EndoTODAY | EndoATLAS | Outpatient Clinic

Parasite | Esophagus | Stomach | Cancer | ESD

Home | Guide | Author | Search | Blog | Links


[대한상부위장관,헬리코박터학회 부산,경남지회 제5회 심포지엄]

장소: ASTI 호텔 23층 그랜드볼룸
식사: 1월 26일(토): 서면 요시노 스시, 오후 4시


조기위암 내시경 치료 후 추적관찰 (이준행)

PPT PDF 5.5M (Word)

위암의 25-35%가 내시경으로 치료받고 있는 시대가 되었으나 조기위암 내시경 치료 후 추적관찰 원칙은 아직 확립되어 있지 않다. 검사 방법, 검사 간격, 추적관찰 중단 시점 등은 물론이고, 각 검사법의 다양한 소견도 정리되어 있지 않다. 이번 강좌에서는 조기위암 내시경 치료 후 장기 성적을 extragastric recurrence를 중심으로 살펴본 후, 조기위암 내시경 치료 후 추적 내시경에서 관찰되는 여러 소견의 의미를 토론하고자 한다.

1. 조기위암 내시경 치료 후 extragastric recurrence

조기위암 내시경 치료 코호트에는 다양한 환자들이 섞여 있다. 조직형에 따라, 혹은 치료 후 완전절제 여부에 따른 일부 환자의 성적이 발표되고 있을 뿐이므로 전체적인 치료 성적을 파악하는 것은 쉽지 않은 일이다. 필자의 병원에서는 조직형에 따라 분화조직형(differentiated-type histology)과 미분화조직형(undifferentiated-type histology)으로 구분하고 분화조직형은 완전절제와 불완전 절제로 나누어 결과를 보고하고 있다.

2003년 11월부터 2011년 5월까지 ESD를 시행한 분화조직형 조기위암 환자의 병리학적 완전절제율은 81.5%였으며 출혈은 4.1%, 천공은 3.2%였다. 병리학적 완전절제 환자를 중앙값 61개월 추적관찰하였을 때 국소 재발은 0.08%, 이소성 위암은 3.6%, 위외 재발(extragastric recurrence)은 0.15%(2명)였다. 절대 적응증이었던 한 명은 61개월에 위주변 림프절전이 형태의 재발이 발견되었으며, 확대 적응증이었던 다른 한 명은 48개월에 복막전이 형태의 재발이 발견되었다. 복막전이 형태의 재발 의심 환자가 한 명 더 발견되어, 상기 코호트의 위외 재발률은 0.15% (혹은 0.21%)이다. 이러한 성적은 국내의 또 다른 대형병원의 성적과 유사한 수준이다.

위외 재발과 관련된 가장 큰 문제점은 발견이 어렵다는 것이다. 정기적인 내시경과 CT 검사를 받고 있던 중 갑자기 간전이나 복막전이 형태로 발견되는 환자도 있다. CT에서 림프절이 약간 커져 있고 PET에서 다소 모호한 결과가 나왔을 때 수술 여부 결정은 쉽지 않은 일이다. 추적관찰되지 않던 환자가 타 의료기관에서 전이암 형태로 발견되어 치료를 받으면 이 환자의 나쁜 결과가 원 의료기관의 코호트 데이타에서 누락될 수 있다.

2. ESD 후 내시경 소견

ESD 후 PPI를 투여하고 2-3개월에 시행한 추적내시경에서 치료부는 S1기 궤양반흔으로 관찰되는 경우가 많다. 뚜렷한 주름을 보이는 경우도 있고 주름이 거의 만들어지지 않는 경우도 있다. 15% 정도의 환자에서는 ESD 반흔부가 돌출되어 과형성 용종과 비슷하게 보인다. ESD 범위가 크거나 당뇨 등 전신질환이 있는 경우는 첫 추적내시경에서 궤양이 조금 덜 닫힌 경우가 있다. 최근에는 협착 예방을 위한 스테로이드 사용으로 궤양 호전이 늦어진 환자도 있다. 이런한 경우 추가 투약이 필요한지는 명확하지 않다.

ESD 후 추적관찰 내시경에서 국소재발의 조기진단을 위하여 조직검사를 하는 경우가 많다. 육안적으로 의심하지 못하였으나 조직검사를 통하여 국소재발이 발견된 경우가 있기 때문이다. 그러나, 병리학적 완전절제 후 국소재발률이 낮고, 대부분의 국소재발은 육안소견에서 이상이 있는 경우이므로 의심되지 경우만 조직검사가 필요하다는 주장도 있다. 필자의 기관에서는 5년까지는 추적 내시경마다 ESD 반흔에서 조직검사를 1-2점 시행하고, 5년 이후부터는 재발 의심 소견이 있을 때만 조직을 얻는 프로토콜을 가지고 있다.

3. ESD 후 국소 재발

조기위암 ESD 후 국소 재발은 (1) 시술 전 종양의 경계가 불분명, (2) 절제변연이 충분치 않음, (3) 상대적으로 큰 조기위암, (4) 점막하 침윤, (5) 미분화조직형 혹은 혼재형, (6) ESD 인공 궤양이 잘 아물지 않는 경우, (7) 국소적인 발적, 비대칭 혹은 점막하종양과 비슷한 융기 등의 소견이 있을 때 의심해야 한다. 국소재발은 과거 수술로 치료하는 경우가 많았으나 최근에는 ESD를 다시 시행하는 등 비수술적 치료가 시도되고 있다.


[References]

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.