도암 내시경 소견
1) Faint hyperemia
2) Change of microvasculature
3) Eroded/ulcerated
4) Mucosal thickening
5) Coarsening of the mucosa
6) Multiple white mucosal plaques

* 좌장 정훈용 교수님 comment: 표재성 식도암의 진단을 위해서 두 가지가 중요할 것 같습니다. "(1) 별 것 아닌 것 같아도 잘 보겠다는 마음가짐입니다. (2) NBI가 왕도는 아닙니다."

* 참고: EndoTODAY 표재성 식도암 내시경 소견


2. 내시경 삽입 요령 (정훈용)

* 이준행 혼잣말: 정훈용 교수님께서는 처음 내시경을 배울 때 내시경 검사를 받아보았다고 말씀하셨습니다. 실제 환자가 어떻게 느끼는지 알기 위하여 의사가 스스로 검사를 받아보는 것은 오래된 전통이었습니다. 저도 내시경을 처음 배울 때 검사를 받아보았습니다. 숙련되지 않은 전공의들끼리 서로 검사를 해 주는 경우도 있었습니다. 그러나 이제를 달라져야 합니다. 내시경을 배우는 젊은 의사 중 검사받기를 원하지 않는 분들도 계실 것입니다. 검사를 받더라도 진정 내시경을 원할 수 있습니다. 환자의 경험을 이해해야 한다는 이유로 젊은 의사들이 원치 않는 검사를 받도록 강요받아서는 안됩니다. 설혹 검사받기를 원하더라도 해주면 안됩니다. 모든 검사는 적절한 사전 평가 후 처방에 의하여 안전하게 시행되어야 하기 때문입니다. 저희는 교육 목적으로 처방없이 검사를 해 주고 검사를 받는 것을 엄격히 금지하고 있습니다.

[2017-2-27. 애독자 편지] 제가 어제 "환자의 경험을 이해해야 한다는 이유로 젊은 의사들이 원치 않는 검사를 받도록 강요받아서는 안됩니다."라고 언급한 posting에 대하여 한 애독자께서 아래와 같은 의견을 주셨습니다.

"이준행 교수님께. 항상 엔도투데이 잘 받아보고 있습니다. 제가 최근에 위/대장내시경을 받았습니다. 검사 받기 위하여 누워 있을 때 눈앞의 간호사가 안심을 하도록 가볍게 던지는 말들이 환자에게는 큰 위안이 된다는 사실을 다시 한번 느꼈습니다. 그래서 검사 전 저희 간호사들에게도 환자에게 안심이 되는 말을 해주도록 한번 더 지시하게 되었고, 내시경 전 저의 마음 자세가 약간 더 강화되었습니다. 달리기 전 신발끈을 조이듯 모든 일을 다 경험해볼 필요는 없지만 내시경 의사가 직접 환자의 입장으로 내시경을 받아보는 것은 진료에 있어 매우 중요한 일이라고 생각해서 이렇게 메일 보내게 되었습니다.
그리고 또 하나는 공기 조절입니다. 말처럼 쉽지는 않지만 누가 보더라도 위를 심하게 빵빵하게, 대장을 빵빵하게 공기를 가득 넣으면서 검사하고 있다면 동료나 선배 의사가 지적을 해주는게 도움이 될 것 같습니다. 내시경 후 복통을 호소하는 환자의 상당수가 검사 중 과다한 공기 주입에 의한 것임을 느끼고 있습니다. 아주 초보 내시경 의사가 아닌 이상 원 포인트 레슨이 내시경 검사의 질에 큰 영향을 줄 것이라 생각합니다. 감사합니다."

저는 다음과 같이 답변을 드렸습니다. " 예. 맞습니다. 검사를 받아보는 것이 좋습니다. 제가 주장하는 것은 두 가지입니다. (1) 강제로 하지 말기. (2) 정식 처방으로 하기. 좀 더 고민해보겠습니다."

내시경 검사는 사전 평가와 처방에 따라 모든 안전 수칙을 지킨 상태에서 진행되어야 합니다. 환자가 느끼는 것을 경험하기 위한 내시경 의사의 검사도 통상적인 (= 안전한) 방법으로 이루어져야 합니다. 모든 안전 절차를 지키고 말입니다. 그냥 "누워봐라. 내가 해 줄께."는 먼 옛날 방식일 뿐입니다. 처방 없이 검사가 진행되다가 합병증이라도 발생하면 누구의 책임이란 말입니까. 검사 후 결과 기록과 내시경 재소독 등 필요한 절차도 처방이 없으면 매끈하게 진행되기 어렵습니다. 만에 하나 검사받고 싶지 않은데 선생의 강요(혹은 권유) 때문에 어쩔 수 없이 검사를 받는 경우가 있으면 곤란한 일입니다. 교육도 교육이지만 인권 문제일 수 있기 때문입니다. 이래 저래 원하는 사람만 정식 절차(진료, 처방, 돈 내기, 안전 screening, 검사, 결과기록, 내시경 reprocessing 등)를 밟아 검사를 받아보는 것이 좋겠습니다.

