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[내시경 삽입법 box simulator 훈련]

1. 기본 YouTube 강의

2. 의사의 자세와 내시경 잡는 법

3. 검사의 시작 - 목넘김

4. 위(胃)의 해부학과 들어가는 방향

5. 위(胃)를 관찰하는 순서

6. 사진으로 보는 box simulator 위내시경 삽입법

7. 사진으로 보는 box simulator 위내시경 삽입법 (Model LM-103)

8. Technical tips

9. References


1. 기본 YouTube 강의

삽입을 시작하기 전에 ergonomic issue를 살펴봅시다.

내시경학회 48회 세미나 강의 동영상


2. 의사의 자세와 내시경 잡는 법

2-1) 침대에서 약간 떨어진 곳에 서서 검사합시다.

간혹 앉은 자세로 위내시경을 하는 매우 매우 나쁜 습관을 가진 분이 계십니다. (1) 삽입할 때 내시경을 섬세하게 조절할 수 없습니다. (2) 환자와 적절한 거리를 유지하기 어렵습니다. (3) 조작성이 떨어지므로 손가락, 허리, 어깨를 많이 써야 합니다. 의사 자신의 ergonomic problem이 발생합니다 (EndoTODAY 내시경 의사의 고장). 서서 검사할 것을 권합니다.

환자에 너무 접근하면 삽입부가 휘어지면서 내시경의 조작성이 떨어집니다 (아래 그림 참조). 적당하게 떨어져서 내시경이 항상 크고 부드러운 곡선을 유지하도록 해야 합니다.

환자와 거리가 너무 가까워 내시경 삽입부가 휜 모습. 한 발짝 뒤로 물러서야 합니다.


2-2) Three finger method - 내시경을 왼손으로 안정되게 잡고 umbilical cord는 안쪽으로

내시경을 잡기 이전에 knob이 잠기지 않았는지 확인해주세요. 'F=free'로 가 있는지 확인해 주세요.

내시경을 잡는 방법은 two finger method와 three finger method가 있습니다. 손이 작은 한국인에게는 three finger method가 적당합니다. 내시경을 처음 시작하시는 분들은 흔히 two finger method를 사용합니다. 누구에게 배운 습관인지 모르겠으나 좋지 않은 방법입니다. 내시경의 안정감이 부족할 뿐만 아니라 내시경의사의 손목과 팔에 무리가 오기 쉽습니다 (애독자 편지 - 손가락이 아파 내시경을 그만 둘 뻔 했습니다). 저는 three finger method를 권합니다. Three finger method를 기본으로 사용하면서 두 버튼을 동시에 눌러야 할 경우(이런 경우는 많지 않습니다)에만 잠깐 two finger method를 이용하시기 바랍니다.

연결부(umbilical cord)는 왼팔 안쪽에 위치해야 합니다. 그렇지 않으면 왼쪽 손목에 비정상적인 torque를 주어야 하기 때문에 무리가 됩니다. 자연스러운 자세를 위해서는 연결부가 왼팔 안쪽으로 들어와야 합니다.


2-3) 내시경 삽입부는 가볍게 잡는다.

내시경 삽입부를 투창잡는 식으로 강하게 쥐는 분들이 계십니다. 이 경우 무리하게 밀어넣기 쉽습니다. 내시경 삽입 과정에 저항감을 거의 느끼지 않아야 합니다. 저항감이 있는데도 밀어 넣으면 인후부 주변의 천공이 발생할 수 있습니다. 심한 점막하출혈도 가능합니다. 내시경 삽입부는 마치 바이올린 활 잡는 것처럼 손가락 끝부분으로 가볍게 잡아야 합니다. 우측 손의 distal interphalangeal joints 위에 내시경 삽입부를 올리고 엄지 손가락으로 살짝 누르는 느낌이 좋습니다.

'소화기 내시경 검사 테크닉'에 오른손으로 내시경을 잡는 방법에 대한 사진이 있어 소개합니다.

하나를 고른다면 악수형 (shake hands type)이 낫겠지만, 저는 오히려 위 그림처럼 바이올린 활 잡는 방법을 권합니다.

violinist 장영주 - 그림을 click하면 Sibelius violin concerto를 들을 수 있습니다.


3. 검사의 시작 - 목넘김

3-1) 오른손은 삽입부 말단으로부터 25cm 부위를 잡는다.

