Gastric cancer 1,000. EndoTODAY 이준행

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[Gastric cancer 467]

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소화기내과 fellow, resident 선생님들께. 아래 병소에 대한 소견과 impression을 저에게 보내주시기 바랍니다. 군의관 포함 모두^^

[이준행 comment]

내시경 소견 기술은 두 개의 축이 있습니다. (1) 남이 기술한 것을 듣고 상상한 모습과 실제 모습이 비슷하다. (2) 내시경 소견과 내시경 impression이 일관성이 있다. 이 두 가지 관점을 고려하며 내시경 결과를 쓰고 impression을 붙이면 좋습니다.
저는 이렇게 기술해 보았습니다.
위 전정부 전벽에 약 2 cm 크기의 궤양형 병소가 있고 margin은 heap up 되어 있음. 궤양부의 edge는 대부분 sharp 하지만 7시 방향과 12시 30분 방향은 벌레먹은 상으로 불규칙한 발적과 일부 퇴색을 보이고 있으며 exudate는 아주 소량임. 궤양부 바닥은 오목하고 smooth 하며 발적부와 퇴색부가 섞여 있음. Heap up된 margin까지 포함하면 3 cm 크기이며 주변 정상 점막과의 경계는 비교적 명확한 편이며 다만 5시 방향으로 1 cm 정도 약간 삐져나와 있음. Fold change는 없음.
Impression: EGC III + IIa
Comment: Deep SM cancer일 가능성이 높다고 생각됩니다.
조직검사는 tubular adenocarcinoma (M/D)로 나온 상태이고 수술 예정입니다. 최종 결과 나오면 다시 알려드리겠습니다. 여러분께서 기술하신 내용과 impression은 모두 타당한 면이 있다고 생각됩니다만, 제가 나름대로 의견을 파란색으로 붙여보겠습니다. 제 의견도 하나의 의견일뿐 정답은 아닙니다.^^
여러분, 모두 정말 잘 했습니다. 짝짝짝.

[답변 1]

Antrum, Antero-LC side 에 2*3cm 정도 크기의 mass 가 있으며 표면은 nodular 하고 내부에 central depression 을 보임. 내부의 depressed area에는 ulcer가 동반되어 있으며 ulcer의 모양은 spiculated 되어 있고 표면이 균일하지 않으며 hyperemic change를 보이고 있기도 함. Mass 의 주변으로 converging fold는 명확하지 않고, 병변의 edge 는 irregular하여 GC side까지 길게 나온 부분도 있음. 주위 위 점막에는 전반적으로 atrophic change가 동반되어 있음.
imp) EGC IIa+IIc, (+ CAG )

[이준행 한마디]

Mass는 보통 AGC일 때 사용하는 용어입니다. SMC style입니다만...
Ulcer는 보통 EGC type III일 때 사용하는 용어입니다. 이 또한 SMC style입니다.

[답변 2]

Gastric antrum AW 3~4cm의 ulcerative mass 관찰됩니다. Heaped up margin을 가지고 central ulceration의 base는 비교적 평탄합니다. Edge는 비교적 분명하고, margin은 elevated되어 있습니다.
Impression : r/o Tuberculosis, r/o CMV gastritis

[이준행 한마디]

아마 식도 결핵 증례를 떠올리면서 위 결핵을 생각했던 모양입니다. 위 결핵은 매우 드물어 거의 case report 되는 수준입니다. 위의 neoplastic change를 생각해야 합니다.

[답변 3]

Antrum 의 AnteroLC에 약 2cm 정도 되는 mass 가 관찰된다. Margin은 융기되어 있고 edge는 uneven하나 경계 지어지기는 하며 4시 방향으로 fold 가 딸려 오고 있다. Base 는 uneven 하기는 하나 dirty exudate 로 덮혀 있지는 않다. 진단) AGC Borrmann type Ⅱ

[이준행 한마디]

AGC II는 좋은 의견입니다. 그러나 제가 보기에는 AGC 보다는 조금 얕아보입니다. 그래서 저는 deep SM cancer 정도를 생각해 보았습니다. Fold라고 주기에는 조금 약한 것 같습니다.

[답변 4]

근위전정부 소만후벽측에 1.5cm 크기의 중앙부가 깊이 패인 분화구 모양의 원형의 융기병변이 관찰됨. 저부의 표면은 정상 점막이나 약간의 exudate가 묻어 있음. 변연은 융기되어 있으며 그 표면이 다소 nodular함.
Impression : #1. R/O Ectopic pancreas, #2. R/O EGC III

[이준행 한마디]

융기+함몰로 본 것을 좋은데 표면은 분명 정상은 아닙니다. 따라서 ectopic pancreas를 먼저 생각한 것은 적절하지 않습니다.

