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[내시경 삽입법 강의 - 위내시경 삽입법과 병소의 관찰] - 終
3) 식도의 관찰
5) 십이지장 관찰
6) 내시경 사진 촬영
7) 위암 증례 토의
8) FAQ
9) References
1. 위내시경 검사를 시작하기 전
위암이 많은 우리나라에서는 위내시경 검사가 매우 쉽고 흔한 검사로 취급되는 경향이 있습니다. 그러나 위내시경 검사를 통하여 질병을 놓치지 않고 정확하게 진단하는 것은 그리 쉬운 일이 아닙니다. 위내시경 검사의 기본 술기는 비교적 단순한 편이지만, 실제 임상에서 적절히 활용하기 위해서는 적지 않은 지식과 경험이 필요하기 때문입니다. 먼저 위내시경 검사를 시작하기 전 검토해야 할 기본적인 사항을 살펴보겠습니다.
위내시경 검사는 대부분의 환자에서 큰 어려움 없이 시행할 수 있습니다. 절대적 금기증은 많지 않습니다만, 비협조적인 환자, 전신상태가 너무 나쁜 환자, 급성심근경색증의 초기와 같은 급성 심혈관 질환, 구강과 인후부의 심한 염증, 강산 또는 강알칼리에 의한 심한 식도염 등에서는 검사를 피하는 것이 좋습니다.
안전하고 정확한 검사를 위하여 가장 중요한 일은 환자의 증상과 검사의 목적 등 환자 상태를 정확히 파악하는 것입니다. 이 환자가 무슨 이유로 위내시경 검사를 받게 되었는지 알지 못한다면, 필요한 부분을 빠짐없이 확인하고, 다음 치료에 도움되는 의미있는 결론을 이끌어낼 수 없을 것입니다. 아울러 과거에 시행한 내시경 검사 결과, 위장관 수술의 과거력, 타 장기 동반질환, 약물 알레르기, 아스피린, 항혈소판제 및 항응고제 복용력 등도 확인해야 합니다.
위내시경 결과지의 일부입니다. 식도, 위, 십이지장 내시경 소견 기록에 앞서 최소한 이와 같은 5가지 사항을 남겨두시기 바랍니다. 진정의 여부와 그 정도, 항진경제 사용 여부, 과거력, 항혈소판제나 항응고제 복용력, 검사의 적응증 등입니다.
설명과 동의도 필수적인 과정입니다. 검사는 어떻게 진행되는지, 불편감을 경감시키는 방법은 무엇인지 등을 설명함으로써 환자의 불안감과 긴장감을 완화시킬 수 있습니다. 이 과정을 통하여 환자는 의료진에 대한 신뢰감을 가지게 됩니다. 저는 위내시경 검사에서도 동의서를 받도록 추천하고 싶습니다. 검사의 필요성, 목적, 가능한 우발증을 기술함과 동시에, 위내시경 검사 이외의 다른 검사법을 선택할 수 있는지 설명하고 자필 서명 동의서를 받으면 좋습니다.
위내시경 검사 자세 (2024 삼성서울병원)
대장내시경 검사 자세 (2024 삼성서울병원)
2. 검사 준비와 인후부 삽입
지금부터는 검사 준비부터 인후부를 통하여 상부식도까지 삽입하는 과정을 설명드리겠습니다.
내시경실의 구조입니다. 내시경 시스템, 모니터, pulse oximeter, 도구 카트 등이 준비되어 있습니다. 사진에는 나오지 않았지만 인근에 CPR cart가 준비되어 있습니다. 작은 의료기관에서는 완벽한 CPR cart를 갖추기가 어렵겠지만, 적어도 laryngoscope나 ambu-bag 혹은 laryngeal mask 등을 갖춰놓을 필요가 있습니다.
환자와 의료진을 보호하기 위하여 검사용 가운을 입고, 수술장갑과 마스크를 착용합니다. 이 때 마스크는 입뿐만 아니라, 코까지 가려야 합니다. 검사용 보안경을 쓰면 더욱 좋겠지만, 무척 번거롭기 때문에 통상적인 경우에는 사용하지 않고 있습니다.
내시경을 잡으면 내시경 조작부 knob가 중앙으로 돌려져 있는지, 광원, 흡입장치, 송기 및 송수장치가 문제는 없는지 확인이 필요합니다. 모니터를 보면서 white balance와 contrast가 정상적인지 확인하시기 바랍니다.
내시경을 잡는 방법은 two finger method와 three finger method가 있습니다. Two finger method를 사용하는 분이 많지만 저는 three finger method를 권합니다. 손이 작은 한국인에게는 three finger method가 적당하다고 생각하기 때문입니다. 기본적으로 three finger method를 사용하면서 중간에 적당히 two finger method를 이용하면 좋지 않을까 생각합니다.
자세도 중요합니다. 위내시경 검사는 선 자세에서 하는 것이 좋습니다. 간혹 앉아서 하는 선생님이 계십니다만, 내시경 조작이 어렵기 때문에 초보자는 선 자세로 검사하기를 권합니다. 저는 항상 서서 검사하고 있습니다. 그리고 환자와 적절한 간격을 유지하십시오. 너무 가깝게 서면 내시경 삽입부가 휘어져서 섬세한 조작이 불가능합니다. 내시경 삽입부가 크고 완만한 곡선을 이루도록 적당히 떨어지는 것이 좋습니다.
지금부터는 본격적인 삽입입니다. 먼저 anatomy를 다시 한번 생각해 보시기 바랍니다.
좌측 엄지손가락으로 내시경 knob를 가볍게 당겨 약간 up을 건 상태에서 혀 중앙선을 따라 입천장에 닿지 않도록 삽입합니다. 내시경을 조금 틀어서 uvula와 tonsil에 닿지 않도록 주의하면서 약간 밀고, 동시에 up을 조금 풀어주면 인두 후벽에 도달하게 됩니다.
성대 뒤쪽 화면 왼쪽의 pyriform sinus에 내시경 tip을 위치시킨 후 약간 송기하면서 가운데 방향으로 틀어주면서 삽입합니다. 이때 내시경 조작부를 잡고 있는 좌측 손을 약간 올려주면 자연스러운 삽입이 가능합니다. Upper esophageal sphincter를 통과하는 순간 잠시 화면이 focus를 잃고 뿌해지지만 곧 식도 내강이 나옵니다.