삽입부 말단에서 너무 가깝게 잡으면 내시경이 상부식도로 들어가기 전에 오른손의 위치를 다시 잡아야 합니다. 반대로 삽입부 말단에서 너무 멀리 잡으면 내시경의 조작성이 떨어집니다.


3-2) 약간 up을 건다.

내시경 조작부의 큰 knob에 왼손 엄지손가락을 얹고 약간 up을 걸어줍니다. 입술에서 혀를 위로 지나 인후를 거쳐 식도 입구에 이르는 길이 그림과 같이 휘어있기 때문입니다. Up을 걸지 않고 입안을 밀어 넣으면 soft palate를 강하게 자극하게 됩니다.

어느 정도 up을 거는 것이 좋을까요? 90도는 너무 많고 45도는 너무 작습니다. 대략 60도 정도로 생각하면 무난할 것 같습니다. 아래 그림 정도로 굽힌다고 생각하십시요.


3-3) 환자의 입 높이로 상체를 숙인 상태에서 삽입을 시작한다.

뻣뻣하게 선 상태로 내시경을 삽입하면 입안에서 내시경의 경로를 정확히 control하기 어렵습니다. 다소 수고스럽더라도 환자의 입 높이로 고개를 숙인 상태에서 내시경을 넣기 바랍니다. 입안에서 내시경이 정확하게 중앙을 잘 통과하는지 확인해야 합니다. 내시경 말단이 soft palate 근처에 도달하면 허리를 펴지 않고 고개만 살짝 들어 모니터를 보면서 구강점막 접촉을 최대한 피하면서 화면의 좌측 pyriform sinus에 도달해야 합니다.


3-4) 내시경 말단이 인후부 후벽에 도달하면 걸었던 up을 약간 풀어준다.

Up을 약간 풀지 않고 내시경이 60도 정도 휜 상태에서 계속 삽입하면 내시경은 자연스럽게 성대를 향하게 됩니다. 식도입구는 성대 뒤쪽입니다. 따라서 up을 약간 풀어서 내시경 끝이 자연스럽게 식도입구를 향하게 해야 합니다.

식도는 기도보다 뒤쪽입니다. 풀지 않으면 내시경 끝이 기도를 향하게 됩니다.

Up을 풀지 않으면 내시경 끝이 기도를 향하게 됩니다.


3-5) Pyriform sinus에서 가운데를 향하도록 조작하면서 조심스럽게 밀어 넣는다.

화면 좌측 pyriform sinus에 내시경이 도달하면 내시경 끝이 가운데를 향하도록 조작하면서 조심스럽게 밀어 넣습니다. Pyriform sinus로 진입하는 각도가 바깥 쪽을 향하는 경우가 많기 때문에 가운데로 넣는다는 느낌을 잊지 말아야 합니다. Knob를 이용할 수도 있지만, 그보다는 내시경을 시계방향으로 돌리면서 좌측 손을 올려주면 자연스럽게 가운데를 향하여 들어가게 됩니다.

95% 정도에서는 좌측 pyriform sinus를 통하여 내시경을 삽입하는 것이 좋습니다. 그러나 간혹 화면좌측 pyriform sinus를 통하여 삽입이 어려운 경우가 있습니다. 이럴 때에는 재빨리 반대쪽 pyriform sinus를 통한 삽입을 시도해 보십시요.

과거에는 환자에게 침을 삼키라고 요구하는 경우가 많았습니다. 그러나 환자가 침을 삼키는 등의 행동을 하면 오히려 upper esophageal sphincter가 조여지는 순간이 발생합니다. 내시경 의사와 환자가 정확하게 박자가 맞지 않으면 삽입이 힘들어집니다. 최근에는 환자에게 침을 삼키라고 요구하지 않는 경우가 대부분입니다. 여러번 시도하였으나 잘 되지 않을 때에 한하여 침을 삼키도록 요구하는 것이 좋습니다.


