[위암 275]
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[위암 275]
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50대 남성입니다. 수개월간 상복부 불편감이 있었다고 합니다. 사진 한 장입니다. 소견과 impression을 써 주세요.
[이준행의 의견]
위 MALT 림프종이었습니다. Helicobacter 제균치료 후 아래와 같이 깔끔히 좋아졌습니까. 너무 쉬었습니까? Fellow 선생님들도 답변을 많이 보내주세요. 우리 chief resident들을 꼬박꼬박 답을 보내고 있습니다. 다 함께 성장합시다. MERS 기간이지만 공부는 계속되어야 하니까...
[답변 1 - 임상강사 1년차]
위 전정부 내강의 대부분에 걸쳐 얕은 미란성 병변이 있으며 주위의 점막은 전반적으로 부어있고 hyperemic change 를 보이고 있습니다. 아울러 군데군데 hematin 도 보입니다.
진단: (1) Gastritis like MALToma, (2) r/o infectious gastritis
@ 이준행 잔소리: 정답입니다. 100점. Perfect! Infection gastritis를 붙인 것은 매우 지저분해 보이므로 위매독 gastric syphilis 등을 생각하신 모양인데 이 또한 좋은 생각입니다. 참고로 아래 위 매독 자료를 첨부합니다.
최근 위매독 gastric syphilis이 조금씩 증가하고 있는 듯 합니다. 전체적으로 매독이 증가하고 있으므로 위매독도 따라서 증가하는 모양입니다. 우리나라에서 매독 환자는 생각보다 많습니다. 2008년의 경우 1,548명이었다고 합니다 (Clin Endosc 2015;48:256). AIDS 때문에 다른 성병이 무시되고 있기 때문인 것으로 추정하고 있습니다.
Gastric syphilis의 특징을 정리하면 아래와 같습니다.
1. Secondary and tertiary stage
2. Incidence in syphilis; <1%
3. Endoscopy; erosive gastritis or gastric ulcer with heaped, nodular edges or thickened, edematous rugal folds.
4. Histopathologic findings; suggestive, but not diagnostic
제가 지금까지 알고 있는 gastric syphilis 6예의 사진입니다. 특히 첫번째 증례가 보만 4형 진행성 위암과 비슷했습니다.
Clinal Endoscopy 2015년 5월호에 신증후군을 동반한 위매독 증례가 소개되었습니다.
Gastroscopic findings. Multiple irregular, shallow ulcers covered with whitish exudates and central depression in the (A) antrum, (B) body, and (C) cardia.
Histologic findings of gastric biopsy. (A) Marked severe inflammation with lymphoplasmacytic infiltrates (H&E stain, ×400). (B) Numerous spirochetes are present between foveolar epithelial cells (Warthin-Starry stain, ×1,000).
[답변 2 - 임상강사 1년차]
소견 : anturm 에 다양한 형태와 크기의 미란 및 얕은 궤양들이 관찰됨. 병변 사이의 점은은 전반적으로 edematous hyperemic change 을 보임.
Impression : Erosive gastritis, r/o Maltoma
@ 이준행 잔소리: 90점입니다. (매우) 좋습니다. 그런데 보통 erosive gastritis 치고는 매우 심하고 지저분하고 일부 궤양도 있다는 점을 잊지 마시기 바랍니다.
[답변 3 - 전공의 4년차]
소견 : Antrum 에 multiple ulcer 가 있음. ulcer 의 모양및 stage 는 다양하며, spiculated edge 를 보이고 있음. 주변 점막의 부종 또한 보임.
impression : 수개월 전 부터 상복부 불편감이 있다는 것이 좀 이상하긴 하지만, 저는 AGML 을 주겠습니다. Malignancy 를 감별하기 위하여 조직검사는 시행할 것 같습니다. (AW, GC, PW 정도에 prominent 한 병변에서 시행할 것 같습니다.) 또한 HP 검사도 시행하겠습니다.
