Helicobacter 제균치료 시 투약 시점. EndoTODAY 이준행

[Helicobacter 제균치료 시 투약 시점]

Helicobacter 강의 동영상 (2021)

1. 1차 제균치료의 투약 시점

[2014-5-13. 애독자 질문]

저는 2차병원에서 진료를 하고 있는 의사입니다. 제가 궁금한 것은 1차 혹은 2차 제균 요법을 할 때 약을 식전에 다 주어야 하는지, 아니면 식후에 주어야 하는지, 아니면 PPI는 식전에 주고 다른 약은 식후에 주어야 하는지 입니다. 어떤 면에서는 다 식전에 주는 것이 좋을 것 같고, 또 어떤 면에서는 PPI는 식전에 주고 다른 약은 식후에 주는 것이 좋지만, 환자는 그렇게 다 챙겨 먹지 못할 것 같고, 아무튼 정확하게 어떻게 해야할지 몰라 문의 드립니다.

[2014-5. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. 사실 저도 깊이있게 생각해 본 적이 없습니다. 그냥 족보대로 PPI를 식후에 항생제와 함께 드시도록 하고 있었습니다. 족보가 만들어진 연유를 꼼꼼히 생각하지 못한 것은 제 잘못입니다. 그래서 여러 교수님들께 물어보았습니다. 답변 주신 많은 선생님들께 감사합니다. 아래 여러 교수님들의 의견을 다 읽어본 후 저는 그냥 족보대로 "모두 식후에 복용"하는 현 스타일을 그대로 유지하기로 하였습니다.

[2014-5. 전문가 답변 1. S대 교수]

재미있는 질문인 것 같습니다. 처방은 많이 했지만 사실 크게 고민은 안했던 내용입니다. 아마도 제균 치료 후 다음 외래방문까지 상당 기간 후인 것도 있지만 제균 치료 기간도 얼마 길지 않아서 그런것 같습니다. 저의 경우 PPI 는 당연 식전 복용 시키고 있고, 다른 항생제는 모두 식후 복용으로 처방합니다. 그리고 다행히 아직 복용이 복잡해서 힘들었다는 얘기는 듣지 못하였습니다.

[2014-5. 전문가 답변 2. S대 교수]

일반적인 acid-related disorder에서의 PPI 복용 시간 (before meal)은 이미 잘 알려져 있습니다. 그러나, H.pylori eradication에서의 PPI의 작용 mechanism이 여전히 명확하지 않다는 점, 물론 PPI 복용 시점에 따른 차이도 거의 알려져 있지 않다는 점을 고려한다면 HP 제균치료에서 환자의 compliance 까지 영향을 주면서 식전 복용을 고집해야 할 명백한 근거는 없다고 생각합니다. 다만 환자에게 잘 설명하여 복약방법을 따를수 있는 환자라면 식전 교육은 그래도 필요할 것 같습니다. 즉, 설명해서 따라올 환자는 식전 복용 지도, 복약 순응도가 무너질 위험 있는 환자는 근거 부족으로 식후 복용 이렇게 하고 있습니다.

[2014-5. 전문가 답변 3. E대 교수]

전에도 한번 말씀하신 적이 있으시지요? 저도 다른 약들과 함께 식후에 복용하도록 하고 있습니다. 식전에 복용하지 않았다고 해서 제균에 문제가 되지는 않는 것 같습니다.

[2014-5. 전문가 답변 4. C대 교수]

다 아시는 바와 같이 위산분비억제제를 투여하는 이유는 나머지 두 가지 항생제의 pKa값이 중성이므로, 약동학적 입장에서 약물 흡수를 증가시키기 위함입니다. 따라서, 이론적으로는 위산분비억제가 가장 잘 된다고 하는 식전 PPI 및 식후 항생제들을 복용하는 것이 좋겠다고 생각할 수 있겠습니다. 하지만, 실제로는 PPI를 식전 혹은 식후 투여한 두 집단간에 제균율 차이는 없습니다. 제가 근무하는 병원 데이터로 확인한 바 있습니다. 더군다나, PPI 효과가 plateau에 이르는 시점을 고려한 5일전 PPI 투여를 시작하고 그 이후 PPI + 항생제들을 투여하더라도 그냥 일 주 혹은 이 주간 복용하는 군과의 차이도 없습니다. 이전에 meta-analysis에서 본 적이 있으며, 제 자신도 제가 근무하는 병원 데이터로 확인하였습니다. 다른 두 가지 항생제도 이론적으로보면 두 번 주는 것은 말이 안되지요... (짧은 반감기)
어찌되었든, 제 작은 의견은... 먹고 싶은대로 하루 두 번 드시는 것으로 순응도 높이는 것이 제일 좋다고 생각합니다. 짧은 의견이었습니다.