4. 위(胃)의 해부학과 들어가는 방향

위의 내시경 해부학을 이해하기 위해서는 복부 CT를 생각하면 좋습니다. 이것은 정상적인 복부 CT 모습입니다. 단층상을 아래에서, 즉 발바닥 쪽에서 바라본 모습입니다. 간이 위치한 환자의 오른쪽이 화면의 왼쪽이 됩니다. 즉 좌우가 바뀌어 보입니다. (참고: EndoTODAY The way we see the stomach)

이것은 정상 CT를 좌우방향으로 돌린 모습입니다. 비장이 위치한 환자의 왼쪽이 화면의 왼쪽이 됩니다. 즉 좌우가 바뀌지 않은 모습입니다. 내시경 해부학을 이해하기 위해서는 이와 같이 좌우가 뒤집힌 CT를 생각해 보시기 바랍니다. 내시경은 환자의 입을 통하여 삽입되고 환자의 머리쪽에서 바라본 상태로 검사가 이루어집니다. 따라서 CT처럼 좌우가 바뀌지 않습니다. 좌우방향이 CT와 반대입니다.

식도 말단부는 환자의 왼쪽으로 약간 휘어져 있으므로, 위식도접합부는 내시경을 왼쪽으로 틀어주면서 조금 밀면 쉽게 통과할 수 있습니다. Proximal stomach, 특히 fundus는 좌우가 뒤집힌 CT에서 알 수 있듯이 환자의 왼쪽에 위치합니다. 따라서 내시경이 위에 처음 들어가면 왼쪽에 넓은 fundus가 보이기 마련입니다. 그러나 그 방향으로 들어가시면 안됩니다. 일단 내시경이 위에 도달하면 약간 왼쪽으로 가는 듯 하다가 이내 오른쪽으로 방향을 틀어 정상적인 삽입 경로를 따라가야 합니다. 이러한 해부학적 위치는 좌측 그림과 우측 CT를 비교해보면 쉽게 이해할 수 있습니다.

내시경은 식도를 통하여 위로 들어가는 검사입니다. 따라서 위를 위에서 바라본다고 생각하고 내시경을 하면 위내에서 길을 잃어버리는 경우가 줄어듭니다. 즉 EG junction을 통과하면 처음에는 약간 좌측으로 길이 있지만 조금만 들어가면 금방 우측 앞쪽으로 향해야 합니다. 자연스럽게 좌를 향하다가 우로 돌려야 하는 것이지요. 내시경 knob를 돌려서 돌리는 것이 아니고 검사자의 몸통과 팔을 자연스럽게 시계방향으로 돌리는 느낌이 좋습니다. EG junction을 통과한 후에는 오른쪽, 오른쪽, 오른쪽으로 진행하면 전정부에 도달합니다. 늘 아래 그림을 생각하면 fundus에서 내시경이 꼬여 헤매는 일이 줄어들 것입니다.

위는 서 있는 장기가 아니고 누워있는 장기입니다. Cardia와 pylorus의 높이는 vertebral body 하나 정도에 지나지 않습니다.

Vertebral body는 보통 3 cm 간격입니다.

내시경이 위로 들어가면 '아래로 내려가기'가 아니고 '오른쪽으로 돌아가야' 합니다.

정상 경로가 잘 보이지 않으면 다음 세 가지 경우를 생각해 보십시오.

  1. 내시경에 air가 잘 들어가지 않는 경우입니다. 위가 펴지지 않으니 길을 찾을 수 없는 것이지요. 이 때는 50 ml 주사기를 이용하여 공기를 두세번 넣어보면 금방 해결됩니다.
  2. 보만 4형 진행성 위암입니다.
  3. Situs inversus입니다.


[구형 box simulator를 위한 tip]

내시경 연습을 위한 box simulator에서는 흔히 인후부를 빼고 중간식도부터 삽입을 합니다. 이 경우 식도와 위의 관계가 보통 내시경과는 조금 다른 상황이 됩니다. 식도 바로 위부터 삽입하여 EG junction을 통과하면 (삽입방향 1), 자연스럽게 내시경과 gastric fold의 방향이 일치합니다. 이 방향에서는 내시경의 조작이 쉽습니다. 그러나 환자에서의 내시경은 이와 다릅니다. EG junction을 통과하면 gastric fold의 방향이 우측이 됩니다. 이때문에 EG junction을 통과하면 '오른쪽, 오른쪽, 오른쪽'으로 들어가라고 가르치는 것입니다. Box simulator '삽입방향 1'이 익숙해지면 식도 위에 서지 말고 식도 옆에 서서 삽입 연습을 하는 것이 좋습니다 (삽입방향 2). 이때는 내시경 삽입부 torque만으로는 조작이 쉽지 않고 내시경 전체를 함께 돌리는 연습을 해야 합니다.


