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[위내시경 삽입법과 병소의 관찰]

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내시경학회 48회 세미나 강의 동영상

안녕하십니까. 지금부터 위내시경 삽입법과 병소의 관찰 요령에 대하여 말씀드리겠습니다.


1. 위내시경 검사를 시작하기 전

위암이 많은 우리나라에서는 위내시경 검사가 매우 쉽고 흔한 검사로 취급되는 경향이 있습니다. 그러나 위내시경 검사를 통하여 질병을 놓치지 않고 정확하게 진단하는 것은 그리 쉬운 일이 아닙니다. 위내시경 검사의 기본 술기는 비교적 단순한 편이지만, 실제 임상에서 적절히 활용하기 위해서는 적지 않은 지식과 경험이 필요하기 때문입니다. 먼저 위내시경 검사를 시작하기 전 검토해야 할 기본적인 사항을 살펴보겠습니다.

위내시경 검사는 대부분의 환자에서 큰 어려움 없이 시행할 수 있습니다. 절대적 금기증은 많지 않습니다만, 비협조적인 환자, 전신상태가 너무 나쁜 환자, 급성심근경색증의 초기와 같은 급성 심혈관 질환, 구강과 인후부의 심한 염증, 강산 또는 강알칼리에 의한 심한 식도염 등에서는 검사를 피하는 것이 좋습니다.

안전하고 정확한 검사를 위하여 가장 중요한 일은 환자의 증상과 검사의 목적 등 환자 상태를 정확히 파악하는 것입니다. 이 환자가 무슨 이유로 위내시경 검사를 받게 되었는지 알지 못한다면, 필요한 부분을 빠짐없이 확인하고, 다음 치료에 도움되는 의미있는 결론을 이끌어낼 수 없을 것입니다. 아울러 과거에 시행한 내시경 검사 결과, 위장관 수술의 과거력, 타 장기 동반질환, 약물 알레르기, 아스피린, 항혈소판제 및 항응고제 복용력 등도 확인해야 합니다.

위내시경 결과지의 일부입니다. 식도, 위, 십이지장 내시경 소견 기록에 앞서 최소한 이와 같은 5가지 사항을 남겨두시기 바랍니다. 진정의 여부와 그 정도, 항진경제 사용 여부, 과거력, 항혈소판제나 항응고제 복용력, 검사의 적응증 등입니다.

설명과 동의도 필수적인 과정입니다. 검사는 어떻게 진행되는지, 불편감을 경감시키는 방법은 무엇인지 등을 설명함으로써 환자의 불안감과 긴장감을 완화시킬 수 있습니다. 이 과정을 통하여 환자는 의료진에 대한 신뢰감을 가지게 됩니다. 저는 위내시경 검사에서도 동의서를 받도록 추천하고 싶습니다. 검사의 필요성, 목적, 가능한 우발증을 기술함과 동시에, 위내시경 검사 이외의 다른 검사법을 선택할 수 있는지 설명하고 자필 서명 동의서를 받으면 좋습니다.


2. 검사 준비와 인후부 삽입

지금부터는 검사 준비부터 인후부를 통하여 상부식도까지 삽입하는 과정을 설명드리겠습니다.

내시경실의 구조입니다. 내시경 시스템, 모니터, pulse oximeter, 도구 카트 등이 준비되어 있습니다. 사진에는 나오지 않았지만 인근에 CPR cart가 준비되어 있습니다. 작은 의료기관에서는 완벽한 CPR cart를 갖추기가 어렵겠지만, 적어도 laryngoscope나 ambu-bag 혹은 laryngeal mask 등을 갖춰놓을 필요가 있습니다.

환자와 의료진을 보호하기 위하여 검사용 가운을 입고, 수술장갑과 마스크를 착용합니다. 이 때 마스크는 입뿐만 아니라, 코까지 가려야 합니다. 검사용 보안경을 쓰면 더욱 좋겠지만, 무척 번거롭기 때문에 통상적인 경우에는 사용하지 않고 있습니다.

내시경을 잡으면 내시경 조작부 knob가 중앙으로 돌려져 있는지, 광원, 흡입장치, 송기 및 송수장치가 문제는 없는지 확인이 필요합니다. 모니터를 보면서 white balance와 contrast가 정상적인지 확인하시기 바랍니다.

내시경을 잡는 방법은 two finger method와 three finger method가 있습니다. 손이 작은 한국인에게는 three finger method가 적당합니다. 내시경을 처음 시작하시는 분들이 two finger method를 사용하는 경우가 많은데, 저는 좋지 않은 습관으로 생각하고 있습니다. 내시경의 안정감이 부족할뿐만 아니라 내시경 의사의 손목과 팔에 무리가 오기 쉽습니다. 저는 우측 사진과 같은 three finger method를 권장합니다. Three finger method를 기본으로 사용하면서 button 두개를 동시에 눌러야 할 경우에만 일시적으로 two finger method를 이용하시기 바랍니다.

자세도 중요합니다. 위내시경 검사는 선 자세에서 하는 것이 좋습니다. 간혹 앉아서 하는 선생님이 계십니다만, 내시경 조작이 어렵기 때문에 초보자는 선 자세로 검사하기를 권합니다. 저는 항상 서서 검사하고 있습니다. 그리고 환자와 적절한 간격을 유지하십시오. 너무 가깝게 서면 내시경 삽입부가 휘어져서 섬세한 조작이 불가능합니다. 내시경 삽입부가 크고 완만한 곡선을 이루도록 적당히 떨어지는 것이 좋습니다.

지금부터는 본격적인 삽입입니다. 먼저 anatomy를 다시 한번 생각해 보시기 바랍니다.

좌측 엄지손가락으로 내시경 knob를 가볍게 당겨 약간 up을 건 상태에서 혀 중앙선을 따라 입천장에 닿지 않도록 삽입합니다. 내시경을 조금 틀어서 uvula와 tonsil에 닿지 않도록 주의하면서 약간 밀고, 동시에 up을 조금 풀어주면 인두 후벽에 도달하게 됩니다.

성대 뒤쪽 화면 왼쪽의 pyriform sinus에 내시경 tip을 위치시킨 후 약간 송기하면서 가운데 방향으로 틀어주면서 삽입합니다. 이때 내시경 조작부를 잡고 있는 좌측 손을 약간 올려주면 자연스러운 삽입이 가능합니다. Upper esophageal sphincter를 통과하는 순간 잠시 화면이 focus를 잃고 뿌해지지만 곧 식도 내강이 나옵니다.

실제 사진을 보면서 다시 한번 살펴보겠습니다. 좌측 엄지손가락으로 내시경 knob를 가볍게 당겨 약간 up을 건 상태에서 혀 중앙선을 따라 입천장에 닿지 않도록 삽입합니다. 내시경을 조금 틀어서 uvula와 tonsil에 닿지 않도록 주의하면서 약간 밀고, 동시에 up을 조금 풀어주면 인두 후벽에 도달하게 됩니다. 성대 뒤쪽 화면 왼쪽의 pyriform sinus에 내시경 tip을 위치시킨 후 약간 송기하면서 가운데 방향으로 틀어주면서 삽입합니다. 이때 내시경 조작부를 잡고 있는 좌측 손을 약간 올려주면 자연스러운 삽입이 가능합니다. Upper esophageal sphincter를 통과하는 순간 잠시 화면이 focus를 잃고 뿌해지지만 곧 식도 내강이 나옵니다.