[2014-5. 전문가 답변 5. K대 교수]

1. 원래 항생제는 빈 속에 먹어야 가장 흡수가 잘 되므로 식전이 식후보다 좋겠지만, 사회생활을 하는 성인이 식전 투여를 제대로 지키기는 매우 힘들고, 어설프게 식전 30분 전에 먹어 약이 늦게 내려가면 음식과 섞여버리므로, 식후로 대부분 처방하는 걸로 알고 있습니다.
2. 제균치료시 중요한 것은 pH가 높을수록 항생제 효과가 크다는 것이므로, PPI를 항생제와 반드시 같이 투여하도록 되어 있습니다. PPI만 2회 증량하여 하루 4회 투여하는 환자군에서 제균치료가 더 좋았다는 초록도 보았습니다.
3. 요즈음에 정장제(probiotics 포함)를 제균치료약제와 함께 처방을 원하는 환자들이 있는데, 함께 먹으면 항생제가 probiotics내 균주를 죽이는데 소모되어 헬리코박터 제균치료 효과는 감소한다고 합니다. 따라서 두시간 이상 간격을 두고 정장제를 복용하도록 지도하는 것이 좋겠습니다.
결론적으로, 바쁜 한국인들에게는 식사 후 (배가 꺼지고 나서) 항생제를 PPI와 함께 (정장제 없이) 먹도록 하는 것이 가장 무난하게 잘 지켜지리라 생각하여, 저는 식후로 처방하고 있습니다.

[2014-5. 전문가 답변 6. P대 교수]

이준행 선생님께, 아시다시피 제균치료의 가장 중요한 성공요소는 compliance와 항생제 내성입니다. PPI의 적절한 효과를 위해서 식전에 투여하는 것이 가장 좋지만, (이는 주로 GERD 치료 및 궤양 출혈 치료에서 증명되었지만) 제균치료를 위해서 식전, 식후에 투여했을 때의 제균 성적의 차이에 대한 보고는 없는 것으로 알고 있습니다. 실제로 이전 연구들에서 PPI를 제균 1-2주 전부터 미리 사용하는 경우, 위산 pH를 증가시켜 제균 치료 효과가 증가되었다는 초기 보고는 있었지만 meta-anlaysis는 차이가 없는 것으로 알고 있습니다. 그러므로 저는 환자의 compliance를 고려한다면, 설사 약간의 제균율이 감소될 가능성이 있지는 모르겠지만, 식후에 모두 일괄적으로 투여하고 있는 실정입니다. 그럼, 수고하십시요.

[2014-5. 전문가 답변 7. C대 교수]

제 생각으로는 PPI는 식전에 복용하는 것이 원칙이니 이를 따르는 것이 좋겠습니다. 나머지 항생제는 식후에 주로 복용하나 복용 시간에 따른 불편으로 순응도에 문제가 발생할 가능성이 크다면 식전에 다 복용할 수 있다고 생각합니다.

[2014-5. 전문가 답변 8. H대 교수]

저는 식후에 복약하도록 하고 있습니다. 식전과 후를 구분하면 복약 순응도가 매우 떨어집니다.

[2014-5. 전문가 답변 9. Y대 교수]

제일 좋은 것은 PPI는 식전에 주고 항생제는 식후에 주는 것이겠으나, Compliance 등을 고려해서 저는 그렇게 주지는 못하고 있습니다. 저는 모두 식사직후로 주고 있습니다.

[2014-5. 전문가 답변 10. Y대 교수]

질문자의 이해가 정확합니다. 이점은 저도 외국사람과 의견이 일치하는데 식후에 한꺼번에 복용하는 것이 7일에서 14일간의 기간을 감안하면 올바르다고 생각합니다. 저는 항생제의 contact 시간을 늘리기 위해서 식후에 복용이 필요하고 이는 PPI의 식전이나 식후냐 의미보다 더 중요하다고 생각합니다.

[2014-5. 전문가 답변 11. C대 교수]

저는 제균치료에 사용되는 약제는 PPI는 식전에 그리고 항생제는 식후에 드시도록 처방을 하고 있습니다. 다만, 처방전과는 별도로 작은 메모 또는 구두로 "처방 지시를 따를 수 없는 경우도 걱정마시고, 식후 30분쯤 드시고, 혹시 식사를 거르는 경우에도 지정된 시간이 되면" 드시도록 따로 말씀드립니다. 제 생각에 연세가 드신 분들은 복약 시간 지시를 잘 따르시고, 젊은 분들은 그렇지 못한 경우가 대부분인것 같습니다. 원칙적으로는 PPI가 식전 투여되는 것이 위산분비억제에 더욱 효과적일 것입니다만, PPI 투여의 목적이 - PPI 자체가 Hp억제 효과도 있지만 - 위산을 최대치로 낮추는 것이 아니라 'Hp의 생장환경을 more proliferative 한 것으로 만들어 주어 항생제에 more susceptible 하게 하기위한 것'이라고 생각하기 때문에, 식후에 복용하여도 목적에 부합하는 수준의 위산억제에는 도달할 수 있다고 판단하기 때문입니다. 식전 식후의 문제 보다는 일단 복약을 하느냐 못하느냐가 더 중요하다 생각하여, "식후 일괄 복용"도 허용하고 있습니다.