5. 위(胃)를 관찰하는 순서

내시경으로 위를 관찰하는 일반적인 순서입니다. 반드시 이 순서를 따라야 하는 것은 아니지만, 검사자는 일정한 pattern을 가지고 있어야 합니다. 그래야만 맹점없이 위점막을 모두 관찰할 수 있습니다. A 부터 D 까지는 정면으로 위를 관찰하면서 들어가는 과정이고 이어서 십이지장으로 진입하게 됩니다. E부터 H까지는 내시경을 빼면서 관찰하는 과정입니다. E에서 F로 넘어갈 때 근위 전정부에서 up을 건 후 내시경을 좌측으로 툭 떨어뜨리면 위체부 전벽을 따라 올라갈 수 있습니다. F와 G처럼 내시경을 각각 J turn, U turn 시켜서 위체부 소만, 들문, 위저부 등을 관찰합니다.

이 모든 과정을 적어도 2번 이상 반복하여 빠짐없이 관찰하는 것이 좋습니다. 아무런 이상이 없더라도 4-5분은 소요됩니다. 너무 빠른 내시경보다는 다소 시간이 걸리더라도 올바른 내시경 검사를 하시기 바랍니다. ‘빠른 내시경보다는 바른 내시경’. 이것이 제가 늘 주장하는 모토입니다.


6. 사진으로 보는 box simulator 위내시경 삽입법

내시경 삽입술의 핵심은 torque rotation 감(感)을 익히는 것입니다. 오른손은 앞뒤 운동을, 왼손은 torque를 이용한 내시경 돌리기를 담당합니다. Cardia에서 시작하여 삽입부를 오른손으로 밀어주면서 왼손을 시계 방향으로 회전하여 torque를 걸어주면 내시경이 오른쪽, 오른쪽, 오른쪽으로 회전하면서 antrum에 도달하게 됩니다. 오른손으로 내시경을 돌리는 습관은 버려주십시오.

두번째로 강조하는 점은 큰 근육을 이용하자는 것입니다. 왼손을 이용한 torque rotation도 큰 근육을 이용하는 방법 중 하나입니다. 내시경을 몸에 가까이 위치시킨 상태에서 어떻게 하면 내 몸의 작은 움직임으로 내시경 삽입부의 큰 움직임을 만들 것인지 늘 고민합시다.

마지막으로 드리고 싶은 말씀은 '나의 루틴을 익히자'입니다. 어떤 상황에서도 늘 같은 순서로 구석구석 관찰하는 습관이 필요합니다.

내시경을 오래 잘 하기 위해서는 ergonomics 관점에서 좋은 자세가 필요합니다.

식도 내강의 중앙을 유지하면서 천천히 들어갑니다. 이때 내시경의 조작부는 허리 높이에 위치해야 합니다.

식도를 볼 때, 그리고 cardia에 들어갈 때 내시경 삽입부의 높이는 허리입니다.

내시경의 삽입은 '밀고 당기기 + 돌리기'입니다. 돌리기는 좌우 knob를 이용할 수도 있지만 보통은 약간의 torque를 이용해야 합니다. 내시경 축을 조금씩 돌리는 방법입니다.

식도-위 접합부는 쭉 밀고 들어갑니다. 인체에서 하부 식도는 약간 curved 되어 있는데 box simulator에서는 직선으로 되어 있어서 그냥 밀고 들어가면 됩니다.

위에 들어가면 fold가 4시 방향으로 보입니다.

내시경이 위로 들어가면 '아래로 내려가기'가 아니고 '오른쪽으로 돌기' 입니다.

소만, 후벽에 바짝 붙도록 내시경을 조절하면서 전정부까지 들어갑니다. 이때 torque를 걸어서 오른쪽 (시계 방향), 오른쪽, 오른쪽으로 돌리면서 들어가는 느낌입니다. 드라이버로 나사 못을 돌리는 느낌입니다. 좌/우 knob를 약간 우측으로 돌리면 도움이 됩니다. 천천히 내시경을 시계방향으로 돌리면서 진행하면 fold가 12시 방향이 됩니다.

소만, 후벽에 바짝 붙어서 진행하라는 것은 짧은 경로를 택하라는 의미입니다. 자동차로 커브를 돈다고 생각해 보십시오.

