[위암 276]
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50대 여성의 cardia 병소입니다. 소견을 상세히 기술하고 impression을 써 주세요.
[이준행의 의견]
쉽지 않은 증례였다고 생각합니다. Cardia cancer는 항상 어렵습니다. 전형적인 EGC나 AGC의 모양이 아니므로 크기를 가늠하기도 어렵습니다. 가장 많은 분의 실수는 mass로 보지 못하고 superficial lesion으로 생각하였다는 점입니다. 그러나 이 증례는 mass가 틀림없습니다. 이 부위의 정상 anatomy를 떠올려 보십시오. 정상 anatomy인 His angle이 망가지면서 그 부위가 불룩하게 올라온 mass입니다.
Cardia cancer는 생각보다 깊은 경우가 많고 림프절 전이도 많습니다. 아래 수술 병리 결과를 보시기 바랍니다. 놀랍지요?
Advanced gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at cardia (Siewert III)
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 4.5x3.0 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 0.8 cm, distal 20.5 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 6 out of 64 regional lymph nodes (pN2) (perinodal extension: present)
(6/64 : "1", 0/1; "2", 2/5; "4sb", 0/2; "5", 0/2; "6", 0/1; "7", 0/0; "8a", 0/5; "9", 2/5; "11p", 0/4; "12a", 0/3; 3,5", 2/22; "4,6", 0/14)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT3 N2
[답변 1]
Cardia 에 약 3.5cm 가량 크기의 mass lesion 이 있음. mass 의 경계는 불분명하며, mass 의 표면은 whitish mucosal discoloration 및 hyperemic spot 이 동반되어있음.
Impression : Gastric lymphoma, r/o AGC B-II
참고: 첫 사진을 보았을때는 B-II AGC 로 생각했으나, 두번째 사진을 보면 ulcer lesion 은 아닌것으로 판단하였습니다.
@ 이준행 잔소리: 매우 좋습니다. Mass로 본 것이 아주 좋습니다. 그런데 lymphoma를 의심하는 것은 조금 이외였습니다. AGC, r/o lymphoma면 훨씬 좋았을 것 같습니다.
[답변 2]
Cardia 부위에 약 3cm 가량되는 hyperemic mucosal discoloration이 관찰되고, 그 위를 whitish mucus 또는 exudate로 생각되는 것들이 덮고 있습니다. 병변은 주변에 비해 다소 Depression 된 것으로 생각되고, margin이 다소 heap up된 소견이 관찰되며, 주변 gastric fold의 cutting 및 clubbing (첫번째 사진의 7시 방향)도 관찰되고 있어 Malignancy에 합당한 소견으로 생각됩니다. Heap up은 관찰되나 mass처럼 보이지는 않습니다. 병변이 Cardia쪽에 위치해있고, retroflexion상으로 보았을때는 margin만 살짝 걸린것처럼 보이기는 하지만 식도에서 본 EGJ View와도 종합해보는 것이 좋을 것 같습니다. (위치상 gastric cancer의 가능성이 높을 것 같습니다.)
Impression : #1.Cardia cancer, R/O EGC IIb or IIc
@ 이준행 잔소리: 암으로 본 것은 좋습니다. 그런데 아래 많은 분들이 비슷한 실수를 하셨습니다. Mass라는 점을 보지 못하고 약간 함몰된 EGC 아닌가 의심한 분이 많았습니다. His angle에 발생한 mass로 인하여 His angle이 끊겨진 것이지 abnormal fold가 있는 것은 아닙니다.
[답변 3]
내시경 소견 : cardia GC side로 약 3 x 3 cm 크기의 shallow ulceration 을 보이는 병변이 관찰되며 병변 표면은 uneven 하며 minor bleeding과 exudates 가 보이고 있습니다. edge는 비교적 경계가 지어지나 불규칙하고 margin은 대개 편평하나 3시방향에서는 abrupt cutting 그리고 clubbing을 보이는 converging fold들이 관찰됩니다.
Impression : AGC 입니다.
@ 이준행 잔소리: 아쉽습니다. Fold를 언급한 부분만 빼고 다 좋았는데... fold를 언급해서 오히려 감점입니다. Fold라기보다는 His angle이 끊겨 보이는 것입니다. 그리고 많은 선생님들의 공통적인 현상인데 다들 크기를 조금 underestimation 하셨습니다. Cardia 암은 내시경으로 보는 것보다 조금 더 크고 조금 더 깊은 경우가 많습니다. 림프절 전이도 많구요.