실제 사진을 보면서 다시 한번 살펴보겠습니다. 좌측 엄지손가락으로 내시경 knob를 가볍게 당겨 약간 up을 건 상태에서 혀 중앙선을 따라 입천장에 닿지 않도록 삽입합니다. 내시경을 조금 틀어서 uvula와 tonsil에 닿지 않도록 주의하면서 약간 밀고, 동시에 up을 조금 풀어주면 인두 후벽에 도달하게 됩니다. 성대 뒤쪽 화면 왼쪽의 pyriform sinus에 내시경 tip을 위치시킨 후 약간 송기하면서 가운데 방향으로 틀어주면서 삽입합니다. 이때 내시경 조작부를 잡고 있는 좌측 손을 약간 올려주면 자연스러운 삽입이 가능합니다. Upper esophageal sphincter를 통과하는 순간 잠시 화면이 focus를 잃고 뿌해지지만 곧 식도 내강이 나옵니다.
실제 환자에서 UES를 통과할 때에는 잠시 시야를 잃게 됩니다. 느낌으로 통과해야 합니다. 부드럽게.
목 부위 단면 해부학는 이 그림을 참조하시기 바랍니다.
내시경은 항상 가볍게 잡고 조심스럽게 조작해야 합니다. 힘이 들어가면 벌써 뭔가 잘못된 것입니다. 특히 pyriform sinus를 통과할 때 저항감이 느껴지면 무리해서 삽입하지 마십시오. 아주 드물게 이 부위에서 천공이 발생하기도 합니다.
| 이준행식 목넘김 (version: 2018년) |
| - 환자의 배 앞에 서서 비스듬히 얼굴을 바라보는 방향으로 진입합니다 (정상적인 검사 위치보다 약 15cm 정도 좌측).
- 내시경 삽입부 30cm를 잡으세요. - Boots를 조금 들어올리면서 삽입부 말단을 시계방향으로 돌리면 내시경의 움직임이 지면과 평행을 이루게 됩니다. - 내시경을 10도 up 한 상태에서 mouthpiece 좌측 코너 (down side)에 내시경을 걸칩니다. - 조금씩 up을 하면서 uvula와 left tonsil (down side) 가운데를 지나면 pharynx 후벽에 접근하게 됩니다. - Up을 하며 조금 전진하면 삽입부 끝이 아래를 향하게 됩니다. 이때 up을 풀고 오히려 약간 down을 해 주는 기분으로 (후벽에 기대는 느낌) 좌측 벽에 바짝 붙어서 몇 cm 진행하면 left pyriform sinus에 도달합니다. - 약간 down을 하면서 (인후부 후벽에 기대는 느낌, 가볍게 눌러주는 느낌) (1) boots를 5cm 들어주면서, (2) 삽입부를 시계방향으로 돌리면서 (3) 내시경을 전진시키면 UES를 지나게 됩니다. 이때 침을 삼키라고 말할 필요가 없습니다. 자연스럽게 미끄러지면 됩니다. - 중부식도에 들어가면 (1) 오른손을 15cm 뒤로 점프하고, (2) boots를 낮추고, (3) 오른쪽으로 15cm 이동하면 자연스러운 식도 관찰 자세가 나옵니다. 식도는 허리에서 관찰하는 것입니다. |
위내시경 검사는 후두부를 관찰하는 검사는 아니지만 들어갈 때 혹은 나오는 과정에서 우연히 후두 질병이 발견될 수 있습니다. 사진은 만성 췌장염 환자에서 우연히 시행한 내시경에서 발견된 epiglottic cancer입니다. 수술 후 최종 병리는 papillary squamous cell carcinoma였습니다.
아산병원 이진혁 교수님께서 초심자 내시경 교육에 사용하는 자료를 보았습니다. 유용한 부분이 많았습니다. 제가 몇 마디 추가해 보았습니다.
간혹 아래와 같은 결과지를 봅니다. 인후부, vocal cord를 보지 못하였다는 comment입니다. 저는 이러한 comment는 필요하지 않다고 생각합니다. 현재 우리나라에서 인후부, vocal cord는 상부위장관 내시경 검사의 필수 관찰 영역은 아닙니다. 우연히 이 부위의 병소를 발견하면 사진과 기록을 남기겠지만, 이 부위를 보지 못했다고 또 다시 검사를 하거나 보지 못했다는 사실을 결과지에 남길 필요는 없다고 생각합니다. 상부식도부터 십이지장 (가능하면 제2부, 어려우면 제1부까지) 관찰하는 것이 무증상 성인 상부위장관 내시경의 검사 범위입니다. 인후부 증상이 있으면 인후부를 잘 봐주고 상복부 증상이 있으면 십이지장 제2부까지 꼭 보도록 권할 뿐이지 일반적인 screening endoscopy에는 적용되지 않습니다.
[2017-12-5. 애독자 질문]
1. 요즘은 swallowing을 안 시키는 추세라고 하셨는데, 그 이유가 뭔가요? 저는 지금까지 항상 삼키도록 했는데, 오늘 이 글을 읽고 그냥 넣으니까 별 무리 없이 잘 들어가더군요. 그래도 가끔 swallowing을 해야 잘 넘어가는 경우가 있는 것 같습니다.
2. Left pyriform sinus를 기본으로 넣는 이유가 궁금합니다. 저는 우측 pyriform sinus으로 가면 하인두를 안 건드리고 쉽게 가는 경우가 많아서, 우측도 많이 이용합니다. 우측으로 가면 UES를 넘어갈 때 중력 방향으로 떨어지니까 괜찮지 않을까요? 우측을 권장 안 하는 이유가, 내시경 선단의 물기가 기도로 들어가는 걸 우려하기 때문인가요?
[2017-12-5. 이준행 답변]
1. Left pyriform sinus에서 UES를 통과하여 상부식도로 들어가는 과정에서 환자에게 침을 삼키라고 하면 내시경이 잘 넘어간다고 생각하는 분이 많습니다. 그러나 의사와 환자의 박자가 미세하게 맞지 않으면 오히려 훨씬 힘들어집니다. 제 경험으로는 정확한 방향으로 접근하여 무리하지 않고 가볍게 밀어 넣는 편이 목넘김이 자연스럽고 환자도 더 편해하는 것 같습니다. 술기에 자신이 없는 초심자 시절에는 간혹 환자에게 삼키라는 말을 하면 도움이 되는 수 있으나 그 이후로는 별로 필요없는 일입니다. 너무 움추리지 않도록, 긴장을 풀 수 있도록 분위기를 만들어 주는 것이 훨씬 낫습니다. 침 삼키라고 하면 긴장하거든요.