위체하부(30cm 지점)에 도달할 무렵이면 fold가 12시를 향해야 합니다. 이렇게 되면 내시경과 위의 축(axis)이 일치한 상태입니다. 제가 '위체하부 예쁜 그림'으로 표현하는 이 화면을 꼭 확인해 주시기 바랍니다.

전정부 대만 중앙에 polyp에 가까이 접근합니다 (40cm 지점). 더 이상 들어갈 필요는 없습니다. Box simulator에서는 그 이상 진입이 쉽지 않습니다. 인체는 훨씬 쉽습니다.

Antrum까지 들어가면서 내시경 조작부를 시계방향으로 60도 정도 비스듬히 올려줍니다. 그 결과 내시경의 위치는 가슴 높이가 됩니다. 내시경을 올리는 이유는 자연스럽게 torque를 걸어주는 것입니다.

용종을 보았으면 내시경을 10cm 후퇴시켜 위체하부로 돌아옵니다 (30cm 지점). 이 때 up을 약간 풀어서 대만에 가까운 상태로 후퇴하는 것입니다. (군대 용어이지만) '낮은 포복'을 생각하십시오. 다시 '위체하부 예쁜 그림'이 됩니다.

10cm정도 밀면서 최대한 up을 하면 위각이 보입니다. 이때 내시경의 위치는 40cm입니다. 너무 많이 밀지는 말아주세요.

전정부에서 위각을 보려고 up을 걸 때 자꾸 시야를 놓치는 분들이 계십니다. 내시경을 밀어주지 않기 때문입니다. Bending section이 있으므로 10cm 정도 밀어주면서 최대한 up을 걸어야 자연스럽게 위각을 볼 수 있습니다.

Torque를 이용하여 내시경을 반시계 방향으로 90도 돌리면 (내시경 조작부를 30cm 가량 떨어뜨리는 느낌입니다) 전벽에 접근됩니다.

쭉 당기면 들문이 보입니다. 이때 내시경의 위치는 30cm입니다.

내시경을 크고 완만한 곡선으로 유지하면서 torque를 최대한 활용하여 돌립니다.

모든 상황에서 내시경을 크고 완만한 곡선으로 유지하시기 바랍니다.

내시경을 돌리면서 up을 약간 풀면 보다 넓은 범위를 관찰할 수 있습니다.

다시 들문이 자연스럽게 보이는 위치가 되면 내시경을 소만을 따라 밀어봅니다.

위각(40cm 지점)에 도달하면 보통 위각이 12시 방향입니다.

내시경을 90도 정도 우회전 시키면 위각이 수평이 됩니다.

내시경을 후퇴시키면서 동시에 Up을 풀어줍니다. 들어갈 때와 반대라고 생각하면 쉽습니다. Up을 걸면서 밀어주었으니, Up을 풀면서 당겨주는 것입니다.

삽입부를 조금 더 당기고 Up을 좀 더 풀어주면 다시 '위체하부 예쁜 그림'을 만들어 보십시오.

들어갈 때와 정반대로 왼쪽, 왼쪽, 왼쪽의 느낌으로 내시경을 뺍니다. 이때 소만 후벽쪽에 붙어서 나오는 것이 좋습니다. 위체부 주름은 멀리서 관찰되어야 합니다. 내시경 조작부는 어깨 높이에서 허리 높이로 내려오게 됩니다.

들문 가까이 오면 fold가 끝나는 부위가 나옵니다. Fold가 없는 곳이 fundus입니다.

약간 up을 걸면서 내시경을 좌측으로 약간 비틀면 fundus 정면상이 보입니다.

Up/down knob를 조금 움직이면서 삽입부를 약간 비틀거나 밀고 당기면서 fundus를 구석 구석 관찰합니다.

내시경을 빼면서 fundus를 보지 않으면 의외로 큰 질병을 놓칠 수 있습니다. Fundus, 특히 saddle area의 좌측 부분은 retroflection 상태에서 비스듬히 보이기 때문에 나오면서 fundus를 확인하는 습관을 몸에 익혀야 합니다.

Up을 풀고 내시경이 처음 위에 들어간 것과 비슷한 위치로 돌아옵니다. 이때 fold는 4시 방향입니다. 내시경 조작부의 위치는 다시 허리 높이가 되었을 것입니다.