* 참고: EndoTODAY 내시경 삽입법 - Lecture note for simulator training


3. 놓치기 쉬운 위 및 십이지장 병변의 관찰 요령과 진단 (최기돈)

영어 표현에 "nice and easy"가 있습니다. 사전을 찾아보면 "in a way that is slow, careful, gentle or easy"라는 의미입니다. 이렇게 검사해야 할 것 같습니다.

빨리 움직이면 관찰이 어렵습니다. 동체시력은 낮기 마련입니다. 경험이 많은 사람은 천천히 움직이면서 관찰을 합니다. Freeze를 하고 관찰하는 것을 반복하면 좋을 것 같습니다.

* 좌장 정훈용 선생님 comment: 공기는 충분히 넣어야 합니다. 충분히 공기를 넣고 바로 빼서 편하게 해 주면 문제가 없을 것 같습니다. 멀쩡한 환자도 공기를 너무 많이 넣고 보면 위축성 위염으로 진단할 수 있습니다. 괜한 질병을 만들 수 있으므로 공기를 넣고 빼면서 전반적인 상태를 보는 것이 중요할 것 같습니다.


4. ERCP 이해하기: 언제, 어떻게 (조동희)


5. 증례

1) 75M. 검진. 상부식도의 경계가 모호한 병소가 발견되었고 조직검사에서 dysplasia가 나와서 ESD를 시행하였고 최종 결과는 국소적으로 점막하층을 침윤한 superficial esophageal cancer, deep RM (+)였고 CCRT 후 재발없이 경과관찰 중입니다.

* 좌장 comment: 루골액(Lugol solution)이 오래되면 진하게 염색되지 않을 수 있습니다. Fresh한 루골액을 사용하면 좋습니다.


2) 42M. 검진. 십이지장 제 2부 white papule, follicle들이 깔려있는 모습.

* 참고: EndoTODAY 십이지장 follicular lymphoma


3) 위전정부 후벽 궤양 반흔 같은데 조금 더 부어있는 모양으로 뭔가 찜찜한 구석이 있는 (좌장 이진혁 교수님 comment) 증례입니다. 조직검사에서 특별한 소견은 없었고 추적검사에서도 뭔가 이상하지만 조직검사에서는 또 다시 특별한 소견이 나오지 않았습니다. 위점막은 거의 정상인데, 점막하 침윤이 현저한 위암이었습니다.

* 참고: EndoTODAY antral type Borrmann type IV


4) Melena

지혈술 후 조직검사를 동시에 시행하여 signet ring cell carcinoma를 확인하였습니다. Subserosal invasion이 있었고 lymph node (+) 1/41이었습니다.


6. 내시경을 위한 진정 약물의 안전한 사용 (마취과 신원정)

신원정 교수님은 propofol 10-40 mg IV slowly, 필요시 10-20mg IV 추가를 권하셨습니다. 역시 마취과 의사들은 작은 용량을 천천히 사용합니다. 내시경 의사들도 이 용량을 지키는 것이 좋겠습니다.

Etomidate는 myoclonus를 보이는 경우가 많고 마취 유지를 위하여 여러번 반복하여 사용하기 어려워 마취과에서는 거의 사용하지 않는다고 합니다.

고령 환자에서는 약물 용량을 줄여야 하겠지만, 반응도 늦게 나타납니다. 고령에서는 추가 용량을 결정하기에 앞서 조금 오래 기다려야 합니다.

* 참고: EndoTODAY 내시경 진정


7. 내시경 환자의 안전 관리 (소화기내시경팀 김민희)

DNR 환자의 팔찌에 DNR이라고 씌여 있는 것이 특이했습니다.

모든 검사 및 시술 시작 직전에 time out을 합니다. 시술의(특히 교수님)가 주도적으로 time out 시작을 알리고 이름을 개방형으로 질문하는 점이 인상적이었습니다.

낙상: Pethidine 용량을 50 mg에서 25 mg으로 줄였다고 합니다. 회복실 모든 환자에게 넓은 안전 belt를 적용하고 있었습니다.

환경 정리: 4급 암모니움 화합물

비말 주의: 코호트 격리가 불가능한 회복실에서는 환자 사이의 거리를 90cm 이상 유지


8. 2017 신설된 내시경 수가 분석 및 관리 (소화기내시경팀 췌담도검사실 조성희)

수가금액 = 상대가치점수 x 유형별 점수당 단가 (환산 지수) x 종별 가산 (상급종합병원 30%)

2017년 1월부터 내시경 세척,소독료 수가가 신설되었습니다. 상급종합병원은 13,468원 (2017년 환산지수 적용)입니다. 그러나 건강검진 목적으로 내시경을 시행한 경우 산정되지 않습니다.

2017년 2월부터 진정내시경 환자관리료가 급여전환 되었습니다. 상급종합병원 EGD의 경우 60,112원(2017년 환산지수 적용)입니다. 공휴일이나 야간에는 50% 추가됩니다.


[References]

1) 2016년 서울아산병원 내시경교육 심포지엄

1) 2017년 서울아산병원 내시경교육 심포지엄

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.