EndoTODAY 내시경 교실
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[조직검사로 인한 변화] - End of document
2. 조직검사로 인한 submucosal fibrosis
4. 대장 LST에서 조직검사는 어떻게 하는 것이 좋은가?
5. Cases
6. References
1. 조직검사로 인한 모양의 변화
조직검사는 조직 일부를 제거하는 것이므로 병소 모양의 변화가 초래됩니다. 작은 병소에서는 그 영향이 제법 클 수 있습니다.
작은 융기형 선종 환자입니다.
의뢰 후 내시경치료 직전 관찰하였을 때 융기형 병소의 일부가 탈락된 모양이었습니다. 조직검사에 의한 변화로 판단하였습니다.
아래는 2주 간격으로 시행된 내시경 검사 사진입니다.
어떻게 생각하십니까? 왜 이렇게 모양이 변했을까요?
1. 조직검사는 병소의 모양을 변화시킵니다. 좌측은 외부 병원에서 조직검사 전에 찍은 사진이며 우측은 저희 병원에서 내시경검사를 하였을 때 관찰된 소견입니다. 2주 정도의 간격이 있었는데 모양이 크게 변하였습니다. 조기위암의 life cycle을 원인으로 생각할 수 있겠지만 저는 아무래도 조직검사에 의한 변형이 의심스럽습니다. 진행성 위암에서는 조직검사에 의한 모양 변화가 치료방침 결정에 별다른 영향을 주지 않습니다. 그러나 EMR/ESD를 고려하는 작은 병소에서는 소수의 조직검사도 얼마든지 치료방침 결정에 혼선을 줄 수 있습니다. 개인적으로는 1 cm의 편평융기형 병소(flat elevated lesion)가 조직검사 후 궤양형 병소로 변형된 것을 발견하고 고민한 적이 여러 번 있습니다.
2. 매우 작은 위암이나 선종에서 6개의 조직검사를 하면 병소의 대부분이 제거되는 경우가 있을 것입니다. 조직검사만으로 질병이 완전히 치료된다면 이 보다 더 좋은 일이 없을 것이지만, 남은 조직이 수년 후에 재발로 발견될 수도 있습니다. 한 의료기관에서 암이나 선종으로 진단받고 타 병원으로 의뢰된 환자의 내시경 재검에서 병소가 발견되지 못하여 치료방침의 결정에 어려움이 발생하는 예는 얼마든지 있습니다. 위암의 크기와 상관없이 모두 6개의 조직검사를 한다는 것은 분명 말이 되지 않습니다. 그러나 작은 병소에서 몇 개의 조직검사를 하는 것이 좋을지에 대한 통일된 의견이 없기 때문에 혼란스러운 것입니다. 저는 내시경으로 매우 자세히 관찰하고 (가장 중요한 단계입니다) 좋은 사진을 많이 찍어두고 (내시경 검사는 더 이상 나를 위한 검사가 아니고 남을 위한 검사임을 잊지 마십시오) 조직검사는 다른 분들에 비하여 약간 적게하는 경향을 가지고 있습니다 (적어도 1cm 조기위암에서 6개의 조직을 얻지는 않습니다). 물론 저와 반대인 사람들도 얼마든지 있습니다. 대충보고 왕창 조직검사를 하는 경우 말입니다.
3. 조직검사는 내시경 치료를 어렵게 만들 수 있습니다. 조직검사는 깊은 미란이나 궤양을 통하여 점막하 섬유화를 일으킬 수 있기 때문이다. 단 한 개의 조직검사도 점막하 섬유화를 가져올 수 있습니다. 이 때문에 대장에서는 암이나 선종이 의심되는 병소(“neoplastic lesion”)에서 조직검사를 시행하지 않고 즉시 내시경적 절제술을 시행하기도 합니다. 그러나 아직까지 조기위암에서 조직학적 증거를 확보하지 않고 바로 EMR/ESD를 시행하는 경우는 거의 보지 못했습니다.
2. 조직검사로 인한 submucosal fibrosis
조직검사 후 생각보다 큰 tissue defect로 놀라는 경우가 있습니다. 식도에서는 조직검사 후 천공이 발생할 수 있습니다. 위에서도 그런 경우가 있다는 소문은 들었지만 경험하지는 못했습니다.