Lumen의 중심을 유지하면서 천천히 뺍니다.

Box simulator는 varix 환자입니다.

나오기 직전에는 sponge가 있습니다. 공기가 빠지지 않도록 만들어진 장치입니다.

다 나왔습니다. 수고하셨습니다.

* 자료: 사진으로 보는 Box Simulator 위내시경 삽입법 (handout 출력용)

워드 문서. 1.3M


7. 사진으로 보는 box simulator 위내시경 삽입법 (Model LM-103)

Up을 걸어 내시경 삽입부를 45도 굽힌 상태에서 torque rotation을 생각하며 왼손을 올려주면 내시경의 축이 지면과 평행이 됩니다. 상체를 구부려 구강을 보면서 내시경을 접근시킵니다.

구강 점막, 특히 palate를 접촉하지 않은 상태에서 중앙으로 입안을 통과해야 합니다. 이 때 mouthpiece 구멍의 좌측 코너, 즉 바닥쪽을 내시경의 지지대로 삼으면 안정적으로 들어갈 수 있습니다.

신체 진찰에서 구강은 이렇게 보입니다. 좌측이 우측이고 우측이 좌측입니다.

내시경으로 관찰하면 upside down으로 보입니다. 이 때는 좌측이 좌측이고 우측이 우측입니다. 즉 좌우가 바뀌지 않습니다. 이런 view에서 uvula와 좌측 tonsil 사이로 진입합니다. 화면의 좌측이 환자의 좌측입니다.

Uvula에 닿지 않도록 주의하면서 uvula와 좌측 tonsil 사이로 진입합니다.

내시경 끝이 oropharynx에 도달하면 Up을 약간 풀면 내시경이 자연스럽게 후벽을 향합니다. 식도는 posterior 방향에 위치하고 있기 때문입니다.

Up을 풀지 않으면 내시경 끝이 기도를 향합니다. Up을 약간 풀어주어야 식도를 향하게 됩니다.

Left pyriform sinus에 도달하였습니다. 오른쪽에 식도 입구가 있습니다. 따라서 left pyriform sinus에서 내시경을 약간 시계방향(오른쪽)으로 돌리면서 밀어야 식도에 들어갈 수 있습니다. 좁은 공간에서 내시경을 시계방향으로 약간 돌리는 것은 쉽지 않습니다. 오른손으로 삽입부를 틀어서 조절하기 어렵기 때문에, 왼손을 약간 올려주는 방법을 이용합니다. 왼손을 약간 올려준다는 것은 내시경에 시계방향의 torque를 준다는 말이며 오른쪽으로 약간 올리는 것과 같은 말입니다. 즉 pyriform sinus에서 내시경 조작부를 약간 들어주는 것은 내시경 삽입부을 오른쪽으로 돌리는 것과 같은 말입니다. 단지 큰 근육을 사용하는 초식일 뿐입니다. 그렇습니다. 내시경을 들어 주십시요.

식도 입구에 들어가는 모습입니다. Box simulator에서는 식도 입구가 열려있지만 실제 환자에서는 닫혀있습니다. 아주 잠깐 red out이 됩니다. 볼 수 없다는 의미입니다. 따라서 식도 입구는 내시경을 뺄 때 보아야 합니다. 나올 때 상부식도에서는 내시경을 아주 천천히 빼십시요.

식도는 들어가면서 관찰하고 나올 때 또 한번 관찰합니다. 상부식도는 들어가면서 관찰하기 어렵습니다. 따라서 나올 때 잘 봐야 합니다. 상부식도암입니다. 이 증례는 내시경 삽입 과정에서 암을 발견하지 못하였지만 내시경을 빼는 과정에서 암이 진단되었습니다. 상부식도는 매우 유명한 blind area입니다. 내시경을 천천히 제거하면서 자세히 관찰하지 않으면 상부식도 암은 놓치기 마련입니다. 내시경 천천히 뺍시다.

상부식도에 들어가면 오른손을 20 cm 가량 뒤로 옮겨 잡으십시요. 그리고 조작부를 허리 높이로 내려주십시요. 즉 내시경을 반시계방향으로 돌려서 아주 자연스럽게 식도를 관찰할 자세를 취하십시요. 식도에서 내시경 삽입부의 위치는 허리입니다. 그래야 나중에 위에 들어간 다음 방향을 잡기 쉬워집니다.