목 부위 단면 해부학는 이 그림을 참조하시기 바랍니다.

내시경은 항상 가볍게 잡고 조심스럽게 조작해야 합니다. 힘이 들어가면 벌써 뭔가 잘못된 것입니다. 특히 pyriform sinus를 통과할 때 저항감이 느껴지면 무리해서 삽입하지 마십시오. 아주 드물게 이 부위에서 천공이 발생하기도 합니다.

위내시경 검사는 후두부를 관찰하는 검사는 아니지만 들어갈 때 혹은 나오는 과정에서 우연히 후두 질병이 발견될 수 있습니다. 사진은 만성 췌장염 환자에서 우연히 시행한 내시경에서 발견된 epiglottic cancer입니다. 수술 후 최종 병리는 papillary squamous cell carcinoma였습니다.


3. 식도의 관찰

지금부터는 식도를 살펴보겠습니다.

식도는 생리적 협착부, 즉 정상적으로 약간 좁은 부위가 있습니다. Upper esophageal sphincter에 의한 제 1 협착부, 대동맥궁과 좌주기관지, 즉 left main bronchus에 의한 제 2 협착부, lower esophageal sphincter에 의한 제 3 협착부가 그들입니다. 제 2 협착부보다 위쪽을 상부식도라고 합니다. 제 2 협착부와 제 3 협착부 사이를 둘로 나누어 각각 중부식도와 하부식도로 부릅니다.

Vertebral body와의 관계

상절치, upper incisor teeth로부터 25 내지 27 cm 부위에 제2 협착부가 위치합니다. 25 cm의 좌우로 눌린 부위가 대동맥궁, aortic arch입니다. 이보다 조금 아래 우상방에서 좌하방으로 비스듬히 눌린 부위가 좌주기관지, left main bronchus입니다. 화면 6시 방향에는 spinal body에 의한 spinal indentation들이 보입니다. 좌심방에 의한 pulse는 upper incisor teeth 35 cm에 위치합니다.

식도점막은 위점막에 비해 약간 얇고 투명하여 상대적으로 하얗게 보입니다. 표재성 혈관상이 불규칙하게 보이는 것이 정상입니다. 다만 하부식도 말단 2-3 cm에서는 혈관상이 fense처럼 나란히 보이는데 이를 palisading vessel 혹은 palisading zone이라 부릅니다.

과거에는 palisading vessel을 식도 내강에서만 바라보았습니다. 최근에는 achalasia에 대한 POEM 치료를 하는 과정에서 lamina propria의 palisading vessel을 점막하층에서 올려다 보는 것이 가능해졌습니다. 과거에는 내려볼 수 밖에 없었는데, 이제는 올려볼 수 있게 되었다는 의미입니다. 더 이상은 아무 것도 없지만... POEM 때문에 식도의 점막 및 점막하층의 혈관 구조에 대한 관심이 많아졌습니다. [2017-7-24. 이준행]

이 palisading zone이 끝나는 부위가 위식도 접합부입니다. 사실 위식도접합부를 나누는 가장 중요한 해부학적 기준은 위점막입니다. Gastric fold의 proximal margin이 위식도접합부 판정의 가장 중요한 landmark인 것이지요. 이 부위는 첫째 palisading zone의 distal end와 일치하고, 둘째 호흡에 의하여 열렸다 닫치는 부위, 즉 pinchcock action과도 일치할 뿐만 아니라, 셋째 조직학적으로는 squamocolumnar junction과 거의 같은 부위입니다. 식도열공탈장 혹은 바렛식도에서는 이러한 관계가 깨지게 됩니다.

식도열공탈장에서는 위식도접합부가 화살표와 같이 횡경막으로부터 상방으로 이동합니다. 횡경막 level에 있어야 할 squamocolumnar junction이 이보다 몇 cm 상방에서 B ring, 즉 mucosal ring을 이루며 내강쪽으로 약간 indentation을 보이게 됩니다. 횡경막과 B ring 사이가 hernia sac입니다.

식도에서 식도열공탈장을 바라보면, squamocolumnar junction, 즉 B ring이 diaphragmatic orfice로부터 상방에서 관찰되며, B ring과 diaphragmatic orfice 사이가 hernia sac이 됩니다. 내시경을 반전하면 diaphragmatic orfice 상방에 B ring과 A ring이 보이고, 그 사이가 ampulla가 됩니다. 이것이 sliding type hiatal hernia의 전형적인 모습입니다.

최근 고령에서 자주 발견되고 있는 paraesophageal hernia는 sliding type과는 조금 다른 모습니다. Diaphragmatic orfice가 넓게 열려있고, fundus로부터 여러 개의 위주름이 평행하게 넘어가는 모습을 보시기 바랍니다.

식도는 들어가면서 관찰하고 나올 때 또 한번 관찰합니다. 상부식도는 들어가면서 관찰하기 어렵습니다. 따라서 나올 때 잘 봐야 합니다. 상부식도암입니다. 이 증례는 내시경 삽입 과정에서 암을 발견하지 못하였지만 내시경을 빼는 과정에서 암이 진단되었습니다. 상부식도는 매우 유명한 blind area입니다. 내시경을 천천히 제거하면서 자세히 관찰하지 않으면 상부식도 암은 놓치기 마련입니다. 내시경 천천히 뺍시다.


4. 위의 해부학과 위치 기술법

지금부터는 위의 내시경 해부학과 위치기술법에 대하여 말씀드리겠습니다.

Cardia는 음식이 들어가는 문이라는 의미에서 들문이라 부릅니다. Pylorus는 음식이 나가는 문이라는 의미에서 날문이라고 부릅니다. Lesser curvature와 greater curvature는 각각 소만과 대만으로 부를 수 있습니다. 위각보다 하방이 전정부이고 들문보다 상방이 위바닥, fundus입니다.

위의 내시경 해부학을 이해하기 위해서는 복부 CT를 생각하면 좋습니다. 이것은 정상적인 복부 CT 모습입니다. 단층상을 아래에서, 즉 발바닥 쪽에서 바라본 모습입니다. 간이 위치한 환자의 오른쪽이 화면의 왼쪽이 됩니다. 즉 좌우가 바뀌어 보입니다. (참고: EndoTODAY The way we see the stomach)

이것은 정상 CT를 좌우방향으로 돌린 모습입니다. 비장이 위치한 환자의 왼쪽이 화면의 왼쪽이 됩니다. 즉 좌우가 바뀌지 않은 모습입니다. 내시경 해부학을 이해하기 위해서는 이와 같이 좌우가 뒤집힌 CT를 생각해 보시기 바랍니다. 내시경은 환자의 입을 통하여 삽입되고 환자의 머리쪽에서 바라본 상태로 검사가 이루어집니다. 따라서 CT처럼 좌우가 바뀌지 않습니다. 좌우방향이 CT와 반대입니다.