2. 환자가 left decubitus로 누워서 검사가 진행됩니다. 따라서 바닥이 left입니다. 내시경을 입으로 넣을 때에는 마우스피스의 좌측 코너(바닥쪽, 노란 별)에 내시경을 붙이고 화살표 방향(uvula와 좌측 tonsil 사이)으로 진입합니다.
아래 그림처럼 uvula와 좌측 tonsil 사이로 진입합니다.
Posterior pharyngeal wall에 거의 닿을 무렵up을 걸면서 진입하면 hypophrynx로 방향을 틀게 됩니다. 이때 up를 풀고 약간 down을 한다는 느낌 (posterior phryngeal wall에 기댄다는 기분)으로 접근하면 자연스럽게 left pyriform sinus에 도달합니다. 이 때 내시경 끝이 오른쪽을 향한다는 기분으로 내시경 조작부를 5-10cm 정도 들어주면 자연스럽게 clockwise rotation이 되면서 내시경이 UES를 미끄러지듯이 통과합니다.
따라서 바닥쪽 경로를 이용하여 접근하므로 자연스럽게 left pyriform sinus를 통과하는 경로가 됩니다. 실제로 20명 중 19명은 left pyriform sinus를 통과하는 경로로 부드럽게 들어갈 수 있습니다. 20명 중 1명 정도는 이 경로가 자연스럽게 되지 않습니다. 그러면 right pyriform sinus를 통과하는 경로로 변경해 주면 됩니다. 내시경 선단의 물기와는 상관없는 일입니다. 구강과 인후에서는 공기와 물을 전혀 이용하지 않기 때문입니다.
3. 식도의 관찰
지금부터는 식도를 살펴보겠습니다.
식도는 생리적 협착부, 즉 정상적으로 약간 좁은 부위가 있습니다. Upper esophageal sphincter에 의한 제 1 협착부, 대동맥궁과 좌주기관지, 즉 left main bronchus에 의한 제 2 협착부, lower esophageal sphincter에 의한 제 3 협착부가 그들입니다. 제 2 협착부보다 위쪽을 상부식도라고 합니다. 제 2 협착부와 제 3 협착부 사이를 둘로 나누어 각각 중부식도와 하부식도로 부릅니다.
Vertebral body와의 관계
상절치, upper incisor teeth로부터 25 내지 27 cm 부위에 제2 협착부가 위치합니다. 25 cm의 좌우로 눌린 부위가 대동맥궁, aortic arch입니다. 이보다 조금 아래 우상방에서 좌하방으로 비스듬히 눌린 부위가 좌주기관지, left main bronchus입니다. 화면 6시 방향에는 spinal body에 의한 spinal indentation들이 보입니다. 좌심방에 의한 pulse는 upper incisor teeth 35 cm에 위치합니다.
식도점막은 위점막에 비해 약간 얇고 투명하여 상대적으로 하얗게 보입니다. 표재성 혈관상이 불규칙하게 보이는 것이 정상입니다. 다만 하부식도 말단 2-3 cm에서는 혈관상이 fense처럼 나란히 보이는데 이를 palisading vessel 혹은 palisading zone이라 부릅니다.
과거에는 palisading vessel을 식도 내강에서만 바라보았습니다. 최근에는 achalasia에 대한 POEM 치료를 하는 과정에서 lamina propria의 palisading vessel을 점막하층에서 올려다 보는 것이 가능해졌습니다. 과거에는 내려볼 수 밖에 없었는데, 이제는 올려볼 수 있게 되었다는 의미입니다. 더 이상은 아무 것도 없지만... POEM 때문에 식도의 점막 및 점막하층의 혈관 구조에 대한 관심이 많아졌습니다. [2017-7-24. 이준행]
이 palisading zone이 끝나는 부위가 위식도 접합부입니다. 사실 위식도접합부를 나누는 가장 중요한 해부학적 기준은 위점막입니다. Gastric fold의 proximal margin이 위식도접합부 판정의 가장 중요한 landmark인 것이지요. 이 부위는 첫째 palisading zone의 distal end와 일치하고, 둘째 호흡에 의하여 열렸다 닫치는 부위, 즉 pinchcock action과도 일치할 뿐만 아니라, 셋째 조직학적으로는 squamocolumnar junction과 거의 같은 부위입니다. 식도열공탈장 혹은 바렛식도에서는 이러한 관계가 깨지게 됩니다.
식도열공탈장에서는 위식도접합부가 화살표와 같이 횡경막으로부터 상방으로 이동합니다. 횡경막 level에 있어야 할 squamocolumnar junction이 이보다 몇 cm 상방에서 B ring, 즉 mucosal ring을 이루며 내강쪽으로 약간 indentation을 보이게 됩니다. 횡경막과 B ring 사이가 hernia sac입니다.
식도에서 식도열공탈장을 바라보면, squamocolumnar junction, 즉 B ring이 diaphragmatic orfice로부터 상방에서 관찰되며, B ring과 diaphragmatic orfice 사이가 hernia sac이 됩니다. 내시경을 반전하면 diaphragmatic orfice 상방에 B ring과 A ring이 보이고, 그 사이가 ampulla가 됩니다. 이것이 sliding type hiatal hernia의 전형적인 모습입니다.
최근 고령에서 자주 발견되고 있는 paraesophageal hernia는 sliding type과는 조금 다른 모습니다. Diaphragmatic orfice가 넓게 열려있고, fundus로부터 여러 개의 위주름이 평행하게 넘어가는 모습을 보시기 바랍니다.
식도는 들어가면서 관찰하고 나올 때 또 한번 관찰합니다. 상부식도는 들어가면서 관찰하기 어렵습니다. 따라서 나올 때 잘 봐야 합니다. 상부식도암입니다. 이 증례는 내시경 삽입 과정에서 암을 발견하지 못하였지만 내시경을 빼는 과정에서 암이 진단되었습니다. 상부식도는 매우 유명한 blind area입니다. 내시경을 천천히 제거하면서 자세히 관찰하지 않으면 상부식도 암은 놓치기 마련입니다. 내시경 천천히 뺍시다.
4. 위의 해부학과 위치 기술법
지금부터는 위의 내시경 해부학과 위치기술법에 대하여 말씀드리겠습니다.