성대 뒤쪽 화면 왼쪽의 pyriform sinus에 내시경 tip을 위치시킨 후 약간 송기하면서 가운데 방향으로 틀어주면서 삽입합니다. 이때 내시경 조작부를 잡고 있는 좌측 손을 약간 올려주면 자연스러운 삽입이 가능합니다. Upper esophageal sphincter를 통과하는 순간 잠시 화면이 focus를 잃고 뿌해지지만 곧 식도 내강이 나옵니다.

실제 사진을 보면서 다시 한번 살펴보겠습니다. 좌측 엄지손가락으로 내시경 knob를 가볍게 당겨 약간 up을 건 상태에서 혀 중앙선을 따라 입천장에 닿지 않도록 삽입합니다. 내시경을 좌측으로 틀어 uvula와 tonsil에 닿지 않도록 주의하면서 약간 밀고, 동시에 up을 조금 풀어주면 인두 후벽에 도달합니다. 성대 뒤쪽 화면 왼쪽의 pyriform sinus에 내시경 tip을 위치시킨 후 약간 송기하면서 가운데 방향(=시계방향, 우측)으로 틀어주면서 삽입합니다. 이때 내시경 조작부를 잡고 있는 좌측 손을 약간 올려주면 (= torque를 이용하여 내시경을 우측으로 조금 틀어주면) 자연스러운 삽입이 가능합니다. Upper esophageal sphincter를 통과하는 순간 잠시 화면이 focus를 잃고 뿌해지지만 곧 식도 내강이 나옵니다.

LES에 가까워지면 하부식도는 약간 휘어진 경우가 많습니다.

LES를 통과하면 좌측이 fundus, 우측이 위체상부입니다. 오른쪽 위체상부가 우리가 가고자 하는 방향입니다. 여기서부터는 앞에서 설명한 구형 box simulator와 같은 방식으로 연습하시기 바랍니다.


8. Technical tips

1) 내시경 조작에서 torque는 매우 중요합니다. 내시경 조작부는 자동차 핸들 돌리는 것처럼 크게 움직이는 물건이 아닙니다. 내시경 삽입부가 잘 돌 수 있도록 조작부를 살짝 비틀어주면 그만입니다. 그 느낌을 말로 표현하기는 어렵지만... 해 보면 알게 됩니다.

Cotton and William's Practical Gastrointestinal Endoscopy (7판, 34쪽)에는 아래와 같이 언급되어 있습니다.

"The right hand is used to push and pull the instrument, to apply torque rotation and to control accessories such as biopsy forceps. "

2) 내시경 삽입부 축이 유지되어야 합니다. 축이 유지되어야 한다는 것은 비단 대장내시경 삽입술에만 해당하는 것이 아닙니다. 상부내시경에서도 내시경 삽입부가 크고 완만한 곡선으로 이루면서 축이 유지되는 느낌이 필요합니다. 이를 위하여 환자에게 너무 바짝 붙는 자세는 좋지 않습니다.

3) 내시경을 조금 길게 잡는 습관도 도움이 됩니다. 내시경을 잡는 손은 삽입부와 직각을 유지하면서 바이올린 활 잡는 흉내를 내면 좋습니다.

내시경 삽입부가 직선 혹은 크고 완만한 곡선으로 유지되는 느낌

내시경 삽입부를 약간 틀면 방향이 바뀝니다. 좌우 knob는 거의 사용할 일이 없습니다.

3) 방향을 잃거나 red out (삽입부 말단이 점막에 닿아서 화면 전체가 붉게 보이는 현상)이 되면 5cm 후퇴하시기 바랍니다.


[References]

1) EndoTODAY Simulator를 이용한 내시경 교육

2) EndoTODAY 위내시경 삽입법 simulator training

3) EndoTODAY ESD animal model training

4) EndoTODAY ESD training

5) 내시경 삽입법 강의 원고 (이준행)

PPT PDF 3.8 M

6) 내시경 삽입 동영상

YouTube 동영상 1

7) EndoTODAY 내시경 고장

8) EndoTODAY 대장내시경 삽입법

9) 위내시경 삽입법 교재 (C&W) (PDF, 암호 있음)

10) 위 ESD 술기 (동경대학교편) (PDF, 암호 있음)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.