[답변 5]

Antrum AW 에 2.5cm 크기의 protruding mass 가 있으며 mass 중심부에 ulceration 이 동반하고 있습니다. Ulcer 는 base 가 uneven 하고, edge 는 moth-eaten appearance, spiculated 되어있습니다. Margin 은 granular and nodular 합니다.
Impression: AGC B-II

[이준행 한마디]

답변 3의 comment를 참조하세요. 이 정도면 base는 even한 편입니다. Moth-eaten은 적절한 표현이라고 생각합니다.

[답변 6]

Mid antrum, AW-LC에 3 cm 크기의 depressed lesion이 있음. 오목하고 깊은 uneven base에는 thin exudate와 hyperemic mucosa가 관찰되고, 명확하지 않은 spiculated edge와 불규칙한 edematous margin을 가짐. 7시 방향의 margin에 overriding mucosa가 관찰되며, 5시 방향에서 abnormal fold가 끌려오고 있음.
Impression: EGC, type III

[이준행 한마디]

이 또한 매우 좋습니다. Overriding mucosa가 어디를 말하는 것인지 잘 알겠는데... 표현은 moth-eaten이 더 좋은 것 같습니다. Fold라고 볼 수도 있지만 저는 종양의 일부가 그쪽으로 더 자란 것으로 보았습니다.

[답변 7]

Antrum, AW에 2cm 크기의 Nodular elevated lesion이 관찰되며 그 중심부는 1cm 크기의 crator-like ulceration을 보임. Ulcer의 base에는 whitish exudate가 uneven하게 국소적으로 덮여있으며 edge는 불명확함. Margin은 nodular한 양상으로 주변과의 경계가 확실하지 않음. Antrum의 점막은 thinning mucosa에 diffuse한 5mm크기 전후의 mucosal plaque들이 관찰됨.
Impression: 1. EGC, IIa + IIc, Antrum/AW, 2. Metaplastic gastritis

[이준행 한마디]

Ulceration은 보통 EGC III에서 사용하는 용어입니다. SMC style입니다만... Mocosal plaque는 무엇을 말하는지 모르겠습니다. 족보에 없는 용어를 자제합시다.

[답변 8]

Proximal antrum, AW에 약 2.5cm size의 reddish, ovoid ulcerative mass가 관찰되며 margin은 edematous, edge는 moth-eaten appearance를 보이며 경계가 명확하지 않습니다.
Impression: R/O gastric lymphoma, R/O EGC III

[이준행 한마디]

좋습니다. AGC II나 EGC III에서는 lymphoma를 감별에 넣어야 한다는 것은 타당한 지적입니다.

[답변 9]

Mid antrum의 anterior wall에 위치한 약 3cm 크기의 irregular border에 경계부위가 융기된 deep round ulcer가 관찰되며 ulcer base는 uneven, coated 되었으고 주위 mucosa는 atrophic chage 가 관찰됨
Impression: EGC IIa+IIc

[이준행 한마디]

Deep round ulcer는 EGC III에서 사용하는 표현입니다. SMC style입니다만...

[답변 10]

소견 : AW of antrum 3cm size mass with central depression 이 관찰됨. Edge 는 irregular 하고 margin 은 nodularity 를 보이며 경계가 불분명함. base 는 uneven 하고 hyperemic 하고 whitish exudate 가 소량 동반됨.
진단 : AGC, B-III

[이준행 한마디]

AGC III라고 주기에는 너무 얌전한 암입니다. Infiltration이 좀 더 현저할 때 ulceroinfiltrative type을 생각해 보세요.

[답변 11]

소견 : Antrum의 AW에 3cm sized, central depression을 동반한 elevated mass가 보입니다. base에 부분적으로 white exudate가 보이고, edge는 일부 spiculation되어 있고, margin은 edematous합니다.
진단 : r/o Lymphoma vs r/o AGC B-III

[이준행 한마디]

Lymphoma를 감별에 넣은 것은 좋지만, B-III는 아니라고 생각합니다. B-II면 모를까.
Ulcer는 보통 EGC type III일 때 사용하는 용어입니다. 이 또한 SMC style입니다.