Cardia는 음식이 들어가는 문이라는 의미에서 들문이라 부릅니다. Pylorus는 음식이 나가는 문이라는 의미에서 날문이라고 부릅니다. Lesser curvature와 greater curvature는 각각 소만과 대만으로 부를 수 있습니다. 위각보다 하방이 전정부이고 들문보다 상방이 위바닥, fundus입니다.
위의 내시경 해부학을 이해하기 위해서는 복부 CT를 생각하면 좋습니다. 이것은 정상적인 복부 CT 모습입니다. 단층상을 아래에서, 즉 발바닥 쪽에서 바라본 모습입니다. 간이 위치한 환자의 오른쪽이 화면의 왼쪽이 됩니다. 즉 좌우가 바뀌어 보입니다. (참고: EndoTODAY The way we see the stomach)
이것은 정상 CT를 좌우방향으로 돌린 모습입니다. 비장이 위치한 환자의 왼쪽이 화면의 왼쪽이 됩니다. 즉 좌우가 바뀌지 않은 모습입니다. 내시경 해부학을 이해하기 위해서는 이와 같이 좌우가 뒤집힌 CT를 생각해 보시기 바랍니다. 내시경은 환자의 입을 통하여 삽입되고 환자의 머리쪽에서 바라본 상태로 검사가 이루어집니다. 따라서 CT처럼 좌우가 바뀌지 않습니다. 좌우방향이 CT와 반대입니다.
위는 서 있는 장기가 아니고 누워있는 장기입니다. Cardia와 pylorus의 높이는 vertebral body 하나 정도에 지나지 않는다고 합니다. 따라서 내시경이 위로 들어가면 '아래로, 아래로' 내려가는 것이 아니고 '오른쪽, 오른쪽'으로 돌아가야 합니다.
Vertebral body는 보통 3 cm 간격입니다.
식도 말단부는 환자의 왼쪽으로 약간 휘어져 있으므로, 위식도접합부는 내시경을 왼쪽으로 틀어주면서 조금 밀면 쉽게 통과할 수 있습니다. Proximal stomach, 특히 fundus는 좌우가 뒤집힌 CT에서 알 수 있듯이 환자의 왼쪽에 위치합니다. 따라서 내시경이 위에 처음 들어가면 왼쪽에 넓은 fundus가 보이기 마련입니다. 그러나 그 방향으로 들어가시면 안됩니다. 일단 내시경이 위에 도달하면 약간 왼쪽으로 가는 듯 하다가 이내 오른쪽으로 방향을 틀어 정상적인 삽입 경로를 따라가야 합니다. 이러한 해부학적 위치는 좌측 그림과 우측 CT를 비교해보면 쉽게 이해할 수 있습니다.
내시경의 삽입은 '밀고 당기기'와 '돌리기'로 되어 있습니다. 이 때 돌리기는 좌우 knob를 돌리는 것이 아니라 내시경을 비틀어 방향을 바꾸는 것입니다.
내시경 연습을 위한 box simulator에서는 흔히 인후부를 빼고 중간식도부터 삽입을 합니다. 이 경우 식도와 위의 관계가 보통 내시경과는 조금 다른 상황이 됩니다. 식도 바로 위부터 삽입하여 EG junction을 통과하면 (삽입방향 1), 자연스럽게 내시경과 gastric fold의 방향이 일치합니다. 이 방향에서는 내시경의 조작이 쉽습니다. 그러나 환자에서의 내시경은 이와 다릅니다. EG junction을 통과하면 gastric fold의 방향이 우측이 됩니다. 이때문에 과거에 EG junction을 통과하면 '오른쪽, 오른쪽, 오른쪽'으로 들어가라고 가르쳤던 것입니다. 사실 오른쪽으로 들어가는 것은 시계방향으로 돌리는 것입니다. 그래서 '시계방향으로 돌리세요!'라고 가르치는 분도 계십니다. 저는 boots를 올리라고 가르칩니다. Boots를 올리면 torque rotation에 의하여 자연스럽게 삽입부의 축이 시계 방향으로 돌면서 삽입부 말단이 오른쪽으로 이동합니다. 정리합니다. '오른쪽 = 시계방향 = boots 올리기.' 오른쪽으로 돌게 되고 Box simulator '삽입방향 1'이 익숙해지면 식도 위에 서지 말고 식도 옆에 서서 삽입 연습을 하는 것이 좋습니다 (삽입방향 2). 이때는 내시경 삽입부 torque만으로는 조작이 쉽지 않고 내시경 전체를 함께 돌리는 연습을 해야 합니다.
짧은 경로를 택하는 것이 삽입에 유리합니다.
전정부에서 위각을 보려고 up을 걸 때 자꾸 시야를 놓치는 분들이 계십니다. 내시경을 밀어주지 않기 때문입니다. Bending section이 있으므로 10cm 정도 밀어주면서 최대한 up을 걸어야 자연스럽게 위각을 볼 수 있습니다.
내시경으로 위를 관찰하는 일반적인 순서입니다. 반드시 이 순서를 따라야 하는 것은 아니지만, 검사자는 일정한 pattern을 가지고 있어야 합니다. 그래야만 맹점없이 위점막을 모두 관찰할 수 있습니다. A 부터 D 까지는 정면으로 위를 관찰하면서 들어가는 과정이고 이어서 십이지장으로 진입하게 됩니다. E부터 H까지는 내시경을 빼면서 관찰하는 과정입니다. F와 G처럼 내시경을 각각 J turn, U turn 시켜서 위체부 소만, 들문, 위저부 등을 관찰합니다. 이 모든 과정을 적어도 2번 이상 반복하여 빠짐없이 관찰하는 것이 좋습니다. 아무런 이상이 없더라도 4분 정도는 필요합니다. 너무 빠른 내시경보다는 다소 시간이 걸리더라도 올바른 내시경 검사를 하시기 바랍니다. ‘빠른 내시경보다는 바른 내시경’. 이것이 제가 늘 주장하는 모토입니다.
5곳의 주요 맹점을 도장 찍는 기분으로 확인하시기 바랍니다.
F/40. 검사 중 belching이 있으면 cardia 병소는 쉽게 놓칠 수 있습니다. 특히 젊은 환자에서 주의해야 합니다. Belching으로 인하여 모든 부위를 다 확인하지 못했다 생각되면 조금 기다릴 것을 권합니다.