위는 서 있는 장기가 아니고 누워있는 장기입니다. Cardia와 pylorus의 높이는 vertebral body 하나 정도에 지나지 않는다고 합니다. 따라서 내시경이 위로 들어가면 '아래로, 아래로' 내려가는 것이 아니고 '오른쪽, 오른쪽'으로 돌아가야 합니다.

Vertebral body는 보통 3 cm 간격입니다.

식도 말단부는 환자의 왼쪽으로 약간 휘어져 있으므로, 위식도접합부는 내시경을 왼쪽으로 틀어주면서 조금 밀면 쉽게 통과할 수 있습니다. Proximal stomach, 특히 fundus는 좌우가 뒤집힌 CT에서 알 수 있듯이 환자의 왼쪽에 위치합니다. 따라서 내시경이 위에 처음 들어가면 왼쪽에 넓은 fundus가 보이기 마련입니다. 그러나 그 방향으로 들어가시면 안됩니다. 일단 내시경이 위에 도달하면 약간 왼쪽으로 가는 듯 하다가 이내 오른쪽으로 방향을 틀어 정상적인 삽입 경로를 따라가야 합니다. 이러한 해부학적 위치는 좌측 그림과 우측 CT를 비교해보면 쉽게 이해할 수 있습니다.

내시경의 삽입은 '밀고 당기기'와 '돌리기'로 되어 있습니다. 이 때 돌리기는 좌우 knob를 돌리는 것이 아니라 내시경을 비틀어 방향을 바꾸는 것입니다.

내시경 연습을 위한 box simulator에서는 흔히 인후부를 빼고 중간식도부터 삽입을 합니다. 이 경우 식도와 위의 관계가 보통 내시경과는 조금 다른 상황이 됩니다. 식도 바로 위부터 삽입하여 EG junction을 통과하면 (삽입방향 1), 자연스럽게 내시경과 gastric fold의 방향이 일치합니다. 이 방향에서는 내시경의 조작이 쉽습니다. 그러나 환자에서의 내시경은 이와 다릅니다. EG junction을 통과하면 gastric fold의 방향이 우측이 됩니다. 이때문에 EG junction을 통과하면 '오른쪽, 오른쪽, 오른쪽'으로 들어가라고 가르치는 것입니다. Box simulator '삽입방향 1'이 익숙해지면 식도 위에 서지 말고 식도 옆에 서서 삽입 연습을 하는 것이 좋습니다 (삽입방향 2). 이때는 내시경 삽입부 torque만으로는 조작이 쉽지 않고 내시경 전체를 함께 돌리는 연습을 해야 합니다.

짧은 경로를 택하는 것이 삽입에 유리합니다.

전정부에서 위각을 보려고 up을 걸 때 자꾸 시야를 놓치는 분들이 계십니다. 내시경을 밀어주지 않기 때문입니다. Bending section이 있으므로 10cm 정도 밀어주면서 최대한 up을 걸어야 자연스럽게 위각을 볼 수 있습니다.

내시경으로 위를 관찰하는 일반적인 순서입니다. 반드시 이 순서를 따라야 하는 것은 아니지만, 검사자는 일정한 pattern을 가지고 있어야 합니다. 그래야만 맹점없이 위점막을 모두 관찰할 수 있습니다. A 부터 D 까지는 정면으로 위를 관찰하면서 들어가는 과정이고 이어서 십이지장으로 진입하게 됩니다. E부터 H까지는 내시경을 빼면서 관찰하는 과정입니다. F와 G처럼 내시경을 각각 J turn, U turn 시켜서 위체부 소만, 들문, 위저부 등을 관찰합니다. 이 모든 과정을 적어도 2번 이상 반복하여 빠짐없이 관찰하는 것이 좋습니다. 아무런 이상이 없더라도 4분 정도는 필요합니다. 너무 빠른 내시경보다는 다소 시간이 걸리더라도 올바른 내시경 검사를 하시기 바랍니다. ‘빠른 내시경보다는 바른 내시경’. 이것이 제가 늘 주장하는 모토입니다.

위내시경 검사에서는 적절하게 공기를 주입하는 것은 매우 중요한 일입니다. 공기를 주입하면 위는 잘 펴지기 마련입니다. 공기를 주입하였는데도 잘 펴지지 않으면 혹시 보만 4형 진행성 위암은 아닌지 의심해야 합니다. 증례는 위점막에 국소 병소가 없는 상태에서 위주름이 전체적으로 두껍고 공기를 주입해도 잘 펴지지 않았던 전형적인 보만 4형 진행성위암입니다.

앞서 일단 내시경이 위에 도달하면 약간 왼쪽으로 가는 듯 하다가 이내 오른쪽으로 방향을 틀어 정상적인 삽입 경로를 따라가야 한다고 말씀드렸습니다. 정상경로를 찾기 어려운 경우 중 간혹 situs inversus가 있습니다.

위체부와 전정부 사이에서 위가 접어지는 부위를 위각이라고 합니다. 위각은 대강 날문으로부터 5-6 cm에 위치하고 있지만 고정되어 있지는 않습니다. 위각보다 위쪽은 위체하부, 위각보다 아래쪽은 전정부입니다.

여기서 주의할 점은 내시경 검사 도중 전정부 소만에서 transverse fold가 보이는 경우가 많은데, 이를 위각으로 착각하면 안된다는 것입니다. 이와 같은 mid-antrum의 transverse fold는 흔히 pseudo-angle이라고 부르는 것입니다. 증례에서 원으로 표시된 융기형 조기위암의 위치는 어디일까요? 위체하부 소만의 조기위암으로 의뢰된 환자였지만, 사실 병소의 위치는 전정부 소만 transverse fold 보다는 위쪽이고, 위각보다는 아래쪽이었습니다. 이 환자에서 위암의 위치는 근위전정부 소만이라고 부르는 것이 정확한 표현입니다.

위전정부는 흔히 ‘위각보다 아래’라고 간단히 정의되고 있습니다만, 정확히 어디까지인지는 명확하지 않습니다. 만약 위각보다 아래를 왼쪽 1번 그림처럼 생각한다면, 표시된 병소의 위치는 위체하부 대만이 됩니다. 그러나 오른쪽 2번 그림과 같이 생각한다면 병소의 위치는 근위전정부 대만이 됩니다. 통일된 의견은 없습니다만, 근위전정부 대만이라고 부르는 것이 대세인 것 같습니다. 저도 같은 생각입니다. 즉 위전정부의 경계를 오른쪽 2번 그림처럼 생각하시기 바랍니다.

근위전정부 대만의 함몰형 조기위암 1예를 소개합니다. 장경 1.6 cm의 moderately differentiated adenocarcinoma였으며 deep submucosal invasion이 있었습니다.

이 증례도 마찬가지입니다. 위체하부 병소로 의뢰되었지만 전정부로 보는 것이 더 좋겠습니다.