[답변 12]

1.8cm 정도 되는 elevated margin에 shallow ulceration이 동반되어 있고 그 모양이 다소 irregular하며 depressed lesion의 경계가 명확치 않음.
EGC IIa+IIc

[이준행 한마디]

보통 EGC IIa + IIc보다는 깊은 모양입니다. 보통 궤양보다는 얕은 것 같아서 shallow ulceration이라고 쓴 심정은 잘 이해할 수 있습니다. 애매할 때 많이 쓰는 용어가 deep erosion 혹은 shallow ulceration입니다.^^

[답변 13]

Description : 2.5cm sized round shaped superficial elevated lesion with central depression was noticed on the AW of antrum. The edge of the lesion was irregular and spiculated. The heap-up nodular margin was also noticed around the lesion. The base of the lesion was irregular and covered with thin mucus tag. Moth-eaten appearing mucosal change was also noticed on the 1, 3 and 7 o'clock of the lesion.
Diagnosis : EGC Type IIa+IIc

[이준행 한마디]

기술 아주 잘 했습니다. 영어도 좋습니다. 그런데 일반적인 EGC IIa + IIc 보다는 조금 깊어 보입니다. 저는 III를 선택했습니다.

[답변 14]

Description: 위전정부 전벽에 3cm 크기의 타원형 deep ulcer가 있음. base는 백태와 발적으로 지저분하고 spontaneous bleeding이 있음. margin은 두껍게 융기되고 mucosal over-riding이 관찰됨 대만으로부터 끌려와 margin으로 이어지는 fold가 있음
Impression: AGC, type III

[이준행 한마디]

타원형의 deep ulcer라면서요... AGC를 생각했으면 III가 아니라 II입니다. 그런데 spontaneous bleeding은 어디입니까? 피가 흘러야 bleeding입니다. 이 경우는 발적이라 쓰면 충분하겠습니다. 피 안 났습니다.

[답변 15]

소견 : On antrum AW side, 1.5cm sized mass with central ulceration was noticed. Mass 는 volcano 처럼 생겼고, base는 exudate로 덮혀있고 margin 은 edematous 하다.
진단 : stomach 에 전이된 metastatic cancer

[이준행 한마디]

깜짝 놀랄 답변이라고 생각했습니다. Metastasis도 elevated lesion with central depression으로 보이지만... 좀 더 SMT 같은 양상이랍니다. EndoTODAY 위전이를 참고하세요.

[답변 16]

위 전정부는 전반적으로 Diffuse hyperemic mucosal change와 함께 일부 nodular intestinal metaplasia change를 보이고 있으며 PA/AW에 2cm 정도 크기의 함몰형 병소가 관찰되며 그 주변에 약간 융기된 점막이 관찰됨. 함몰부의 바닥은 발적과 퇴색 부위가 혼재되어 있으며 함몰부의 경계는 비교적 명확하나 3시방향(distal side)과 7시 방향은 다소 불규칙함. 융기된 병소의 경계는 주변의 정상점막과 구분되어 보이며 병소로 끌리는 비정상 주름은 관찰되지 않음.
Impression: Chronic atrophic gastritis, Early gastric cancer, IIc

[이준행 한마디]

암이 궤양보다 훨씬 중요합니다. 암을 1번으로 써 주세요. IIc는 너무 약합니다.

[답변 17]

소견: proximal antrum, antero-LC side 에 2cm 크기의 mass 가 관찰됩니다. central depression 을 가지고 있고 base 는 uneven 하며 whitish exudate 가 동반되어 있으며 edematous edge 를 지닙니다. 비교적 경계가 명확한 margin 을 지닙니다.
진단: AGC, Borrmann type II

[이준행 한마디]

잘 했습니다. 저는 deep SM cancer로 생각했습니다. 나중에 수술 병리 나오면 답안을 공개하겠습니다. Base는 uneven이라고 하기에는 너무 매끈하지 않나요?

[답변 18]

Antrum, ant. wall에 약 3cm 가량의 mass가 보임. Mass는 central deep depressed lesion을 동반하였으며 경계는 비교적 clear하고 depressed lesion 주위로 heap up 된 margin이 있으며 이 부위는 normal covering mucosa로 덮여있음. depressed lesion은 주변에 비해 약간 hyperemic mucosa를 보이고 있으나 출혈등은 보이지 않고 mass 주위로 fold등도 생기지 않음
진단명 : Lymphoma, r/o AGC, Borrmann type III

[이준행 한마디]

그래요. Lymphoma를 생각할 수도 있는 병이기는 합니다. 그러나 B-III는 over입니다. B-II면 모를까.

