부산,경남지회 제5회 심포지엄. EndoTODAY 이준행

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[대한상부위장관,헬리코박터학회 부산,경남지회 제5회 심포지엄]

장소: ASTI 호텔 23층 그랜드볼룸

부산역 광장의 ASTI 호텔 회의실에서 행사가 진행되었습니다.

1. Update on the management of UGI disorders

1) 항혈소판제나 항응고제를 복용중인 환자에서의 내시경 (부산의대 최철웅)

* 참고: EndoTODAY 내시경 혹은 조직검사 전 아스피린, 항혈소판제를 끊을 것인가?

2) 호산구 식도염 (부산의대 이봉은)

빠른 속도로 개념이 변화되고 있다는 점을 잘 강조해 주셨습니다.

조직검사에 대한 질문이 있었고 이봉은 교수님은 상부에서 2개, 중부에서 2개, 하부에서 2개 정도 조직검사하는 것이 좋겠다고 답변하셨습니다. 환자당 4-6개 정도라고 합니다.
치료 경험에 대한 질문이 있었고 이봉은 교수님은 확진된 EoE 환자에서 PPI를 사용하였을 때 partial response를 보이는 경우가 많아서 topical steroid로 넘어가는 경우가 대부분이다고 답변하셨습니다.
무증상 성인의 검진 내시경에서 전형적인 내시경 EoE 소견에 대한 질문을 하였는데 이봉은 교수님은 조직검사까지는 필요하지 않을 것 같다고 답변하셨습니다. 제가 여러 전문가들에게 물어보았는데 모두들 다른 답변을 하시고 계시는 상황입니다. 그래서 삼성서울병원 민양원 교수님의 답변을 소개하였습니다.
"(2018-12-14. 민양원 교수님 답변) Rings, furrows가 함께 있는 전형적인 EoE 내시경 모양입니다. 그래도 우선적으로 조직검사를 통해 확진(Eosinophil >15/HPF)을 내리는 것이 필요하겠습니다. EoE 치료는 증상해소와 조직학적 관해 두 가지를 목표로 시행되는데 무증상 상태에서도 염증이 진행되어 협착형(stenotic)으로 발전할 수 있기 때문입니다.
무증상 EoE 치료에 대한 consensus 는 없지만 이제까지 알려진 자연경과(만성, 진행)를 고려하면 PPI (다음으로는 topical steroid 사용 가능) 치료로 관해를 유도해야 할 것 같습니다 (병리학적 eosinophilia 해소). 이후로 정기적 추적 관찰을 하면서 재발하지 않는지 살펴야 할 것 같습니다 (삼킴곤란, 가슴쓰림, 가슴통증과 같은 증상 재발 또는 식도내 eosinophilic infiltration 발생)."

* 참고: EndoTODAY 호산구 식도염

3) 위말트림프종 (인제의대 김지현)

Stomach Intest 2001;36:13-20
김지현 선생님께서는 submucosal type은 Hp 제균치료에 대한 효과가 떨어진다고 설명하셨습니다.
[이준행 comment] SMT-type의 MALToma는 드물기 때문에 잘 모르시는 분들이 많습니다. 수 년 전 제가 경험하였던 환자를 소개합니다.

Fundus의 SMT 양상으로 의뢰되었던 분으로 첫 조직검사에서는 특이소견이 보이지 않았으나 추적 내시경 조직검사에서 MALToma로 확인되었습니다. Helicobacter 음성이었고 제균치료에 호전이 없었으면 결국 RT를 시행하였습니다. (2015)

* 참고: EndoTODAY 말트림프종

4) 비스테로이드 항염제 관련 혹은 원인 불명 소화성 궤양 (동아의대 장진석)

* 참고: EndoTODAY NSAID 위장관 합병증

2. Management of early gastric cancer and H. pylori infection

1) 조기위암의 내시경 치료 (부산의대 김광하)

PDF 3.5M

Precutting with IT-2 EndoCut I 3-3-2

Dissection with IT-2 Swift coagulation Effect 4, 100W

Coagulation with Coagrasper Soft coagulation Effect 4, 800W

진단적 ESD에 대한 토론이 있었습니다. 박종재 선생님께서는 찬성하는 입장, 김광하 교수님은 반대 입장인 것 같았습니다. 저는 반대 입장을 밝혔습니다. ESD를 할지 말지 고민되는 애매한 환자는 수술을 보내고 있다고 입장을 말씀드렸습니다.