[답변 4]
cardia 에 4x3 cm size 의 mass 와 가운데 ulceratice lesion 이 관찰 되고 있습니다. Ulcer 의 base 는 even 해 보이며 군데군데 백태와 출혈설 병소가 보이고 있으며, 2개의 clubbing 모양의 converging fold 가 보이고 있습니다.
내시경 진단: AGC II
@ 이준행 잔소리: Fold 부분 빼고 다 좋습니다. 그런데... AGC type 분류는 저도 고민입니다. Cardia의 병소는 Borrmann type으로 나누기 어렵기는 합니다. 그래도 Borrmann type을 붙이는 습관은 좋습니다.
[답변 5]
Cardia 에 약 2.5cm 정도 크기의 경계가 불명확한 flat nodular 병변으로 unclear edge 와 nodular margin 을 가지는 병변입니다. whitish dirty exudate 및 spontaneous oozing bleeding도 관찰됩니다.
Imp>> Malignancy, EGC llb
@ 이준행 잔소리: 전공의 선생님들이 EGC로 보신 경우가 많았는데...... mass로 보시기 바랍니다. 그리고 이 정도를 spontaneous bleeding으로 보는 것은 과잉입니다. 그냥 발적부가 있다고 하시기 바랍니다.
[답변 6]
cardia 에 4.0 x 3.0 cm 크기의 전반적으로 표면이 even 한 mass like lesion 이 관찰됩니다. EGJ 근처에 ulcer가 보이고 주변으로 자발성 출혈과 백태가 보입니다.
lymphoma 의심됩니다.
@ 이준행 잔소리: 4 cm mass로 본 것은 좋습니다. 그런데 mass입니다. Mass-like lesion이 아니고 그냥 mass입니다. 빈도상 AGC가 훨씬 많다는 점을 고려하세요.
[답변 7]
Cardia에 3~4cm 가량의 flat depressed lesion 이 보입니다. Uneven base에 exudate가 덮혀 있고 friability가 보입니다. Edge는 비교적 명확하지만 irregular합니다. Margin에 일부 nodularity가 보이고 abnormal fold에 cutting과 clubbing소견이 보여 EGC, IIc로 판단됩니다
@ 이준행 잔소리: Mass를 보지 못하고 superficial한 병소로 판단한 후 그에 맞추어 기술된 것 같습니다.
[답변 8]
GE junction에서 부터 cardia 부분 까지 약 3cm 가량의 flat depressed lesion이 관찰되며 GE junction까지 invasion 되는 것으로 보이며 명확한 margin이 보이지 않음. 이 lesion은 whitish exudate로 덮혀 있으며 ozzing bleeding, several hemorrphagic spots, spiculated edge가 관찰됨. 병변의 7시 방향과 9시 방향에 abnormal folds(clubbing)이 관찰됨.
Impression: R/O EGC IIc
@ 이준행 잔소리: 윗 분과 동일한 comment입니다. Mass를 보지 못하고 superficial한 병소로 판단한 후 그에 맞추어 기술된 것 같습니다.
[답변 9]
cardia 부위에 4cm 가량의 hyperemic flat lesion 이 관찰됩니다. whitish 한 exudate 로 덥혀있고 spontaneous bleeding 이 중간에 보이고 있습니다 Margin 은 불분명 하고 asymetric 한 abnormal folds (clubbing)이 관찰되고 있습니다.
cardia cancer, EGC like AGC 로 생각됩니다.
@ 이준행 잔소리: 앗. 조금 이상합니다. 완전히 EGC에 준하여 기술되어 있는데 결론은 AGC라니.... 아마 선생님께서 EGC라고 주기에는 조금 이상하다고 느끼셨던 것 같습니다. 그래서 EGC-like AGC라고 준 것 아닐까요? 참, EGC-like AGC에서는 중간에 hyphen을 꼭 넣어주세요.
[답변 10]
cardia 에 약 4cm 크기의 주변부에 비해 융기된 edematous 한 mucosa 와 hyperemic 한 mucosal chage 가 관찰되며 whitish exudate 와 spontaneous bleeding 이 혼재되어 있음.
Impression : AGC Bornmann type II. r/o gastric MALToma
@ 이준행 잔소리: Impression은 좋은데 기술은 EGC 처럼 쓰여졌군요. 그래도 좋습니다. 다만 r/o gastric MALToma는 이상합니다. 전 이렇게 생긴 MALToma를 본 적이 없습니다만...
[답변 11]
On the cardia, about 3cm sized geographic shaped ulcerative lesion with uneven base with focal whitish exudate, spiculated edge and edematous margin was seen.
진단 : EGC IIc - cardia cancer
@ 이준행 잔소리: Mass로 보시면 더 좋았을 것 같습니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (2015-6-26)