EndoTODAY 내시경 교실
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[Gastric cancer 447 - SM1 invasion]
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조기위암 내시경 치료 후 세 가지 상황이 나옵니다. (1) 절대적응증, (2) 확대적응증, (3) 확대적응증 초과.
절대적응증으로 나오면 경과관찰을 권하고 확대적응증 초과로 나오면 수술을 권합니다. 문제는 확대적응증(=확대기준)으로 나오는 경우입니다.
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, posterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 12 mm (2) vertical diameter, 6 mm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 200 ㎛) (pT1b)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 12 mm, proximal 13 mm, anterior 22 mm, posterior 10 mm, deep 150 ㎛ (sm only)
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
2016년까지 4박 5일로 ESD를 시행하던 무렵에는 환자에게 충분히 설명하고 다음 날 아침 환자의 최종 의견에 따라 치료방침을 정했습니다. 물론 99% 이상은 경과관찰을 하였습니다.
그런데 2017년부터 ESD CP를 3박 4일로 변경하면서 최종 병리결과는 외래에서 확인하게 되었습니다. 저로서는 짧은 외래 시간에 충분히 설명하기가 어려워졌습니다. 환자도 생각할 시간이 필요할 것이라 판단되었습니다. 그래서 자세히 써서 설명하고 1주일 후 외래를 잡아드리는 방식으로 외래 설명 module을 변경하였습니다. 다소 번거롭더라도 천천히 충분히 생각하고 결정하도록 도와드리기 위함입니다.
[ESD 후 SM1 invasion 환자에 대한 설명서]
내시경 시술 후 최종 병리결과를 확인하기 위한 외래 방문입니다. 내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과에서는 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등을 관찰합니다. 최종 결과에 따르면 다른 것은 큰 문제가 없는데 깊이에 있어서 점막하층(위벽 4층 중 제 2층)에 아주 약간 (0.5 mm 이하) 들어간 것으로 나왔습니다. 확대적응증이라고 부르는 범위에 속하는 상황입니다. 표준적인 적응증을 다소 초과한 상황이라는 의미입니다. 이 정도에서는 적극적으로 수술을 권하지는 않는 것이 상례입니다. 수술하지 않고 경과관찰을 하는 경우 재발률은 5% 전후로 보고 있습니다. 위내에 재발하는 경우도 있고 드물게 원격 전이를 보이는 경우도 있습니다.
물론 수술을 하게 되면 재발률을 약간 줄일 수 있다는 의견도 있습니다만 수술은 수술입니다. 위를 최소한 2/3 정도 잘라야 하고 주변 림프절까지 박리하기 때문에 수술에 따른 합병증과 수술 후 삶의 질 저하를 함께 고려해야 합니다. 전신마취의 위험도 무시할 수 없습니다. 이러한 내용을 모두 종합할 때, 즉 수술의 득과 실을 고려할 때 현재는 수술보다는 경과관찰이 다소 유리할 수 있는 상황입니다.
저희는 충분히 설명하고 환자의 의견을 존중한다는 입장입니다. 이런 경우는 보통 생각할 시간을 드리고 있습니다. 1주일 후 외래를 잡아드리겠으니 충분히 생각한 후 의견을 주시기 바랍니다.
1주일 후 경과관찰을 결정하시면 인공 궤양은 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하기 위하여 2-3개월 후 내시경 검사를 하고 있습니다. 퇴원시 이미 예약되어 있을 것입니다. 이후는 3년 동안은 6개월 간격으로, 그 이후는 검사 간격을 조금 늘리고 있습니다. 가급적이면 1년 정도는 본 병원에서 검사받으시기 바랍니다. 그 이후는 원하시면 가까운 의료기관으로 되의뢰 소견서를 작성하여 옮겨드리고 있습니다. 싱겁게 드시고 균형되고 건강한 식생활을 권합니다. 술과 담배는 좋지 않습니다.
보통 2달 정도 약이 필요한데 남은 약은 충분하십니까?
계획: 1주일 후 외래
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