[답변 19]

Antrum AW에 2.5cm크기의 타원형 점막함몰이 있고 백태는 거의 없으나 부분적인 발적과 혼재되어 있음. margin은 융기되어있고 proximal area가 더 edematous함. 아래쪽에 점막주름이 딸려가고 있음. 위점막은 전반적으로 위축된 양상을 보임
R/O AGC Borrmann type II

[이준행 한마디]

앗. 점막주름이 딸려가고 있다고 본 것은 약간 과잉 같습니다. 이 정도면 암이 틀림없습니다. 따라서 r/o은 빼는 것이 좋겠습니다.

[답변 20]

Prox antrum AW side에 약 2 cm 크기의 융기형 궤양성 병변이 관찰됨. 궤양저의 바닥은 백태로 뒤덮혀 있으며 이러한 병변은 불규칙한 edematous margin으로도 spiculation양상을 보이고 있음. edge는 상대적으로 불분명함. 기저 점막은 atrophy 및 metaplastic change를 보이고 있음.
Impression: #1 AGC B-III, #2 Metaplastic gastritis.

[이준행 한마디]

다시 읽어보다도 보만 2형이면 모를까 보만 3형에 대한 기술은 아닙니다. 기술과 impression을 일치시키는 방향을 추천합니다. SMC style이기는 하지만...

[답변 21]

Proximal antrum A/W에 2cm 크기의 중앙부 궤양을 동반한 flat elevated lesion이 관찰됨. margin은 focal hyperemic 하며 ulcer base는 비교적 평탄하고 clean해 보임. 주변에 abnormal fold change는 보이지 않으며 antrum에 diffuse하게 nodularity 소견 관찰되고 mucosa가 thining되어 submucosal vascularity가 관찰됨.
Impression: 1. BGU S1, r/o EGC IIc + IIa, r/o lymphoma. 2. metaplastic gastritis. 3. chronic atrophic gastritis ?

[이준행 한마디]

BGU와 궤양형 암의 구분은 늘 어렵지만... 이 환자는 작은 mass에 비교적 깊은 궤양이 있는 것이므로 benign으로 보기는 어렵습니다.

[2017-4-6. 애독자 답장]

너무 재미있습니다 (EndoTODAY 위암 467).^^ 핸드폰으로 보고 창닫고 쓰다보니 실제보다 작게 보았고, 전벽 후벽도 엉뚱하게 써버린 걸 확인했네요. Cancer 같아보이는데 뜻밖에 quiz라서 뭔가 다른 걸꺼다 의심하고 1번으로 ectopic pancreas라고 줬는데...
틀리더라도 소견 그대로 기술하고 일반적이고 합리적인 impression을 내리는 것이 옳다는 교훈을 얻었습니다. 다른 분들의 소견까지 비교해보니 좀 더 세세히 기술해야겠다는 생각이 드네요. 감사합니다~

[2017-4-9. 애독자 편지]

교수님 안녕하십니까. 요사이 몇번 메일을 보냈던 광주의 봉직의 유경완입니다. Description에 대해서 다시 한번 생각하게 된 증례라서 너무 좋았습니다 (EndoTODAY 위암 467). 교수님. 그런데, 증례에 올리신 사진이 올림푸스 모델은 아닌거 같은데 색감이나 화질이 올림푸스보다 더 나은것 같습니다. 후지논 아닐까 조심스레 추측해봅니다만, 혹시 어떤 모델로 찍은 것인지(본체나 scope)알 수 있을런지요. 지난번에 제가 내시경 기계 선택 문제로 메일로 문의 드렸을때 선생님 병원에서도 training 용으로 후지논 모델을 쓴다고 답변을 주셨었는데 그 모델인지요? 궁금합니다.

[2017-4-9. 이준행 답변]

안녕하십니까. 외부에서 찍어서 온 사진입니다. Fujinon 맞습니다. 3대 내시경 회사 중 색감이 가장 자연스러운 것은 Fujinon입니다. Fujinon (일본에서는 Fujifilm)은 아나로그 시대부터 필름과 카메라를 만들던 회사여서 그런지 색 다루는 감각이 남다릅니다. 저도 학생 때 사진반 활동을 한 바 있어서 자연스러운 색감을 중요하게 생각하는데요... 그런 면에서 Fujinon은 아주 우수합니다.