Gastric cancer 1,000. EndoTODAY 이준행

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EndoTODAY 내시경 교실

[Gastric cancer 497]

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ESD와 수술의 선택은 늘 어렵습니다. 특히 absolute indication을 벗어나는 환자가 ESD를 위하여 의뢰된 경우는 늘 고민입니다. 40대 남성이고 조직검사에서 moderately differentiated adenocarcinoma인 상황에서 의뢰가 되셨습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까?

아래로

저는 absolute indication을 벗어나는 환자의 경우 '상세히 설명하고 환자의 선택을 존중한다'는 입장을 가지고 있습니다. 이 환자는 불규칙한 함몰부위가 있었고, 크기도 2cm를 초과하는 상황이었기 때문에 absolute indication은 아니었습니다. 50세 미만이라는 점도 고려하였습니다.

아래와 같이 설명을 하였습니다. 외래에서 긴 설명을 하는 것은 쉬운 일이 아니지만 그래도 환자에게는 일생이 걸린 문제이니 시간을 아낄 수 없습니다. 그래도 외래 지연은 곤란한 일이므로 외래 전 준비가 필수입니다.

내시경 치료 상담을 위하여 의뢰되어 방문하신 것으로 압니다.
조기위암으로 판단됩니다. 그런데 치료방법의 선택은 약간 신중할 필요가 있을 것 같습니다. 왜냐하면 크기 기준이 내시경 치료의 절대 적응증 (2cm)은 다소 초과하는 것으로 추정되었기 때문입니다. 병소의 최종 크기는 시술 후 현미경으로 관찰하여 판단하게 되어 있으나 내시경 소견만으로는 약 3cm로 추정되었습니다. 현재 위암 내시경치료의 적응증은 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기위암입니다 (2012년 4월 1일 심평원). 이러한 기준을 벗어난 조기위암에 대해선 보통 수술을 권합니다. 그러나 기준을 약간 벗어난 병소에 대해서는 내시경치료(절대적응증을 벗어나는 경우는 비급여로 치료하도록 되어 있습니다)를 시도해 보기도 합니다. 이를 확대적응증이라고 합니다. 환자와 의사가 잘 상의하여 치료방침을 결정하는 것이 최선이라고 생각합니다. 오늘 최대한 자세히 설명드리겠으니... 1주일 후에 오셔서 최종 치료 방침을 결정해 주시기 바랍니다.
만약 내시경치료를 하는 것으로 결정하신다면... 80-85% 정도의 초기성공률을 예상하는 상황 에서 내시경치료를 시도해 볼 수 있습니다. (절대 적응증의 경우 약 85%를 보고 있습니다.)
과거에는 위암환자 모두가 수술을 받았습니다. 최근에는 일부 작은 조기위암은 내시경으로 치료하고 있습니다. 앞서 80-85% 정도라고 말씀드린 이유는 조건에 맞아야 하기 때문입니다. 내시경 치료 후 병리결과의 조건이 맞으면 수술과 비슷하게 95% 정도의 완치율(=재발률 5%)에 도달할 수 있습니다. 이 경우 재발은 두 가지가 있습니다. 일전에 치료한 위암이 재발하는 경우와 새로운 위암이 다른 자리에 하나 더 생기는 경우입니다. 물론 다른 자리의 새로운 암("이소성 재발")이 더 많습니다. 재발은 그 종류와 양상에 따라 절제술로 치료할 수 있는 경우가 많지만, 간혹 수술이나 내시경절제술 등 근치적 치료가 어려워 항암치료를 할 수 밖에 없기도 합니다.
시술방법은 내시경점막하절제술(ESD)입니다. 이를 위하여 3박 4일의 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 간혹 병변이 위벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 ("non-lifting") 그 빈도는 1% 정도입니다.
시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 5-6% 정도 발생합니다. 혹시 합병증이 있더라도 대부분 입원기간에 발생합니다. 퇴원 후 출혈하는 경우는 1%입니다.
내시경 시술 후 최종 병리결과는 1주일 후 외래에서 보실 수 있습니다. 전체적으로 7명 중 6명, 즉 80-85% 정도는 추가 치료가 필요없는 것으로 나옵니다. 그런데 7명 중 1명, 즉 15-20% 정도는 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관 침윤 등에 문제가 있다고 나옵니다. 이 경우는 재발 위험이 높아서 수술(위절제술)이 필요합니다. 보통 외과로 입원하여 수술을 받게 됩니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있으나 그 빈도는 3%입니다.
시술 2개월 후 내시경 검사를 통하여 치료부위는 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하여 문제가 없으면 더 이상 치료는 없습니다. 이후는 6개월 간격으로 3년간, 그 이후로는 매년 재검을 권합니다. 원래 병소가 재발하는 경우도 있지만, 첫 병소와 무관한 새로운 병소가 발견되는 경우도 많습니다.
위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생긴다고 합니다. 2-3년 내에 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 받아보시길 권합니다.
현재 두 가지 정도의 어려움이 있습니다. (1) 병원의 병실이 부족합니다. 간혹 예정된 입원일에 병실사정이 여의치 않을 수 있음을 양해하여 주시기 바랍니다. (2) 본 치료는 몇 년 전부터 일부가 급여로 시술할 수 있게 되어 있는데 크기 기준이 절대적응증을 초과하면 비급여로 치료를 하는 수 밖에 없습니다.
치료 계획:
1. 1주일 후로 외래를 잡아주시기 바랍니다.
2. ESD (가장 빠른 날짜를 잡고자 합니다. 환자 2분 계신 곳에 추가해 주시기 바랍니다)
외래 의무기록 screenshot
외래 의무기록 screenshot

환자는 수술을 받으셨고 아래와 같은 결과였습니다.

Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at angle and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 2.8x2.7 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.9 cm, distal 6.4 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 25 regional lymph nodes (pN0) (0/25: "3", 0/7; "4", 0/6; "5", 0/1; "6", 0/0; "7", 0/3; "9", 0/2; "8a", 0/2; "11p", 0/1; "12a", 0/3; "4sb", 0/0; "1", 0/0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: pT1a N0

일전에 보고한 소속 병원의 ESD 장기 추적관찰(민병훈. Endoscopy 2015)에서 2예의 extragastric recurrence가 있었습니다 (아래 사진 참조). 그 중 첫번째 환자는 다행스럽게 림프절 전이만 있어서 수술로 치료할 수 있었습니다. 되돌아보면 그 환자의 내시경 소견과 오늘 증례의 내시경 소견이 상당히 비슷해 보입니다. 불규칙한 함몰부 말입니다.

민병훈. Endoscopy 2015

여하튼 이번 환자가 수술을 선택하신 것은 참 좋은 결정이었다고 생각합니다.