[위암 90]
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[위암 90]
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"내시경을 하면서 강호의 고수들이 많은 것을 느낍니다. Cardia 근처의 signet ring cell carcinoma로 수술전 내시경 검사를 하게 되었습니다. 상당히 열심히 찾아보았는데 타병원에서 언급된 병변의 구분이 어려웠습니다. 공기를 넣으니 spontaneous bleeding이 있긴 했는데요... 결국 indigo-carmine을 뿌리고 나서야 병변부위를 찾을 수 있었습니다. 교수님께서 보시기엔 indigo-carmine을 뿌리지 않고 의심해야하는 병변이었는지 궁금합니다."라는 질문을 받았습니다.
모든 결과를 종합하면 약간의 색조차이와 일부 발적부위 (화살표로 표시함)가 모든 소견이었던 EGC IIb입니다. 이와 같은 EGC IIb는 워낙 애매하기 때문에 “발견한 분이 잘 한 것이지 의심하지 못했다고 탓하기 어려운” 그런 경우입니다 (운동장에 던져진 동전을 생각하십시오). 특히 이번 증례는 첫 병원에서 내시경 사진을 잘 남기셨기 때문에 (조직검사 직전과 조직검사 직후 사진이 깨끗하게 남아있음) 의뢰 후 재검에서 크게 도움이 되었습니다. 의뢰전 사진에 병소의 위치정보가 충분하였으므로 indigo-carmine으로 EGC IIb의 경계를 명확히 파악할 수 있었던 것이지요.
위암의 내시경 진단에 indigo-carmine이 도움되는 경우가 있으므로 모든 위내시경 검사에서 routine하게 색소를 뿌리면 어떤지 문의가 많습니다. 일본의 몇몇 병원에서는 그렇게 하고 있습니다. 그러나 모든 환자에서 색소를 분무하면 너무 많은 의심병소가 떠오릅니다. 이들을 모두 조직검사 하더라도 대부분 의미 없게 나옵니다. 이 과정에서 내시경 검사 시간은 엄청 길어집니다. 장시간 검사로 인한 환자의 고통도 무시할 수 없습니다. “다시는 내시경 검사를 받지 않겠다”고 말씀하신 환자도 있습니다 (매우 위험한 일이지요).
내시경 의사와 병리 의사의 집중도도 떨어집니다. 조직샘플이 너무 많아져 관리도 어려워집니다. 전체적으로 내시경실의 효율이 떨어집니다. 다른 많은 이유도 있지만 가장 중요한 것은 routine indigo-carmine spray를 뒷받침하는 의학적 증거가 없다는 점입니다. 일전에 “위암과 위선종의 내시경적 점막절제술 전 indigo-carmine 색소내시경은 추가적 병변을 발견하는 데 도움이 되는가?(대한소화기내시경학회지 2005;30:1-6)”라는 글을 발표한 바 있습니다. 물론 negative study였습니다. 도움이 되지 않는다는 결과였지요. 중요한 것은 통상의 whitelight endoscopy에 집중하고 의심되는 경우만 색소를 분무하는 것입니다. Targeted approach가 좋다는 말씀입니다. 산탄총 혹은 저인망 방식은 좋지 않습니다.
다른 모든 검사법과 마찬가지로 내시경검사에서도 sensitivity와 specificity의 균형이 중요합니다. Sensitivity만 높이려고 노력하면 specificity는 낮아집니다. 반대로 specificity만 생각하면 sensitivity가 낮아집니다. 중요한 것은 중용이고 임상적 유용성이겠지요. 저는 이에 대한 연구 결과를 본 적이 없습니다. 바로 우리들이 해야 할 일입니다. 매우 어려운 topic이 되겠지만…
2014. 7. 13. 이준행