* 참고: EndoTODAY 조기위암 내시경 치료

2) 조기위암 내시경 치료 후 추적관찰 (이준행)

PPT PDF 5.5M (Word)
위암의 25-35%가 내시경으로 치료받고 있는 시대가 되었으나 조기위암 내시경 치료 후 추적관찰 원칙은 아직 확립되어 있지 않다. 검사 방법, 검사 간격, 추적관찰 중단 시점 등은 물론이고, 각 검사법의 다양한 소견도 정리되어 있지 않다. 이번 강좌에서는 조기위암 내시경 치료 후 장기 성적을 extragastric recurrence를 중심으로 살펴본 후, 조기위암 내시경 치료 후 추적 내시경에서 관찰되는 여러 소견의 의미를 토론하고자 한다.
1. 조기위암 내시경 치료 후 extragastric recurrence
조기위암 내시경 치료 코호트에는 다양한 환자들이 섞여 있다. 조직형에 따라, 혹은 치료 후 완전절제 여부에 따른 일부 환자의 성적이 발표되고 있을 뿐이므로 전체적인 치료 성적을 파악하는 것은 쉽지 않은 일이다. 필자의 병원에서는 조직형에 따라 분화조직형(differentiated-type histology)과 미분화조직형(undifferentiated-type histology)으로 구분하고 분화조직형은 완전절제와 불완전 절제로 나누어 결과를 보고하고 있다.
2003년 11월부터 2011년 5월까지 ESD를 시행한 분화조직형 조기위암 환자의 병리학적 완전절제율은 81.5%였으며 출혈은 4.1%, 천공은 3.2%였다. 병리학적 완전절제 환자를 중앙값 61개월 추적관찰하였을 때 국소 재발은 0.08%, 이소성 위암은 3.6%, 위외 재발(extragastric recurrence)은 0.15%(2명)였다. 절대 적응증이었던 한 명은 61개월에 위주변 림프절전이 형태의 재발이 발견되었으며, 확대 적응증이었던 다른 한 명은 48개월에 복막전이 형태의 재발이 발견되었다. 복막전이 형태의 재발 의심 환자가 한 명 더 발견되어, 상기 코호트의 위외 재발률은 0.15% (혹은 0.21%)이다. 이러한 성적은 국내의 또 다른 대형병원의 성적과 유사한 수준이다.
위외 재발과 관련된 가장 큰 문제점은 발견이 어렵다는 것이다. 정기적인 내시경과 CT 검사를 받고 있던 중 갑자기 간전이나 복막전이 형태로 발견되는 환자도 있다. CT에서 림프절이 약간 커져 있고 PET에서 다소 모호한 결과가 나왔을 때 수술 여부 결정은 쉽지 않은 일이다. 추적관찰되지 않던 환자가 타 의료기관에서 전이암 형태로 발견되어 치료를 받으면 이 환자의 나쁜 결과가 원 의료기관의 코호트 데이타에서 누락될 수 있다.
요컨데 아래와 같이 요약할 수 있다.

ESD 후 병리학적 완전절제로 판정된 환자에서도 위외 재발로 사망하는 환자가 있다.
ESD 후 병리학적 완전절제로 판정된 환자 중에서 시술자도 모르는 사이에 위외 재발로 사망하는 환자가 있다.
아무리 자주 검사를 하더라도 위외 재발로 사망하는 환자가 있다.
다행스럽게도 대형 cohort에서 그 빈도는 높지 않다.

