내시경집담회. EndoTODAY 이준행

1. Gastric cancer with spine metastasis

작년에도 위내시경을 받으셨다는데... 이 병소는 blind area에 위치하고 있어서 작았을 때에는 발견이 어려웠을 것 같습니다. 위체하부에서 cardia로 내시경을 후퇴시키는 방법이 중요합니다. 소만과 후벽에 밀착하여 대만과 전벽을 멀리서 바라보는 각도로 내시경을 빼는 것이 좋습니다. 전벽에 가까운 경로로 후퇴하면 cardia 직하부, 위체상부 대만/후벽의 병소를 miss하기 쉽습니다. 내시경을 처음 배울 때 좋은 습관을 익히는 것이 중요합니다.

2. Esophageal candidiasis

내시경 검사에서 impression을 붙일 때 classification이 있으면 사용해 볼 것을 권합니다. 식도 칸디다증도 grade가 있습니다. Esophageal candidiasis, grade I으로 진단명을 붙이면 가장 좋겠습니다.

무증상 식도 칸디다증도 치료해야 하는가 논란이 있습니다. 최근에는 치료하지 말자는 의견이 많습니다. 이 환자는 일단 1주 투약을 했는데 1년 후 내시경에서 또 식도 칸디다증이 나왔습니다. 이번에는 치료하지 않았는데 1년 후에는 저절로 없어졌습니다. 이런 경우가 매우 많습니다. 웃지 못할 일입니다만...

물론 식도 칸디다증 grade가 높거나, 증상이 있거나, 면역억제질환이 의심되면 적극적으로 검사 및 치료를 해야 합니다. 아래를 참고하시기 바랍니다.

* 참고: EndoTODAY 식도 칸디다증

3. BGU

3주 전 시작되어 점차 악화된 상복부 통증

4주 후 추적내시경에서 궤양은 작고 얕아졌습니다.

4주 후 추적내시경을 한 것은 다소 이례적입니다. 아마도 처음 진료하신 선생님께서 암 가능성을 조금 고려했던 모양입니다. 양성 위궤양이라 판단되면 8주 후 추적검사가 보통입니다.

4. Metachronous EGC after ESD for EGC

위암 내시경치료 받은 분의 추적검사에서 새로운 병소가 발견되었고 조직검사에서 atypical gland with high grade dysplasia로 보고되었습니다. 암의 가능성이 매우 높은 것으로 생각되어 즉시 ESD 하였습니다.

Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, posterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 26 mm (2) vertical diameter, 9mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 11 mm, proximal 7 mm, anterior 10 mm, posterior 12 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

조기위암이나 위선종 내시경 치료 후 이소성 병소는 1년에 2% 정도 발생합니다. 절반은 암, 절반은 선종이라고 보시면 대강 맞습니다.

* 참고: EndoTODAY 조기위암 내시경 치료 후 metachronous lesion

5. Lymphoma of the terminal ileum during screening colonoscopy

Ascending colon, cecum, appendix, and terminal ileum, right hemicolectomy:
Diffuse large B cell lymphoma ;
1. Location: terminal ileum
2. Gross type: ulcerofungating
3. Size: 4.5x3.5 cm
4. Depth of invasion: involvement of submucosa (sm3) (pT1), (distance from nearest serosa: about 2 mm)
5. Resection margin: free from tumor
6. Regional lymph node metastasis : involvement of 3 out of 16 regional lymph nodes (pN1) (3/16: pericolic LN, 3/16)
7. Lymphatic invasion: not identified
8. Venous invasion: not identified
9. Perineural invasion: not identified
10. Tumor budding : negative
11. Pathologic staging: pT1 N1

건강검진 대장내시경에서 terminal ileum은 쉽게 볼 수 있으면 보고 그렇지 않으면 안 봐도 좋다는 견해가 지배적입니다. 그러나 최근 무증상 성인의 건진 대장내시경에서 발견된 terminal ileum lymphoma를 보았습니다. 늘 고민입니다.

어디까지 관찰해야 하는 것일까요? Terminal ileum을 보지 않고 지나갔던 많은 환자들의 얼굴이 왜 떠오르는지...

저는 검진 대장내시경에서 terminal ileum intubation을 2번 정도 시도해 보고 안 되면 그만 둡니다. 한 10초 걸립니다.

6. LST - sessile serrated adenoma

A colon 병소였는데 조직검사에서 hyperplastic polyp이 나와 의뢰되었지만, LST인 관계로 EMR을 하였고 sessile serrated adenoma with negative resection margin의 결과를 받았습니다.

크기를 어떻게 짐작하는지 질문이 있었습니다. 식도는 가볍게 공기를 넣으면 지름이 2.5cm. 대장은 가볍게 공기를 넣으면 지름이 5 cm 정도로 생각하면 대강 크기를 짐작할 수 있습니다. 이 경우는 대장 circumference의 절반 정도이므로 약 2.5cm로 추정하면 될 것 같습니다.

* 참고: EndoTODAY serrated

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회