앞서 cardia는 음식이 들어가는 문이므로 들문, pylorus는 음식이 나가는 문이므로 날문이라 부른다고 설명드렸습니다. 내시경에서 정확히 어디까지를 들문부라고 부를지 정해져있지는 않습니다. 그렇지만 관례적으로 squamocolumnar junction으로부터 2 cm까지를 들문부라고 부르고 있습니다. 이보다 더 먼 부위는 위체상부로 부르는 것이 타당합니다.

들문 주변을 관찰할 때 주의할 점은 내시경 자체가 내시경 검사를 방해할 수 있다는 사실입니다. 들문이나 위체상부 소만의 작은 위암이 내시경 scope에 가려서 발견되지 못하는 경우가 있습니다. 따라서 내시경을 반전한 후에는 오른쪽과 왼쪽으로 한번씩 비틀어 들문과 위체상부 소만을 관찰하시기 바랍니다.

위체부는 위체상부, 위체중부, 위체하부로 나눕니다. 그런데 위전정부를 나누어 부르는 공식적인 방법은 없습니다. 날문에 가까운 병소를 prepyloric antrum에 위치한다고 부르기도 하는데, 엄밀히 말하면 이는 틀린 말입니다. 왜냐하면 해부학에서 prepyloric antrum 자체가 gastric antrum과 같은 의미로 쓰이기 때문입니다. 관례와 전통을 존중한다는 입장에서 prepyloric antrum은 pyloric ring으로부터 2 cm미만의 far distal part를 지칭하는 것으로 사용하기를 제안합니다.

위바닥, fundus 또한 ‘들문보다 위쪽’으로 간단히 정의되고 있습니다만, 어디까지가 위바닥인지 명확하지 않습니다. 위체부에서 위바닥으로 넘어가는 언덕을 saddle area라고 부릅니다. 말 안장과 비슷한 모양이라는 뜻입니다. 위바닥과 위체부의 경계를 그림의 1번처럼 saddle area의 꼭대기로 보기도 하고, 그림의 2번처럼 saddle area를 지나 위주름이 끝나는 곳으로 보기도 합니다. 저는 1번 선을 경계로 위체부와 위바닥을 구분하고 있습니다.

동그라미로 표시한 위암병소는 saddle area의 왼쪽, 즉 위바닥쪽에 위치하고 있습니다. 따라서 병소의 위치는 위바닥의 대만부로 부르는 것이 타당할 것 같습니다.

위바닥의 대만은 위내시경 검사의 중요한 맹점입니다. 위내시경을 반전한 왼쪽 사진을 보십시오. 왼쪽 아래쪽 구석에 불규칙한 표면의 병소가 있는데 주변의 정상 주름과 구분이 어렵습니다. 오른쪽 1번 그림과 같은 이유로 위바닥 대만의 병소는 retroflection에서 놓칠 수 있습니다. 이런 위치의 병소를 놓치지 않기 위해서는 그림 2에서와 같이 내시경을 빼면서 위체상부 대만과 위바닥의 대만부를 잘 관찰해야 합니다. 내시경 삽입부를 시계반대방향으로 90도 정도 돌려서 관찰하면 좋습니다.

위 환자와 거의 비슷한 경우입니다. Fundus 병소는 retroflection에서 놓칠 수 있음을 보여주는 좋은 예입니다. Heavy alcholics + smoker에서 발견된 반복 궤양입니다.

Saddle are의 좌측, 그러니까 fundus의 GC side가 blind area인 것을 모르는 분이 많습니다. 어떤 교과서에서 가져온 그림입니다. 위의 blind area를 표시한 것인데 fundus의 GC side에 대한 언급이 없습니다.

Angle의 후벽, 특히 위체하부쪽으로 약간 치우친 부위는 유명한 blind area입니다. 내시경을 잘 비틀지 않으면 여차하면 놓칩니다.

위내시경의 자연스러운 삽입과정에서 화면의 왼쪽이 전벽이고 화면의 오른쪽이 후벽입니다.

내시경 검사 도중 epigastric area를 눌렀을 때 쑥 들어가는 곳이 전벽입니다. 그림은 PEG tube 삽입 직후 물을 주입하는 모습인데, PEG tube의 internal bumper가 위치하는 곳이 전벽입니다. 화면의 왼쪽이지요.

Retroflection, 즉 반전을 하면 어느 쪽이 전벽이고 어느 쪽이 후벽인지 구분하기 어려워집니다. 내시경 장축을 비틀지 않고 최대한 up을 건 상태를 J turn이라고 부르고, J turn 상태에서 내시경 장축을 180도 회전시키면 U turn이라고 합니다. J turn, U turn 모두 전벽과 후벽을 구분하기 어려운 상황이 됩니다.

전정부에서 자연스럽게 관찰하면 화면의 왼쪽, 즉 9시 방향이 전벽입니다. 위체부에서는 J turn을 한 상황에서는 전벽과 후벽의 위치가 바뀌지 않는데, U turn을 하면 전벽과 후벽이 반대가 됩니다. 무척 혼란스럽게 때문에 저는 나름대로의 공식을 만들었습니다. 반전상태에서 대만보다 3 시간 전이 전벽입니다. 두 사진에 모두 적용해 보십시오. 스마일 마크가 있는 곳이 대만입니다. 대만보다 3시간 전이 항상 전벽임을 알 수 있을 것입니다.

전벽 위암으로 의뢰된 환자였는데 실은 후벽위암이었습니다. 반전상태에서 대만보다 3 시간 전이 전벽이라고 말씀드렸습니다. 이 환자의 위암 병소는 반전상태에서 대만보다 3시간 뒤에 위치하고 있으므로 전벽이 아니라 후벽입니다. 즉 대만은 6시 방향이고, 암은 9시 방향이므로 암의 위치는 후벽입니다. 반전하지 않은 오른쪽 사진을 보면, 위암은 3시 방향이므로 후벽이 맞습니다.

외과의사들은 위를 상부, 하부, 중부로 나눕니다. 내시경 의사들은 오른쪽 그림처럼 부릅니다. 두 방법을 비교하는 일은 간단하지 않습니다. 외과의사들이 상부, 중부, 하부와 같이 3가지로 나누는 것을 내과의사들은 8가지로 나누고 있기 때문입니다.

3개와 8개를 짝지는 일은 간단하지 않습니다. 특히 혼란스러운 것은 위각입니다. 어떤 연구에서는 중부로 분류하고 있고, 또 다른 연구에서는 하부로 분류하고 있기 때문입니다. 대세는 위각을 중부로 분류하는 것입니다. 관례에 따르도록 합시다.

2017-9-2. 헬리코박터학회 워크샵 김지현 교수님 발표에서도 일반적인 방법과 마찬가지로 angle을 middle third로 분류하였습니다.

위암수술은 total gastrectomy와 subtotal gastrectomy 두 가지가 대부분입니다. 위암병소가 위체중부에 있을 때에는 subtotal gastrectomy의 절제면을 정하기 어렵기 때문에, 수술 전 내시경 클리핑이 필요합니다. 저희 삼성서울병원 내시경실에서는 병소의 proximal edge 보다 1 cm 상방에 2개의 클립을 나란히 붙여서 위치시키는 방법을 사용하고 있습니다. 이렇게 하였을 때 수술장에서 가장 잘 만져진다고 합니다.