다른 검사자의 내시경 검사 순서를 살펴보면 배울 점이 많습니다.
위내시경 검사에서는 적절하게 공기를 주입하는 것은 매우 중요한 일입니다. 공기를 주입하면 위는 잘 펴지기 마련입니다. 공기를 주입하였는데도 잘 펴지지 않으면 혹시 보만 4형 진행성 위암은 아닌지 의심해야 합니다. 증례는 위점막에 국소 병소가 없는 상태에서 위주름이 전체적으로 두껍고 공기를 주입해도 잘 펴지지 않았던 전형적인 보만 4형 진행성위암입니다.
앞서 일단 내시경이 위에 도달하면 약간 왼쪽으로 가는 듯 하다가 이내 오른쪽으로 방향을 틀어 정상적인 삽입 경로를 따라가야 한다고 말씀드렸습니다. 정상경로를 찾기 어려운 경우 중 간혹 situs inversus가 있습니다.
위체부와 전정부 사이에서 위가 접어지는 부위를 위각이라고 합니다. 위각은 대강 날문으로부터 5-6 cm에 위치하고 있지만 고정되어 있지는 않습니다. 위각보다 위쪽은 위체하부, 위각보다 아래쪽은 전정부입니다.
여기서 주의할 점은 내시경 검사 도중 전정부 소만에서 transverse fold가 보이는 경우가 많은데, 이를 위각으로 착각하면 안된다는 것입니다. 이와 같은 mid-antrum의 transverse fold는 흔히 pseudo-angle이라고 부르는 것입니다. 증례에서 원으로 표시된 융기형 조기위암의 위치는 어디일까요? 위체하부 소만의 조기위암으로 의뢰된 환자였지만, 사실 병소의 위치는 전정부 소만 transverse fold 보다는 위쪽이고, 위각보다는 아래쪽이었습니다. 이 환자에서 위암의 위치는 근위전정부 소만이라고 부르는 것이 정확한 표현입니다.
위각 위암으로 의뢰되었습니다. 그러나 위암의 위각에 있지 않고 pseudo-angle level에 위치하고 있었습니다. ESD가 시행되었고 결과는 좋았습니다.
ESD: Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 10 mm (2) vertical diameter, 4 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 10 mm, proximal 9 mm, anterior 10 mm, posterior 8 mm, deep 900 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
위전정부는 흔히 ‘위각보다 아래’라고 간단히 정의되고 있습니다만, 정확히 어디까지인지는 명확하지 않습니다. 만약 위각보다 아래를 왼쪽 1번 그림처럼 생각한다면, 표시된 병소의 위치는 위체하부 대만이 됩니다. 그러나 오른쪽 2번 그림과 같이 생각한다면 병소의 위치는 근위전정부 대만이 됩니다. 통일된 의견은 없습니다만, 근위전정부 대만이라고 부르는 것이 대세인 것 같습니다. 저도 같은 생각입니다. 즉 위전정부의 경계를 오른쪽 2번 그림처럼 생각하시기 바랍니다.
근위전정부 대만의 함몰형 조기위암 1예를 소개합니다. 장경 1.6 cm의 moderately differentiated adenocarcinoma였으며 deep submucosal invasion이 있었습니다.
위체하부 병소로 의뢰되었지만 전정부로 보는 것이 더 좋겠습니다.
위 증례와는 반대의 경우입니다. 근위전정부 병소로 의뢰되었지만 위체하부로 보는 것이 더 좋겠습니다.
앞서 cardia는 음식이 들어가는 문이므로 들문, pylorus는 음식이 나가는 문이므로 날문이라 부른다고 설명드렸습니다. 내시경에서 정확히 어디까지를 들문부라고 부를지 정해져있지는 않습니다. 그렇지만 관례적으로 squamocolumnar junction으로부터 2 cm까지를 들문부라고 부르고 있습니다. 이보다 더 먼 부위는 위체상부로 부르는 것이 타당합니다.
들문 주변을 관찰할 때 주의할 점은 내시경 자체가 내시경 검사를 방해할 수 있다는 사실입니다. 들문이나 위체상부 소만의 작은 위암이 내시경 scope에 가려서 발견되지 못하는 경우가 있습니다. 따라서 내시경을 반전한 후에는 오른쪽과 왼쪽으로 한번씩 비틀어 들문과 위체상부 소만을 관찰하시기 바랍니다.
Cardia 병소는 공기 주입에 따라 상당히 다른 모습으로 관찰됩니다. Cardia SMT입니다.
위체부는 위체상부, 위체중부, 위체하부로 나눕니다. 그런데 위전정부를 나누어 부르는 공식적인 방법은 없습니다. 날문에 가까운 병소를 prepyloric antrum에 위치한다고 부르기도 하는데, 엄밀히 말하면 이는 틀린 말입니다. 왜냐하면 해부학에서 prepyloric antrum 자체가 gastric antrum과 같은 의미로 쓰이기 때문입니다. 관례와 전통을 존중한다는 입장에서 prepyloric antrum은 pyloric ring으로부터 2 cm미만의 far distal part를 지칭하는 것으로 사용하기를 제안합니다.
위바닥, fundus 또한 ‘들문보다 위쪽’으로 간단히 정의되고 있습니다만, 어디까지가 위바닥인지 명확하지 않습니다. 위체부에서 위바닥으로 넘어가는 언덕을 saddle area라고 부릅니다. 말 안장과 비슷한 모양이라는 뜻입니다. 위바닥과 위체부의 경계를 그림의 1번처럼 saddle area의 꼭대기로 보기도 하고, 그림의 2번처럼 saddle area를 지나 위주름이 끝나는 곳으로 보기도 합니다. 저는 1번 선을 경계로 위체부와 위바닥을 구분하고 있습니다.
동그라미로 표시한 위암병소는 saddle area의 왼쪽, 즉 위바닥쪽에 위치하고 있습니다. 따라서 병소의 위치는 위바닥의 대만부로 부르는 것이 타당할 것 같습니다.
위바닥의 대만은 위내시경 검사의 중요한 맹점입니다. 위내시경을 반전한 왼쪽 사진을 보십시오. 왼쪽 아래쪽 구석에 불규칙한 표면의 병소가 있는데 주변의 정상 주름과 구분이 어렵습니다. 오른쪽 1번 그림과 같은 이유로 위바닥 대만의 병소는 retroflection에서 놓칠 수 있습니다. 이런 위치의 병소를 놓치지 않기 위해서는 그림 2에서와 같이 내시경을 빼면서 위체상부 대만과 위바닥의 대만부를 잘 관찰해야 합니다. 내시경 삽입부를 시계반대방향으로 90도 정도 돌려서 관찰하면 좋습니다.