@ 이준행 잔소리: 아깝습니다. 아직 경험이 좀 짧으셔서... 그러나 좋습니다. MALToma 공부를 조금 더 하시면 되겠습니다. 말씀하신 바와 같이 증상이 중요합니다. 몇 개월 된 증상이므로 AGML은 아닙니다.
[답변 4 - 전공의 4년차]
Distal antrum 부위에 Lumen을 전반적으로 둘러싸는 Diffuse hyperemic swollen mucosa에 multiple geographic shallow ulcer가 관찰됩니다. Ulcer들 각각은 크기가 다양하지만 평균적으로 0.8cm ~ 1.5cm가량정도 사이로 보이며, ulcer base는 whitish exudate로 덮여있고, 사진상의 9시경에 관찰되는 한 Ulcer에서는 Spontaneous bleeding으로 생각되는 소견이 보이고 Hyperemic spot 역시도 그 분포가 불균일하게 보여 Malignancy를 배제해야 할 것으로 생각되고, infiltrative disease가 의심되어 AGC BIV나 Lymphoma를 감별해야 할 것으로 생각됩니다. Multiple various erosion으로 인해 AGML도 고려하였으나 증상의 발현시기가 AGML으로 보기에는 다소 Chronic하여 가능성은 낮아보입니다.
@ 이준행 잔소리: AGML은 아닌 것 같다는 것은 좋습니다. Lymphoma를 의심한 것도 매우 훌륭하고 AGC B-IV를 의심한 것도 나쁘지 않습니다. 앞으로 훌륭한 내시경 의사가 될 재목이라고 생각됩니다.
[답변 5 - 전공의 4년차]
소견: Antrum 전반에 걸쳐 hyperemic edematous friable 한 점막이 보이고 다수의 erosion 및 AW side 에는 ulceration 도 의심됩니다. hematin spot 들이 일부 흩뿌려져 있어 현재 active bleeding 없고 혈변은 없었으나 ocult GI bleeding 도 소량 있었을 가능성이 있겠습니다.
Impression & Opinion : 내시경 소견 및 복통 등의 병력에서 AGML 가능성이 있을 것으로 생각됩니다. NSAID 등의 약제 복용력에 대한 추가적인 병력청취가 필요할 것으로 생각하며 PPI 를 처방하고 증상 호전 여부를 평가하겠습니다.
@ 이준행 잔소리: NSAID 복용력을 물어보겠다는 의도는 매우 좋습니다. 그런데 아직 chief 선생님들이 AGML을 잘 모르시는 것 같습니다. 여기를 꼭 보시기 바랍니다.
[답변 6 - 전공의 4년차]
Antrum의 antero GC부터 AW, LC, PW에 걸쳐 whitish exudate로 덮혀 있는 다양한 크기와 모양의 multiple erosions 이 관찰 되고 있으며 전반적으로 mucosa가 edematous 하고 nodular한 양상이 관찰 되고 있습니다. 6시, 9시, 2시 방향에는 확장된 혈관으로 보이는 hyperemic spot과 함께 spontaneous bleeding이 있었을 것으로 생각되는 small blood clot이 관찰 되고 있습니다
#1. R/O Gastric lymphoma, R/O NSAIDs-induced gastritis
@ 이준행 잔소리: 오늘 chief 선생님들 답변 중 최우수 답변입니다. 매우 좋습니다. 아주 만족스럽습니다.
[답변 7 - 임상강사 1년차]
Antrum에 다양한 크기의 multiple shallow ulceration 이 관찰되고 있습니다. 각각의 ulcer 들은 whitish 한 base 가 있으며 spiculated edge를 가지고 있고 특히 9시 방향의 ulcer 에는 spontaneous bleeding 소견이 보입니다. 그외에 전반적인 점막들은 hyperemic 하고 edematous 한 양상을 보이고 있습니다.
MALToma 로 생각됩니다.
@ 이준행 잔소리: 매우 좋습니다.
© 2015-6-23. 더불어 바른 내시경 연구소 소장 이준행