5. 십이지장 관찰법

지금부터는 십이지장을 살펴보겠습니다.

십이지장은 C자 모양으로 휘어진 장기이므로 위치를 명확히 구분하기가 쉽지 않습니다. 십이지장 구부의 위치표시는 표준안이 없어서 더욱 어렵습니다만, 보통 검사자에 가까운 앞부분 6시 방향을 전벽, 먼 뒷 부분인 12시 방향을 후벽, 9시 방향을 소만, 3시 방향을 대만으로 부르고 있습니다. 화면의 오른쪽으로 12시 방향부터 3시 방향까지 반달처럼 접힌 부위를 십이지장각, superior duodenal angle이라 부릅니다.

실제 환자에서 정확히 위치를 기술하는 것은 만만치 않습니다. 증례는 십이지장 구부의 소화성궤양입니다. 십이지장 구부의 중앙에서 전벽쪽으로 궤양이 위치하고 있습니다만, 내시경 결과지에는 ‘십이지장 구부에 궤양이 있다’고 간단히 기술하고 좋은 사진을 남겨놓는 것이 현실적인 방법입니다. 즉 십이지장 구부에서는 정확한 위치표시에 집착할 필요는 없습니다.

십이지장암의 상당수가 유두부 근처에서 발생하므로 위내시경 검사는 유두부가 위치하는 십이지장 제 2부까지 관찰하는 것이 원칙입니다. 십이지장 구부의 십이지장 각에서 시술자의 몸을 약간 오른쪽으로 틀고 내시경을 우회전하면서 동시에 약간 up을 걸어주면 제 2부에 들어갈 수 있습니다. 무리하게 삽입할 경우 천공이 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다. 잘 들어가지지 않으면 그 내용을 결과지에 기술하고 구부까지만 관찰하시기 바랍니다. 제 2부에서는 내시경을 밀어넣기보다는 당겨주었을 때 더 깊숙이 들어갈 수 있습니다. 위 대만을 따라 긴 loop가 만들어진 경우가 흔하기 때문입니다.

증례는 위내시경 검사에서 발견된 십이지장 제 2부의 GIST입니다. Round protruding mass이면서 central deep ulceration이 있는 모습이었습니다.


6. 내시경 사진 촬영법

지금부터는 내시경 사진 촬영법을 간단히 살펴보겠습니다. 호랑이는 죽어서 가죽을 남긴다는 말이 있습니다. 우리는 위내시경 검사 후 좋은 사진을 남겨야 합니다.

위내시경 검사에서 최소한 몇 장의 사진을 남겨야 하는 것일까요? 각 부위에서 좋은 사진을 남겼다는 것은 그 부위를 적절히 관찰하였다는 증거도 되기 때문에 중요한 일이 아닐 수 없습니다. 2002년 유럽소화기학회에는 그림과 같이 8장의 사진을 남기도록 권고한 바 있습니다. 위내시경 검사에서 필요한 가장 적은 숫자의 사진으로 현재까지 인정되고 있는 방법입니다. 식도 2장, 근위부 위 2장, 원위부 위 2장, 십이지장 2장입니다. 최근 내시경 PACS를 이용하는 곳에서는 이보다 훨씬 많은 20-30장의 사진을 남기는 것이 보편적입니다.

위내시경 검사 도중 중요한 질병이 발견되면 그 부위에 대한 자세한 사진을 남겨야 합니다. 원경과 근경을 여러 각도에서 남기는 것이 가장 좋습니다. 공기를 넣은 상태와 뺀 상태의 사진도 있으면 더욱 좋습니다.

최근에는 작은 위암, 작은 위선종이 발견되는 경우가 많으므로 위치를 정확히 표시하지 않으면 재검에서 찾지 못하는 경우가 있습니다. 원경과 근경을 모두 촬영하면서 내시경 시스템의 화살표 등으로 위치를 표시하면 좋습니다. 화살표 표시가 번거롭다면 조직검사 겸자를 접근시킨 장면과 조직검사 직후 약간의 피가 묻은 상태에서 사진을 남겨두면 크게 도움이 됩니다.

정상부위와 비정상부위의 비교가 중요할 때도 있습니다. GAVE, 즉 gastric antral vascular ectasia에서는 혈관이 확장된 부위와 정상부위의 경계가 뚜렷하게 보이는 경우가 많습니다. 정상부위와 비정상부위 및 경계부의 사진을 잘 남겨놓으면 진단에 크게 도움이 됩니다.

최근에는 치료를 고려한 내시경 검사를 하도록 권고하고 있습니다. 예를 들어 조기위암이 발견되면, 바로 그 자리에서 내시경치료의 대상인지를 어느 정도 판단할 필요가 있다는 말입니다. 조기위암 내시경치료의 절대 적응증은 보시는 바와 같습니다. 위내시경 검사 도중 심달도, 병소의 크기, 궤양의 유무 등을 가이드라인을 염두에 두고 자세히 관찰하고 사진과 기록을 남겨두시기 바랍니다. 불필요한 재검이나 혼선을 막기 위해서는 처음 발견한 분의 정확한 평가와 기록이 매우 중요합니다.

조기위암입니다. 사진에서 별표는 9시 방향인가요, 7시 방향인가요? 위각을 수평선이라 가정하고 생각하면 9시 방향이 되겠지만, 사진이 찍힌 각도를 그대로 부른다면 7시 방향이 맞습니다. 이를 통일하지 않으면 communication error가 발생할 수 있습니다. 발표자가 그냥 "몇 시 방향에 뭐가 보인다"고 할 때 서로 다른 부위를 떠올릴 수 있기 때문입니다. 위각을 수평선이라고 가정할 하등의 이유가 없다고 생각합니다. 그래서 사진을 보고 논의할 때에는 사진이 찍힌 각도를 그대로 존중하여 7시 방향으로 부를 것을 제안합니다. "함몰부의 7시 방향에 어떠한 소견이 있다"고 말한다면 바로 노란색 별표 부위를 지칭하는 것입니다. 위각의 전벽 방향임을 강조하고 싶다고 9시로 부르지 마시고 "위각의 전벽쪽"으로 불러주시기 바랍니다. 병원 내에서 이와 같이 통일하기 어렵하면 "사진상 함몰부의 7시 방향"이라고 부르는 수 밖에 없지만... (2016-12-20. 이준행)


7. 위암 수술 증례

오늘 배운 내용을 바탕으로 수술로 치료한 위암 몇 증례를 살펴보겠습니다.

위전정부 소만, 위각 직하부에 직경 1.0cm으로 추정되는 IIa + IIc 병소였습니다. ESD를 시행하였는데, 예상보다 깊은 1,000 micrometer의 submucosal invasion이 발견되어 수술을 시행하였고, residual tumor는 없었습니다.

위체중부 대만의 약간 후벽쪽에 직경 2.5cm의 퇴색, 함몰된 병소가 있으면서 정상 위주름이 interruption된 양상입니다. EGC IIc로 진단하였고 수술 후 최종병리는 poorly differentiated adenocarcinoma로 submucosal invasion이 있었으며, 림프절 전이는 없었습니다.