2015년 54세 남자 환자입니다. 몇 개월 전 내시경 검사를 받으셨다고 합니다. High body에서 fundus로 넘어가는 부위(saddle area)는 retroflection에서도 병소가 잘 관찰되지 않고 정면상에서도 공기를 충분히 넣고 적절하게 틀어주지 않으면 놓치기 쉬운 위치입니다. 참으로 주의해야 합니다. 공기를 넣고 빼면서 위 전체를 2번 본다는 기분으로 적어도 5분 관찰해야만 blind area 없이 검사를 잘 마칠 수 있습니다.
위 환자와 거의 비슷한 경우입니다. Fundus 병소는 retroflection에서 놓칠 수 있음을 보여주는 좋은 예입니다. Heavy alcoholics + smoker에서 발견된 반복 궤양입니다.
비후성 위염으로 의뢰된 환자의 내시경 사진 마지막 4장입니다. High body와 fundus가 정확히 평가되지 않았음을 금방 눈치챌 수 있습니다. 이런 경우 매우 많습니다.
Knob를 up하면서 내시경을 지나치게 많이 밀어넣으면 retroflection된 상태로 loop가 형성됩니다. 그러면 그림처럼 내시경 자신이 긴 뱀처럼 보입니다. 화면에 내시경 삽입부가 너무 많이 보이면 내시경을 지나치게 밀었기 때문입니다. 큰 loop가 형성되면서 위가 밀리기 때문에 환자들이 상당히 힘들어합니다.
High body posterior wall 위암의 ESD를 받은 환자의 추적검사입니다. Proximal stomach에서 scope를 너무 밀어 넣으면 오른쪽 그림과 같이 위내에서 큰 loop가 형성됩니다. 환자들이 무척 힘들어합니다. 이럴 때에는 내시경을 후퇴시키고 공기를 뺀 후 다시 조심스럽게 각도를 잡아서 검사를 하시기 바랍니다.
Saddle are의 좌측, 그러니까 fundus의 GC side가 blind area인 것을 모르는 분이 많습니다. 어떤 교과서에서 가져온 그림입니다. 위의 blind area를 표시한 것인데 fundus의 GC side에 대한 언급이 없습니다.
Angle의 후벽, 특히 위체하부쪽으로 약간 치우친 부위는 유명한 blind area입니다. 내시경을 잘 비틀지 않으면 여차하면 놓칩니다.
위내시경의 자연스러운 삽입과정에서 화면의 왼쪽이 전벽이고 화면의 오른쪽이 후벽입니다.
내시경 검사 도중 epigastric area를 눌렀을 때 쑥 들어가는 곳이 전벽입니다. 그림은 PEG tube 삽입 직후 물을 주입하는 모습인데, PEG tube의 internal bumper가 위치하는 곳이 전벽입니다. 화면의 왼쪽이지요.
Retroflection, 즉 반전을 하면 어느 쪽이 전벽이고 어느 쪽이 후벽인지 구분하기 어려워집니다. 내시경 장축을 비틀지 않고 최대한 up을 건 상태를 J turn이라고 부르고, J turn 상태에서 내시경 장축을 180도 회전시키면 U turn이라고 합니다. J turn, U turn 모두 전벽과 후벽을 구분하기 어려운 상황이 됩니다.
전정부에서 자연스럽게 관찰하면 화면의 왼쪽, 즉 9시 방향이 전벽입니다. 위체부에서는 J turn을 한 상황에서는 전벽과 후벽의 위치가 바뀌지 않는데, U turn을 하면 전벽과 후벽이 반대가 됩니다. 무척 혼란스럽게 때문에 저는 나름대로의 공식을 만들었습니다. 반전상태에서 대만보다 3 시간 전(前)이 전(前)벽입니다. 두 사진에 모두 적용해 보십시오. 스마일 마크가 있는 곳이 대만입니다. 대만보다 3시간 전이 항상 전벽임을 알 수 있을 것입니다.
전벽 위암으로 의뢰된 환자였는데 실은 후벽위암이었습니다. 반전상태에서 대만보다 3 시간 전이 전벽이라고 말씀드렸습니다. 이 환자의 위암 병소는 반전상태에서 대만보다 3시간 뒤에 위치하고 있으므로 전벽이 아니라 후벽입니다. 즉 대만은 6시 방향이고, 암은 9시 방향이므로 암의 위치는 후벽입니다. 반전하지 않은 오른쪽 사진을 보면, 위암은 3시 방향이므로 후벽이 맞습니다.
위체상부에 위암이 있어서 total gastrectomy가 필요하다고 듣고 오신 환자입니다. 그런데 병소는 위체중부와 위체하부 사이쯤에 위치하고 있었습니다. 정확히 관찰하고 정확히 기술하는 습관이 필요합니다. 불필요하게 환자 놀라게 할 필요는 없습니다.
외과의사들은 위를 상부, 하부, 중부로 나눕니다. 내시경 의사들은 오른쪽 그림처럼 부릅니다. 두 방법을 비교하는 일은 간단하지 않습니다. 외과의사들이 상부, 중부, 하부와 같이 3가지로 나누는 것을 내과의사들은 8가지로 나누고 있기 때문입니다.
3개와 8개를 짝지는 일은 간단하지 않습니다. 특히 혼란스러운 것은 위각입니다. 어떤 연구에서는 중부로 분류하고 있고, 또 다른 연구에서는 하부로 분류하고 있기 때문입니다. 대세는 위각을 중부로 분류하는 것입니다. 관례에 따르도록 합시다.
2017-9-2. 헬리코박터학회 워크샵 김지현 교수님 발표에서도 일반적인 방법과 마찬가지로 angle을 middle third로 분류하였습니다.
위암수술은 total gastrectomy와 subtotal gastrectomy 두 가지가 대부분입니다. 위암병소가 위체중부에 있을 때에는 subtotal gastrectomy의 절제면을 정하기 어렵기 때문에, 수술 전 내시경 클리핑이 필요합니다. 저희 삼성서울병원 내시경실에서는 병소의 proximal edge 보다 1 cm 상방에 2개의 클립을 나란히 붙여서 위치시키는 방법을 사용하고 있습니다. 이렇게 하였을 때 수술장에서 가장 잘 만져진다고 합니다.
