위암. EndoTODAY 이준행

[Gastric cancer 704 - 먼 길을 돌고 돌았지만 결국 가이드라인에 따른 정확한 치료가 되었던 증례]

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인근 검진기관 내시경에서 위암 의심 병소가 발견되었고 조직검사 결과 “atypical gland, highly suspicious for adenocarcinoma, W/D”로 나와 의뢰된 60대 초반 여성입니다. (2016년)

위암일 것으로 생각되고 위암이면 수술이 필요하다고 말씀드렸습니다. Total gastrectomy 혹은 proximal gastrectomy with double tract reconstruction을 설명드렸습니다.

환자는 놀라서 본 병원에서 검사 조차 받지 않고 다른 의료기관을 방문하여 ESD를 받으셨습니다. ESD 결과 “TA (P/D with marked lymphocyte infiltration), 2.8cm, SM2 (900um), lymphovascular invasion (+)”이 나와 ESD를 받은 병원 외과에서 수술을 계획하였으나 2차 의견을 위하여 다시 저를 찾아오셨습니다.

아래와 같이 설명드렸습니다.

"XX대에서 치료를 받으셨고 비교적 작은 조기위암으로 판단되어 85% 정도의 초기성공률 (내시경치료만으로 일차 치료가 끝나는 비율)을 예측하는 상황에서 내시경치료를 받으셨을 것인데 아쉽게도 그 85%에 들지 못하고 수술이 필요한 15%에 해당하는 결과가 나왔습니다. 내시경으로 절제한 표본에 대한 최종 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관에 모두 문제가 없어야 하는데 아쉽게도 세포가 나쁘고 깊은 것으로 나왔습니다. 즉 수술이 필요한 것으로 나왔습니다. 이런 분들이 약 15%정도 됩니다.
병리결과에 문제가 없을 때 재발률이 5% 정도인데 반하여, 현재의 재발 위험은 10-20% 이상입니다. 만약 재발하면 절반 이상은 완치의 기회가 없습니다. 따라서 수술이 경과관찰보다 유리한 상황입니다. 물론 수술은 수술입니다. 전신마취에 따른 위험, 통증, 수술의 합병증, 수술 후 삶의 질 저하 등의 어려운 점이 있지만 그래도 재발위험을 더 많이 고려해야 한다고 판단됩니다. 현재 암이 남아있다는 증거가 있어 수술을 권하는 것은 아닙니다. 단지 재발위험이 높기 때문입니다. 수술을 해보면 눈에 보일 정도의 암이 남아있는 경우는 10-20% 정도입니다. 이러한 내용을 모두 종합하여 판단할 때 수술을 권하고 싶습니다. 외과 의뢰를 하겠습니다. 구체적인 수술 방법은 외과의사와 상의하시기 바랍니다."

Total gastrectomy를 받으셨고 아래의 결과였습니다.

Stomach, radical total gastrectomy: Status post endoscopic submucosal dissection at outside hospital
No residual tumor
1) Location: cannot be determined (no residual tumor)
2) Gross type: cannot be determined (no residual tumor)
3) Histologic type: cannot be determined (no residual tumor)
4) Histologic type by Lauren: cannot be determined (no residual tumor)
5) Size: cannot be determined (no residual tumor)
6) Depth of invasion: cannot be determined (no residual tumor)
7) Resection margin: free from carcinoma
8) Lymph node metastasis : no metastasis in 43 regional lymph nodes (pN0)
9) Lymphatic invasion: not identified
10) Venous invasion: not identified
11) Perineural invasion: not identified
12) Peritoneal cytology: negative

먼 길을 돌고 돌았지만 결국 가이드라인에 따른 정확한 치료가 되었다고 생각합니다. 무증상 환자들이 수술을, 그것도 total gastrectomy를 받아들이는 것은 쉬운 일이 아닌 모양입니다. 비슷한 환자가 상당히 많습니다.