위체하부 소만의 약간 전벽쪽, 위각 직상방에 약 1.5cm의 EGC IIa+IIc였습니다. Signet ring cell carcinoma로 수술을 시행하였고, 점막암이었으며 림프절 전이는 없었습니다.

위체하부 대만의 전벽쪽에 여러 개의 위주름이 모여 뭉치는 양상의 mass가 있었습니다. 크기는 약간 작아 보였지만 조기위암보다는 진행성위암으로 판단되었습니다. 수술을 시행하였고 3.2 cm, moderately differentiated adenocarcinoma였는데, 심달도는 상당히 깊어 subserosal penetration이었고 3개의 림프절 전이가 있었습니다.

들문암입니다. 최근 들문암이 늘어나는 경향입니다. 들문암은 추정되는 것보다 심달도가 깊거나 림프절 전이가 많은 경향을 보입니다. 이 환자도 serosa penetration 상태였고 림프절 전이가 있었습니다.

강의에서 따로 언급하지는 않았지만. 위식도 접합부에서 대만방향의 위바닥으로 접히는 부위를 His angle이라고 합니다. 위식도역류질환에서 위내용물의 역류 억제 메커니즘의 하나로 중요하게 다뤄지는 부분입니다. His angle에 호리병 모양의 발적함몰부가 발견되어 조직검사를 두 곳에서 시행하였습니다. 위암으로 확인되어 수술을 하였고 2.2cm이었으며 놀랍게도 SM3 invasion 상태였습니다.

이상으로 위내시경 삽입법과 병소의 관찰 및 기술에 대한 강의를 마치겠습니다. 부드럽게 넘어가는 느낌을 몸으로 익히시기 바랍니다.

경청해 주셔서 감사합니다.


[FAQ]

[2013-7-18. 이준행]

2013년 9월 15일 대한위장내시경학회 추계학술대회에서 "정확한 내시경 소견의 기재와 조직검사"라는 제목으로 강의할 예정입니다. 그 원고의 일부를 여러분에게 소개합니다. '남을 위한 내시경'에 대한 내용입니다.

시대는 바야흐로 '나를 위한 내시경'에서 '남을 위한 내시경'으로 바뀌었다. 과거에는 내가 나의 환자를 평가하고 치료하기 위하여 내시경을 했다면, 이제는 내가 검사한 환자를 다른 의사가 진료하는 경우가 많아졌다. 여러 이유가 있다.

(1) 의료전달체계가 붕괴되면서 의료기간 사이의 벽이 낮아졌다. 환자들이 내시경 검사에서 이상이 발견되면, 그 결과를 가지고 다른 병원을 찾는 예가 많아졌다.

(2) 국가에서 거의 공짜 내시경검사를 해 주고 있다. 일단 검사는 무료로 받고 결과 상담은 단골병원을 찾는 환자들이 많아졌다.

(3) 내시경 결과를 PACS로 남길 수 있게 되었다. 첫 의료기관에서 만든 정보의 질이 좋다면, 두번째 의료기관에서는 재검하지 않고 진료가 가능해졌다.

(4) 진단만하고 치료는 하지 않는 의료기관이 많아졌다. 각급 건강검진센터가 좋은 예이다.

(5) 전공이 세분화되면서 전문가가 아닌 의사들이 내시경검사에서 손을 놓고 있다. 내과의사면 누구나 내시경을 하던 시대도 있었는데, 심지어 소화기내과 중 간 전공의들은 내시경을 하지 않기도 한다. 위암을 전공하는 필자도 대장내시경은 거의 하지 않는다. 진료의 질을 위협할 정도의 지나친 세분화가 현대의료의 큰 문제가 아닐 수 없다. 워낙 전문화가 대세인지라 거부하기 어렵다.

(6) 무증상 성인에서 발견되는 작은 소견은 진단과 치료의 가이드라인이 없기 때문에 의료진간 차이가 많다. 이 때문에 제 2, 제 3의 의견을 구하는 환자들이 많아졌다.

(7) 사회의 전반적인 신뢰수준이 낮아지면서 환자들이 여러 의사의 의견을 구하고 서로 비교하는 경향이다. 저수가 정책의 결과이기도 하다.

'남을 위한 내시경'에서 '남'이 꼭 다른 의사를 뜻하는 것만은 아니다. '남'에는 환자도 포함된다. 내시경에 대한 기록이 의료기관의 소유물처럼 관리된 적도 있었으나, 이제는 환자들에게 내시경 사진과 결과지가 제공되는 예가 많다. 내시경 관련 자료의 소유권이 의료기관에서 환자에게 넘어간 느낌이다. 따라서 검사기록은 내시경 의사 본인만 알아볼 수 있는 것이 아니라 환자 및 다른 어떤 의사들도 검사의 내용과 결과를 쉽게 알아볼 수 있도록 작성되어야 한다.


[2016-3-28. 애독자 질문]

비진정 내시경 검사 도중 환자에게 검사 진행 단계를 설명해 주어야 하는지 궁금합니다. 일전의 어떤 환자의 경우입니다. 저는 진지하게 열심히 관찰을 하였고 평균정도의 시간에 검사를 끝냈습니다. 그런데 환자께서 대뜸 "왜 검사 도중 설명을 하지 않느냐?", "왜 어디를 보고 있는지 말하지 않았느냐?"고 강력히 항의를 하였습니다. 선생님은 어떻게 생각하시는지요?

[2016-3-28. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. 저는 정확한 검사가 가장 중요하다고 생각합니다. 내시경 검사는 환자 상태를 모니터링함과 동시에 조심스러운 술기, 자세한 관찰을 해야 합니다. 환자에게 진행 과정을 설명하면서 검사하기는 어렵습니다. 저는 검사 도중 거의 한마디도 안 합니다. 온 신경을 집중하여 모니터를 뚫어지게 바라보면서도 질병을 놓칠까 노심초사합니다. 환자에게 이런 저런 설명을 하다보면 정신이 분산됩니다.

흔히 VIP에서 중요한 질병을 놓치는 경우가 있습니다. 시술자가 검사에 집중하지 못하고 피검자의 기분에 신경을 쓰면서 평소와 다르게 검사하기 때문입니다.

환자도 매우 기분이 좋고, 의사도 질병을 하나도 놓치지 않을 수 있는 방법이 있다면 얼마나 좋겠습니까? 그러나 그런 것은 없습니다. 모두 trade off입니다. 하나를 고르라면 저는 정확한 검사를 선택하겠습니다. Multi-tasking에 능한 특별한 의사는 설명도 열심히 하면서 검사도 잘 할 수 있을 것입니다. 그러나 대부분의 평범한 의사는 한가지 일에 집중하는 쪽이 낫습니다. 검사를 마친 후 잠깐 설명하는 편이 훨씬 좋습니다.

환자 중심 의료는 환자 기분을 중요시하는 의료가 아닙니다. 환자를 위하여 정확하고 안전하게 의료 시스템을 구축하는 것을 말합니다. 요즘 이 점을 혼동하는 사람이 많습니다.