위전벽에 병소가 있을 떄 어느 부위에 clipping을 해야 하는지 질문이 있었습니다. 큰 차이는 아니겠으나 병소와 cardia를 연결하는 가상의 선 위의 proximal edge 보다 1cm 상방 (그림의 B)에 2개의 clip을 부착시기면 됩니다.
60대 여성에서 이 정도 약간의 약이 남아있을 때에는 슬쩍 넘어가는 sense도 필요합니다. 너무 과하게 설명하신 것 같습니다.
Early gastric cancer IIb
Location : posterior wall of mid body
Size : 5 cm
MB PW 에 5cm 크기의 flat lesion 이 관찰됨. 병변의 경계가 모호하나, 주변 fold cutting 과 edge 의 discoloration 소견이 관찰되며, 정상적인 점막의 요철이 소실되고 표면이 hyperemic 하고 vascularity 가 소실됨
위치와 크기 모양등에 대한 기술은 적절합니다. Indigocarmine spray도 젛습니다. EGC IIb라고 부를 수도 있고 EGC IIc라고 부를 수도 있는 병소인지라 impression과 classification도 문제가 없습니다. 그런데 한 가지 아쉬운 점이 있습니다. 남을 위한 내시경, 치료를 위한 내시경 결과 기록이라는 측면에서 아쉽습니다. 조기위암은 ESD candidate인지 여부를 알 수 있게 궤양 여부와 크기 등을 명확히 기술해야 합니다. 진행위암이나 수술이 필요한 조기위암은 subtotal gastrectomy를 할 수 있겠는지, total gastrectomy가 필요할 것인지를 알 수 있게 기술해야 합니다. 그냥 midbody라고만 쓰면 외과의사들이 당혹스러워합니다. "병변의 proximal margin이 EG junction으로부터 몇 cm 떨어져 있다"라고 써 주실 것을 부탁드립니다.
5. 십이지장 관찰
지금부터는 십이지장을 살펴보겠습니다.
십이지장 삽입은 간단한 일이 아닙니다. Pyloric ring이 열리지 않아서 십이지장으로 들어가기 어려운 경우가 있습니다. 닫힌 커튼을 약간 blind하게 양팔로 벌리면서 들어가는 느낌으로 pyloric ring을 통과해야 합니다. Pyloric ring에 닿은 상태에서 약간의 공기를 넣으면 도움이 되는 경우도 있습니다.
십이지장 구부에서 superior duodenal angle (SDA)의 중간 혹은 하단에 내시경 말단을 위치시킨 후 왼손 손목 flection으로 내시경 조작부를 몸으로 말아주면서 동시에 내시경 축을 우회전(= 시계 방향) 시키고 knob를 약간 강하게 up을 걸면 전진하면 십이지장 제2부에 들어갈 수 있습니다. Up을 거는 과정에서 내시경을 약간 당겨야 되는 경우도 있습니다.
이 때부터는 우측 torque와 up을 유지하면서 내시경을 당기면 내시경 말단이 십이지장 제2부 깊은 곳으로 들어갑니다. 이를 paradoxical movement라고 하는데, 위에 형성된 큰 loop가 풀리면서 내시경이 직선화되는 현상입니다.
십이지장은 C자 모양으로 휘어진 장기이므로 위치를 명확히 구분하기가 쉽지 않습니다. 십이지장 구부의 위치표시는 표준안이 없어서 더욱 어렵습니다만, 보통 검사자에 가까운 앞부분 6시 방향을 전벽, 먼 뒷 부분인 12시 방향을 후벽, 9시 방향을 소만, 3시 방향을 대만으로 부르고 있습니다. 화면의 오른쪽으로 12시 방향부터 3시 방향까지 반달처럼 접힌 부위를 십이지장각, superior duodenal angle이라 부릅니다.
실제 환자에서 정확히 위치를 기술하는 것은 만만치 않습니다. 증례는 십이지장 구부의 소화성궤양입니다. 십이지장 구부의 중앙에서 전벽쪽으로 궤양이 위치하고 있습니다만, 내시경 결과지에는 ‘십이지장 구부에 궤양이 있다’고 간단히 기술하고 좋은 사진을 남겨놓는 것이 현실적인 방법입니다. 즉 십이지장 구부에서는 정확한 위치표시에 집착할 필요는 없습니다.
십이지장암의 상당수가 유두부 근처에서 발생하므로 위내시경 검사는 유두부가 위치하는 십이지장 제 2부까지 관찰하는 것이 원칙입니다. 십이지장 구부의 십이지장 각에서 시술자의 몸을 약간 오른쪽으로 틀고 내시경을 우회전하면서 동시에 약간 up을 걸어주면 제 2부에 들어갈 수 있습니다. 무리하게 삽입할 경우 천공이 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다. 잘 들어가지지 않으면 그 내용을 결과지에 기술하고 구부까지만 관찰하시기 바랍니다. 제 2부에서는 내시경을 밀어넣기보다는 당겨주었을 때 더 깊숙이 들어갈 수 있습니다. 위 대만을 따라 긴 loop가 만들어진 경우가 흔하기 때문입니다.
증례는 위내시경 검사에서 발견된 십이지장 제 2부의 GIST입니다. Round protruding mass이면서 central deep ulceration이 있는 모습이었습니다.
십이지장 구부에서 retroflection을 할 수 있는 증례가 있습니다. 십이지장 구부의 지름은 사람에 따라 차이가 크고, 내시경의 bending portion의 길이도 모델에 따라 다르기 때문에 모든 경우에 retroflection이 가능하지는 않습니다. 증례는 고령 남성에서 발견된 duodenal carcinoid였습니다. 내시경은 Olympus GIF-H290이었습니다.
6. 내시경 사진 촬영
지금부터는 내시경 사진 촬영법을 간단히 살펴보겠습니다. 호랑이는 죽어서 가죽을 남긴다는 말이 있습니다. 우리는 위내시경 검사 후 좋은 사진을 남겨야 합니다.