ESD를 시행하였습니다. 예상했던 바와 같이 조직검사로 인한 궤양 부위에 섬유화가 있었습니다. ESD 도중 섬유화된 부위가 명확히 보였습니다. 그러나 IT-2 knife를 이용한 ESD에는 별다른 어려움이 없었습니다. ESD 경험이 많은 의사에게 조직검사로 인하여 발생한 정도의 submucosal fibrosis는 큰 문제가 되지 않습니다. 병소 자체에 의한 광범위한 submucosal invasion 혹은 fibrosis와는 다르기 때문입니다. 조기위암 의심병소에서 조직검사 2-3점을 하면서 submucosal fibrosis까지 걱정할 이유는 없을 것 같습니다. 그렇다고 마구 하라는 이야기는 아닙니다. 2-3점입니다. 6-7점이 아닙니다. (대장은 다릅니다. 대장은 조직검사로 인하여 ESD를 못하게 되는 경우가 적지 않습니다.)
3. 위 ESD candidate의 조직검사
정도의 차이는 있겠으나 조직검사 후 점막하 섬유화는 어느 정도 발생합니다. 위내시경 조직검사 자체에 의하여 상당히 큰 tissue defect가 발생할 수 있습니다 (사례). 사실 조직검사 며칠 후 의뢰된 환자의 내시경에서 상당히 큰 궤양을 보곤 합니다.
2013년 7월 13일 Q & A에서 홍성노 교수님께서 설명해주신 바와 같이 조직검사 후 발생한 점막하섬유화로 인하여 ESD가 어려워지는 경우가 많습니다. 대장 ESD에서는 상당히 큰 문제입니다. 위 ESD에서도 대장보다는 덜하지만 다수의 조직검사로 인하여 점막하섬유화가 발생하면 ESD가 어려워집니다. 아예 못하게 되는 경우까지는 많지 않지만, 의사와 환자가 크게 고생하는 경우는 흔합니다.
저는 타 병원의 내시경 조직검사에서 고도이형성이나 위암이 확인된 경우라면 조직검사를 반복하지 않고 그냥 ESD를 합니다. 물론 outside slide review는 합니다. 병소의 위치, 크기, 모양 등의 특성이 명확하지 않을 때에만 선택적으로 내시경을 재검하고 있습니다.
조기위암 병소를 처음 발견한 경우라면 어떻게 해야 할까요? 명백한 궤양이나 병소 크기때문에 절대로 ESD candidate가 아니라면 필요한 만큼 충분히 많은 조직검사를 해도 좋습니다. 그러나 ESD candidate에서는 조심스럽게 targeting하여 1-2개 정도의 조직만 얻을 것을 추천합니다. 量보다 質이지요. 一發必中의 정신입니다.
요컨데 이 환자에서는 외부 사진과 슬라이드 재판독 후 ESD 하는 것이 최선이었을 것 같습니다. 환자가 nervous하고 재확인을 원하여 어쩔 수 없이 다시 내시경을 할 수 밖에 없었을 것 같습니다. 그 경우라도 너무 많은 수의 조직검사가 아니었기를 바랍니다.
4. [벤치마크] 대장 LST에서 조직검사는 어떻게 하는 것이 좋은가?
ColonTODAY LST 조직검사로 옮겼습니다.
[Cases]
첫 내시경 (조직검사 전)에서는 작은 함몰부였고 뚜렷한 궤양은 아니었고 fold 변화는 없었습니다. 그런데 의뢰 후 재검한 내시경에서는 뚜렷한 fold 변화가 생겼습니다. 처음부터 이처럼 뚜렷한 fold 변화가 보이면 내시경 치료를 시행하지 않는 것이 보통입니다. 그런데 처음에는 없던 뚜렷한 fold가 조직검사 후 보였다면 어떻게 하는 것이 좋을까요? 약간 tricky한 이슈입니다. 저는 처음 내시경 사진을 주의깊게 관찰하고 있습니다. ESD를 하였고 아래와 같은 결과였습니다. (EndoTODAY Cancer 455)
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter,14 mm (2) vertical diameter, 8 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 11 mm, proximal 12 mm, anterior 16 mm, posterior 8 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
고도이형성으로 의뢰된 환자입니다. 첫 검사 당시에는 flat depressed lesion이었고 궤양은 없었습니다. 의뢰 후 시행한 두번째 검사에서 얕은 궤양이 관찰되었습니다. 조직검사의 결과로 만들어진 궤양입니다.
작은 양성 위궤양으로 의뢰된 환자입니다. 조직검사 4점 시행 1주일 후 내시경 재검을 시행하였습니다. 궤양이 훨씬 커졌습니다. 궤양의 자연사보다는 조직검사로 인한 변화인 것으로 추정하였습니다.
위각의 소만과 후벽에 위치한 signet ring cell carcinoma로 EGC IIb입니다. 첫 내시경 검사 10일 후에 제 외래를 방문하여 즉시 내시경검사를 시행하였습니다. 첫 내시경검사에서 flat pale irregular mucosa로 관찰되던 병소의 중심부에 얕은 분화구 모양의 궤양이 생겼습니다. 이 또한 조직검사에 의한 변화입니다.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