[2016-12-20. 외과 선생님 comment]

이준행 교수님.

항상 좋은 자료 감사히 즐기고 있습니다.

내시경 시야의 병변 표시와 사진찍기에 있어서 외과의사들이 평소에 생각했던 부분이 있어서 말씀을 드리고자 합니다.

저희는 약물치료를 시행하는 내과적 병변보다는 수술을 해야하는 위암을 주로 보게 되고 따라서 위 절제범위를 결정하는데 도움이 되는 방식으로 사진이 찍혀 있는 것이 좋습니다. 예를 들면 어떤 선생님들은 병변 자체에 지나치게 집중하여 거의 전 사진이 병변만 찍혀있고, NBI 등 관심있는 부분에 치우쳐 있는 경우가 있는데 이것이 전정부 병변이라면 별 문제가 없으나 위체부인 경우에는 수술전에 상당히 고민이 되는 경우도 있습니다.

수술을 요하는 병변인 경우 아전절제 또는 전절제를 어느정도 짐작하기 위해서는 파라미터가 되는 위의 특정한 지점(위각부, 위 주름이 끝나는 부분, 유문부, 필요한 경우 십이지장에서의 u turn 사진과 같은)을 찍어 주셔야 도움이 됩니다. 위 유문부나 분문부를 침습한 병변도 광범위 절제의 가능성을 수술전에 판단해야 하기 때문에 훨씬 자세한 정보가 필요합니다. 또한 사진을 찍는 것도 항상 어느정도의 표준화가 필요하여 위각부 같은 경우 항상 수평선처럼 보이게 찍는다던가, 대만부의 주름이 항상 6시 방향에 오도록 찍는 것과 같이 한다면 시각 표시가 훨씬 더 유용할 것 같습니다. 서울성모병원에서는 위암팀 conference에서 이런 토의가 꽤 심도있게 되어서 지금은 외과의사들이 원하는 수술전 내시경 사진을 자연스럽게 접할 수 있습니다.

의정부에서 송교영 드림

[2016-12-20. 이준행 답변]

좋은 의견 감사합니다.

위암 진단 내시경 사진찍는 법을 표준화하여 내외과 사이의 communication에 도움을 받았다는 성모병원의 사례는 매우 모범적이라고 생각합니다. "파라미터가 되는 위의 특정한 지점(위각부, 위 주름이 끝나는 부분, 유문부, 필요한 경우 십이지장에서의 u turn 사진과 같은)을 찍어 주셔야 도움이 된다"는 지적은 명심하겠습니다.

저희 병원에서는 매년 초 외과 선생님을 모셔서 내시경 의사에게 요구하는 바가 무엇인지 듣는 시간을 갖고 있습니다만, 체계적인 접근은 못하고 있는 실정입니다. 좀 더 노력해 보겠습니다.

사실 사진 뿐만 아니라 몇 가지 중요한 point는 결과지에 기록을 남길 필요도 있을 것 같습니다. 예를 들어 "위체부 소만의 위암의 경우는 proximal margin이 EG junction으로 부터 몇 cm 떨어져 있다"고 써 주면 좋겠다는 외과 선생님 의견을 들을 바도 있습니다.

아직 학회 차원에서 위내시경 사진 촬영법 표준안이 확립되어 있지 않습니다. Minimum requirement 정도만 정해져 있습니다 (식도 2장, 근위부 위 2장, 원위부 위 2장, 십이지장 2장).

Minimum requirement

학회 차원에서 가이드라인을 만들면 좋겠지만 아직 그러한 움직임은 없어 보입니다. 일단 급한대로 제 나름대로 위암 환자 내시경 촬영 표준안을 개발해보겠습니다. 조그만 기다려 주시기 바랍니다.

저는 다음과 같이 제안합니다.

1) 외과 선생님께서 직접 내시경을 하지 않더라도 내시경의 기본을 배워두시면 좋을 것 같습니다. 저희 병원에서는 전공의들에게 내시경 검사를 가르치기 전 몇 주에 걸쳐 내시경 기본 교육을 하고 있습니다 (EndoTODAY 2016/17 basic endoscopy training). 직접 내시경을 해 보지 않은 분들도 이 정도 교육을 받으면 사진을 보고 중요한 결정을 하는데는 충분한 지식을 습득할 수 있습니다.

2) 내과 의사와 외과의사의 사례기반 communication이 중요합니다. 내시경 의사가 검사 후 외과에 의뢰할 때 조금이라고 애매한 부위가 있으면 직접 외과 의사를 찾아가 설명해드릴 필요가 있습니다. 내시경 소견이 복잡한 환자는 의무기록에 cartoon을 그려 위치관계를 밝히면 도움이 됩니다.

3) 외과 의사도 내시경 소견에 대하여 조금이라도 불명확한 부분이 있으면 내시경 의사를 찾아오거나 전화를 주시면 좋겠습니다.


[2016-12-31. 애독자 질문]

교수님 안녕하세요? 저는 2017년 타 병원 소화기내과 펠로우 예정입니다. 전공의 때 한번도 내시경을 잡아본 적 없어 교수님의 엔도투데이를 통해 나름대로 예습(?)하고 있습니다. 이곳을 알게되어 정말 행운이라고 생각합니다. 감사합니다.

내시경을 한번도 안해본 채 사진만 보면서 위치를 파악하는게 쉽지는 않았습니다. 예습을 하면서 ... 자연스럽게 삽입했을 때 사진 좌측이 전벽, 우측이 후벽, J턴이나 U턴을 했을 땐 대만의 3시간 전(前)이 전벽, 전정부에서는 내시경 닿는 면이 대만 등 몇 가지 포인트를 알게 되었는데요... 그런데 전벽이라 함은 환자가 똑바로 누웠을 때 앞쪽을 향하고 있는 벽이라고 생각하면 될까요? 너무 기초적인 질문이라 죄송합니다.. 전 아직 내시경 스승님이 없는데, 처음 공부할 때 제대로 알지 못하면 계속 헤맬것 같아 용기를 내서 메일 보냅니다.

메일 읽어주셔서 감사합니다. 이제 곧 2017년이네요. 새해 복 많이 받으세요~

[2017-1-1. 이준행 답변]

전벽이 어디인가에 대한 개념적인 질문이네요. 머리 방향이 superior, 발바닥 방향이 inferior, 배 방향이 anterior, 등 방향이 posterior입니다. 외과 의사들은 금방 이해합니다. 배를 열었을 때 바로 보이는 부분이 전벽입니다. (참고: EndoTODAY The way we see the stomach) PEG는 복벽, 그러니까 인체의 anterior 쪽에서 위(胃)로 진입합니다. PEG 사진에서 internal bumper가 위치하는 곳이 전벽입니다. 화면의 왼쪽이지요.

문제는 위(胃)의 배치가 그리 단순하지 않다는 것입니다. 아래 그림처럼 위의 중심축이 식도 직하부에서는 약간 좌측으로 흐르고 이후 우측으로 방향을 바꿔 오른쪽으로 진행하다가 전정부에서는 posterior로 한번 더 방향을 바꾼다는 것입니다.