위내시경 검사에서 최소한 몇 장의 사진을 남겨야 하는 것일까요? 각 부위에서 좋은 사진을 남겼다는 것은 그 부위를 적절히 관찰하였다는 증거도 되기 때문에 중요한 일이 아닐 수 없습니다. 2002년 유럽소화기학회에는 그림과 같이 8장의 사진을 남기도록 권고한 바 있습니다. 위내시경 검사에서 필요한 가장 적은 숫자의 사진으로 현재까지 인정되고 있는 방법입니다. 식도 2장, 근위부 위 2장, 원위부 위 2장, 십이지장 2장입니다. 최근 내시경 PACS를 이용하는 곳에서는 이보다 훨씬 많은 20-30장의 사진을 남기는 것이 보편적입니다.
위내시경 검사 도중 중요한 질병이 발견되면 그 부위에 대한 자세한 사진을 남겨야 합니다. 원경과 근경을 여러 각도에서 남기는 것이 가장 좋습니다. 공기를 넣은 상태와 뺀 상태의 사진도 있으면 더욱 좋습니다.
최근에는 작은 위암, 작은 위선종이 발견되는 경우가 많으므로 위치를 정확히 표시하지 않으면 재검에서 찾지 못하는 경우가 있습니다. 원경과 근경을 모두 촬영하면서 내시경 시스템의 화살표 등으로 위치를 표시하면 좋습니다. 화살표 표시가 번거롭다면 조직검사 겸자를 접근시킨 장면과 조직검사 직후 약간의 피가 묻은 상태에서 사진을 남겨두면 크게 도움이 됩니다.
정상부위와 비정상부위의 비교가 중요할 때도 있습니다. GAVE, 즉 gastric antral vascular ectasia에서는 혈관이 확장된 부위와 정상부위의 경계가 뚜렷하게 보이는 경우가 많습니다. 정상부위와 비정상부위 및 경계부의 사진을 잘 남겨놓으면 진단에 크게 도움이 됩니다.
최근에는 치료를 고려한 내시경 검사를 하도록 권고하고 있습니다. 예를 들어 조기위암이 발견되면, 바로 그 자리에서 내시경치료의 대상인지를 어느 정도 판단할 필요가 있다는 말입니다. 조기위암 내시경치료의 절대 적응증은 보시는 바와 같습니다. 위내시경 검사 도중 심달도, 병소의 크기, 궤양의 유무 등을 가이드라인을 염두에 두고 자세히 관찰하고 사진과 기록을 남겨두시기 바랍니다. 불필요한 재검이나 혼선을 막기 위해서는 처음 발견한 분의 정확한 평가와 기록이 매우 중요합니다.
조기위암입니다. 사진에서 별표는 9시 방향인가요, 7시 방향인가요? 위각을 수평선이라 가정하고 생각하면 9시 방향이 되겠지만, 사진이 찍힌 각도를 그대로 부른다면 7시 방향이 맞습니다. 이를 통일하지 않으면 communication error가 발생할 수 있습니다. 발표자가 그냥 "몇 시 방향에 뭐가 보인다"고 할 때 서로 다른 부위를 떠올릴 수 있기 때문입니다. 위각을 수평선이라고 가정할 하등의 이유가 없다고 생각합니다. 그래서 사진을 보고 논의할 때에는 사진이 찍힌 각도를 그대로 존중하여 7시 방향으로 부를 것을 제안합니다. "함몰부의 7시 방향에 어떠한 소견이 있다"고 말한다면 바로 노란색 별표 부위를 지칭하는 것입니다. 위각의 전벽 방향임을 강조하고 싶다고 9시로 부르지 마시고 "위각의 전벽쪽"으로 불러주시기 바랍니다. 병원 내에서 이와 같이 통일하기 어렵하면 "사진상 함몰부의 7시 방향"이라고 부르는 수 밖에 없지만... (2016-12-20. 이준행)
7. 위암 증례 토의
오늘 배운 내용을 바탕으로 수술로 치료한 위암 몇 증례를 살펴보겠습니다.
위전정부 소만, 위각 직하부에 직경 1.0cm으로 추정되는 IIa + IIc 병소였습니다. ESD를 시행하였는데, 예상보다 깊은 1,000 micrometer의 submucosal invasion이 발견되어 수술을 시행하였고, residual tumor는 없었습니다.
위체중부 대만의 약간 후벽쪽에 직경 2.5cm의 퇴색, 함몰된 병소가 있으면서 정상 위주름이 interruption된 양상입니다. EGC IIc로 진단하였고 수술 후 최종병리는 poorly differentiated adenocarcinoma로 submucosal invasion이 있었으며, 림프절 전이는 없었습니다.
위체하부 소만의 약간 전벽쪽, 위각 직상방에 약 1.5cm의 EGC IIa+IIc였습니다. Signet ring cell carcinoma로 수술을 시행하였고, 점막암이었으며 림프절 전이는 없었습니다.
위체하부 대만의 전벽쪽에 여러 개의 위주름이 모여 뭉치는 양상의 mass가 있었습니다. 크기는 약간 작아 보였지만 조기위암보다는 진행성위암으로 판단되었습니다. 수술을 시행하였고 3.2 cm, moderately differentiated adenocarcinoma였는데, 심달도는 상당히 깊어 subserosal penetration이었고 3개의 림프절 전이가 있었습니다.
들문암입니다. 최근 들문암이 늘어나는 경향입니다. 들문암은 추정되는 것보다 심달도가 깊거나 림프절 전이가 많은 경향을 보입니다. 이 환자도 serosa penetration 상태였고 림프절 전이가 있었습니다.
강의에서 따로 언급하지는 않았지만. 위식도 접합부에서 대만방향의 위바닥으로 접히는 부위를 His angle이라고 합니다. 위식도역류질환에서 위내용물의 역류 억제 메커니즘의 하나로 중요하게 다뤄지는 부분입니다. His angle에 호리병 모양의 발적함몰부가 발견되어 조직검사를 두 곳에서 시행하였습니다. 위암으로 확인되어 수술을 하였고 2.2cm이었으며 놀랍게도 SM3 invasion 상태였습니다.
이상으로 위내시경 삽입법과 병소의 관찰 및 기술에 대한 강의를 마치겠습니다. 부드럽게 넘어가는 느낌을 몸으로 익히시기 바랍니다.
[FAQ]
EndoTODAY 내시경 배우기. 술기/삽입법 FAQ으로 옮겼습니다.
[References]
2) 이준행의 좌충우돌 내시경 배우기 (2010, PDF)
3) BOXIM (box simulator workshop)
4) DEX (description exercise workshop)
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