2. ESD 후 내시경 소견
ESD 후 PPI를 투여하고 2-3개월에 시행한 추적내시경에서 치료부는 S1기 궤양반흔으로 관찰되는 경우가 많다. 뚜렷한 주름을 보이는 경우도 있고 주름이 거의 만들어지지 않는 경우도 있다. 15% 정도의 환자에서는 ESD 반흔부가 돌출되어 과형성 용종과 비슷하게 보인다. ESD 범위가 크거나 당뇨 등 전신질환이 있는 경우는 첫 추적내시경에서 궤양이 조금 덜 닫힌 경우가 있다. 최근에는 협착 예방을 위한 스테로이드 사용으로 궤양 호전이 늦어진 환자도 있다. 이런한 경우 추가 투약이 필요한지는 명확하지 않다.
ESD 후 추적관찰 내시경에서 국소재발의 조기진단을 위하여 조직검사를 하는 경우가 많다. 육안적으로 의심하지 못하였으나 조직검사를 통하여 국소재발이 발견된 경우가 있기 때문이다. 그러나, 병리학적 완전절제 후 국소재발률이 낮고, 대부분의 국소재발은 육안소견에서 이상이 있는 경우이므로 의심되지 경우만 조직검사가 필요하다는 주장도 있다. 필자의 기관에서는 5년까지는 추적 내시경마다 ESD 반흔에서 조직검사를 1-2점 시행하고, 5년 이후부터는 재발 의심 소견이 있을 때만 조직을 얻는 프로토콜을 가지고 있다.
3. ESD 후 국소 재발
조기위암 ESD 후 국소 재발은 (1) 시술 전 종양의 경계가 불분명, (2) 절제변연이 충분치 않음, (3) 상대적으로 큰 조기위암, (4) 점막하 침윤, (5) 미분화조직형 혹은 혼재형, (6) ESD 인공 궤양이 잘 아물지 않는 경우, (7) 국소적인 발적, 비대칭 혹은 점막하종양과 비슷한 융기 등의 소견이 있을 때 의심해야 한다. 국소재발은 과거 수술로 치료하는 경우가 많았으나 최근에는 ESD를 다시 시행하는 등 비수술적 치료가 시도되고 있다.

3) 헬리코박터 치료의 위암 예방 효과 (국립암센터 최일주)

조기위암 내시경치료 후 헬리코박터 제균치료의 metachronous cancer 예방과 metaplastic gastritis 호전에 대한 멋진 연구를 NEJM에 발표한 최일주 교수님의 감동적인 강의였습니다 (NEJM 2018). 연구의 결론을 저자께서 정리한 슬라이드입니다.
Helicobacter 제균치료가 위암 발생을 감소시켰지만 overall survival을 상승시키지 못했다는 점을 강조하셨습니다. 통계적으로 유의하지 않지만 제균치료를 받은 군에서 오히려 사망률이 더 높았습니다.
또 다른 멋진 연구가 진행되고 있는데 이미 enrollment와 followup이 끝났고 분석중이므로 조만간 결과를 발표할 수 있을 것 같다고 합니다. 15년 전에 시작하여 지금까지 계속되고 있는 대단한 project입니다. 최일주 교수님을 진심으로 존경합니다.

General population에서 Helicobacter 제균치료의 효과를 보기 위한 다기간 RCT가 진행되고 있으며 현재 환자 enrollment 중이라고 합니다.

현재 해외에서도 몇 가지 연구가 진행되고 있으므로 앞으로도 좀 더 많은 참고 자료가 나올 것 같습니다. 아래 표에 언급된 연구의 책임연구자 선생님들이 2019년 3월 9일 부산에서 열리는 Helicobacter 국제학회에서 강의할 예정이라고 합니다.

Q and A 시간에 최일주 선생님께서 Point of no return에 대하여 comment 하셨습니다. 과거 Correa 가설에서 일단 위축성 위염이나 화생성 위염이 되면 조직학적 호전이 되지 않는다는 의미로 point of no return이라는 말이 사용되었는데, 이후의 많은 연구에서 위축성 위염, 화생성 위염이 있는 분들도 (1) 조직학적 호전과 (2) 위암 발생 감소가 확인되고 있어서 point of no return은 과거의 개념일 뿐 현재는 타당하지 않다는 의견을 주셨습니다.