따라서 위체중부에서는 해부학 전벽과 내시경 전벽이 일치하지만 (보라색 화살표) 다른 부위에서는 해부학 전벽과 내시경 전벽이 조금 틀어집니다. 아래 그림을 잘 보면 전정부의 내시경 전벽은 해부학으로는 거의 우측입니다 (초록색 화살표). 그렇지만 내시경에서는 관례적으로 위체중부에서의 전벽과 연결된 부위, 그러니까 내시경을 자연스럽게 중심축을 따라 진행할 때 주로 좌측에서 보이는 부위를 그냥 '전벽'이라고 부릅니다. 이해하시겠지요?

아래 사진에서 위암의 중심은 전정부 전벽에 위치하고 있습니다. 병리과에서는 대만으로 기술하였지만 내시경에서는 병소의 중심은 분명 전벽입니다. 병리과에서는 절제된 표본을 보기 때문에 애매하게 걸쳐있으면 소만이나 대만으로 기술하는 경향이 있습니다.

병리결과

아래 위암은 후벽 병소입니다.

병리결과


[2017-7-26. 애독자 질문 (위암 502)]

위체중부 소만(MB/LC)에 함몰형 조기위암이 있어 조직검사를 시행하였습니다. 처음에는 위체상부 소만(HB/LC)으로 판독하려다 수술 시 total gastrectomy의 가능성이 있어 MB이지만 HB에 가깝다는 애매한 판독을 적었습니다.


STOMACH : Early gastric cancer IIa+IIc
- Location : LC of mid body
- Size : 1.5 cm
- MB/LC에(HB에 가까움) whitish mucosa로 덮인 ulcerative mass가 관찰됨. 병소는 friability가 있으며, margin은 slightly elevation을 보임.
▣ 결론 및 진단: Early gastric cancer IIa+IIc (LC of mid body)

이런 경우 MB로 판독을 넣는 것이 맞는지 확신이 서질 않아 문의드립니다.

[2017-7-27. 이준행 답변]

내과 의사와 외과 의사 사이의 communication은 매우 중요한 이슈입니다. 그러나, 내시경 검사 후 외과 의사에게 전하고 싶은 이야기를 내시경 결과라는 몇 마디 text로 전달하기란 쉬운 일이 아닙니다. 선생님의 고민을 잘 알겠습니다. 제 나름의 의견을 전합니다.

1. 내시경 사진을 잘 찍어야 합니다 (이 점에서는 아주 잘 하셨습니다). 병소의 위치, 크기, 모양을 잘 알 수 있도록 적절한 거리와 angle을 잡아서 사진을 남겨야 합니다. 이 환자의 경우 위식도접합부와 병소의 proximal edge까지의 거리가 중요한 이슈이므로 이를 잘 보여주는 사진이 중요할 것입니다.

2. 내시경 의사가 아무리 사진을 잘 남겨도 외과 의사가 사진을 잘 보고 해석하지 못하면 아무 소용이 없습니다. 위암을 수술하는 의사는 내시경 사진을 해석할 줄 알아야 한다고 생각합니다. 그것도 아주 잘 볼 줄 알아야 합니다. 이게 어렵다면 거의 항상 real time으로 내시경 소견을 자세히 설명해주는 내시경 전문의와 함께 일해야 합니다. 이런 관점에서 위를 전공하는 외과 의사들도 내시경 교육을 받아야 합니다. 매일 내시경 검사를 하지 않더라도, 내시경 소견을 보고 위치, 크기, 모양에 대한 정보를 해석할 수 있는 기초 교육은 필요합니다. 위암 전공 외과 의사들도 box simulator 훈련과 description 훈련을 받는다면 좋을 것 같습니다. 저희 기관에서는 (부분적이지만) 그러한 교육을 시작하였습니다. 직접 내시경을 하지 않더라도 적절한 simulation을 통하여 환자 진료에 필요한 수준의 내시경 판독법을 익힐 수 있을 것입니다. 물론 환자에게 직접 시술하기 위해서는 보다 많은 훈련 - 3개월 full time training - 이 필요하지만...

3. 결과지에 "MB/LC에(HB에 가까움)"이라고 쓰셨지만 외과 의사가 이 문구의 중요성을 간파할지는 알 수 없습니다. 확인해야 할 결과가 매우 많기 때문에 어떤 검사의 결론도 아니고 소견 중간의 괄호안 문구를 얼마나 심각하게 받아들일지 알 수 없습니다. 임상 현장에서는 결론만 읽는 경우가 많으니까요... 따라서 꼭 전하고 싶은 중요한 이야기는 (1) 소견에도 쓰고, (2) 결과에도 쓰고, 또 필요하면 (3) note라는 이름으로 추가로 쓰셔야 합니다. 내가 무슨 이야기를 했다는 것보다는 남이 나의 이야기를, 나의 이야기의 의미를 정확히 알아들었는지가 더 중요합니다. Communication의 원리를 좀 더 고민해 봅시다.

4. 전화나 메일을 하면 좋습니다. 같은 병원에서 일하는데 전화나 메일을 하지 말아야 할 이유가 없습니다. "선생님. 제가 선생님 환자 내시경을 했는데요, 병소가 위체중부 소만인데 cardia로부터 거리가 충분치 않아서 subtotal gastrectomy를 하시면 resection margin이 충분하지 않을 것 같고, 그렇다고 total gastrectomy를 생각하면 조금 아까운 것 같습니다. 이점을 진료에 참고하시기 바랍니다."라고 단도집입적으로 말하십시요. Shy 할 이유가 없습니다. 그냥 direct 하게 이야기 하십시요. 환자를 위하여 돌직구를 날리십시요. 저는 늘 외과 의사들에게 돌직구를 날립니다. 아직까지 싫어하는 경우를 본 적이 없습니다. 한번도 없습니다. 다들 "그런 점을 미리 알려주니 고맙군요."라고 말씀하십니다. 걱정하지 마십시요. 그냥 straight하게 말하십시요. 의사들의 상하관계, 진료과 사이의 관례..... 뭐 이런 것보다 환자가 정확히 진료받는 것이 훨씬 중요합니다.

5. 위암의 병소 기술법에 대해서도 한 마디 하겠습니다. 결과지에 "병소의 proximal edge부터 위식도접합부까지의 거리는 ____ cm임"이라고 직접 쓰시기 바랍니다. 물론 내시경적 평가이므로 매우 정확하지는 않겠지만, 없는 것보다는 훨씬 유용한 정보입니다.

6. 사족 하나 붙입니다. 내시경계의 관례이지만...... mass는 진행위암에서 사용하는 용어입니다. 표현을 바꿔주시기 바랍니다. '얕은 궤양을 동반한 표재성 병소'가 좋겠습니다.


[References]

1) 이준행의 내시경 배우기

2) 내시경 삽입법 보충설명

3) 사진으로 보는 box simulator 위내시경 삽입법

4) 내시경 삽입 관련 합병증

5) 내시경 삽입법 FAQ

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.

Comparison of criteria for endoscopic resection of submucosal invasive early gastric cancer with differentiated histology (2017-9-2. 김지현)