[2014-5. 전문가 답변 12. S대 교수]

전에 약 먹이는 법에 대한 강의를 준비한 적이 있는데 그때 찾아본 자료에는 모든 약이 식전에 먹어야 효과가 더 좋다고 되어 있었어. 위장 점막에 손상을 주는 약들만 식후가 좋은 것이지. 난 그래서 요즘도 많은 약에 대해 기본적으로는 식전에 주는 걸 권유해. 식후에 먹어도 상관은 없다고 얘기하면서....^^ 헬리코박터라고 뭐 다르겠어?

[2014-5. 전문가 답변 13. S대 교수]

그렇게까지 사실 자세히 설명하지는 않습니다만... 처방전에는 용법대로 찍혀 나오기 때문에 원칙대로 PPI, bismuth, tetracycline는 식전, 나머지 항생제는 식후에 투여하도록 되어 있습니다. 사실 약제가 일주일만 복용하는 것이라 다음번에 왔을 때 복용 방법을 문의하는 경우는 없었습니다.... 저라면 가급적 용법대로 복용하되, 시간을 맞추기 힘들면 모두 식후에 복용하라고 하겠습니다 (복용 시간에 따라 제균율이나 부작용이 달라질 이유는 없을 것 같습니다).

[2014-5. 전문가 답변 14. Y대 교수]

교수님 저도 고민했던 문제입니다. 많은 환자분들이 항생제로 인한 GI trouble로 약 먹기를 힘들어하는 이유로 PPI는 식전에 복용 후 항생제만은 식후에 복용하는 것이 좋을 것 같습니다만 현실적으로는 모두 식후에 복용하는 경우가 많은 것 같습니다.

[2014-5. 전문가 답변 15. E대 교수]

약제순응도가 중요하여 식후에 주는데 PPI 중 식후에 복용해도 약동학적으로 안정적인약리작용을 보이는 약제가 Rabiet라고 알려져있고 최근 dexlansoprazole은 식후 역시 안정적이어서 제균 때 식후약로 사용하고 있습니다.

[2014-5. 전문가 답변 16. K대 교수 (답변 5를 주신 그 교수님이 다시 답변을 주셨습니다)]

메일 잘 보았습니다. 작년에 보여드렸던 하늘색 일본 제균치료 가이드라인 개정판에서 읽은 기억이 있어서, 집에 와서 내용을 찾아보았습니다. 제균치료시 PPI를 항생제와 따로 주지말라고 했는데, 식후든 식전이든(환자가 먹을만하다고 하면 가능한 빈 속에) PPI를 항생제와 함께 복용해야 하는 이유는 다음 다섯가지 때문이라고 정리되어 있었습니다. 헬리코박터 감염이 많은 나라의 이야기이니, 참조해주시면 감사하겠습니다.

항생제의 감수성을 높이기 위해서 (균체 표면에 있는 페니실린 결합 단백 발현 증가)
항생제가 산에 약하기 때문에
Clarithromycin의 위액내 농도를 높일 수 있기 때문에
위로부터 항생제 배출을 늦추기 때문에
자체적으로 Hp 균주를 억제하는 효과가 있기 때문에

[2014-5. 전문가 답변 17. 소화기내과 전문병원 S 선생님]

헬리코박터 제균도 다양한 견해들이 있네요.저는 PPI가 H.pylori 직접억제보다는 PH를 증가시켜 항생제효과를 유지하거나 산분비량을 감소시켜 항생제가 씻겨 내려가는 것을 방지한다는 개념 아래 1997년 이후 OMP 20mg A.C, CLA 500mg + AMOX 1000mg BID After meal for 10 days후 3개월후 요소호기법을 원칙으로 하고 있는데 점점 요소호기법(Heliprobe) d<50이하 제균율이 떨어지는 경향입니다. 내성문제...

[2018-6-12. 이준행] 토론 내용과 관련된 연구 결과가 발표되었습니다.

일전에 전문가들의 깊이있는 수다 코너를 통하여 Helicobacter 제균치료 시 투약 시점에 대하여 논의한 바 있습니다. 최근 관련 연구 결과가 발표되었습니다. 헬리코박터 1차 제균치료 시 PPI를 식전에 투여하나 식후에 투여하나 별 차이가 없다는 결론은 수 년 전 EndoTODAY에서 토론하였던 것과 같은 내용입니다. Is It More Effective to Prescribe a Proton Pump Inhibitor Separately before a Meal for the Eradication of Helicobacter pylori?

관련하여 가톨릭 대학교 김태호 교수님께서 멋진 종설을 붙이셨습니다. 아래에 소개합니다.

2. Quadruple therapy 투약 시점

[2017-2-17. 애독자 질문]

안녕하세요 선생님. 항상 엔도투데이 보면서 많이 배우고 있습니다. 다른 곳에서는 명확한 자료를 찾을 수가 없어 2차 제균 요법 복용을 어떻게 설명하시는지 궁금해서 질문드립니다. 제가 찾아본 바로는 PPI, bismuth, metronidazole, tetracycline 모두 식전 또는 식후 2시간 복용이고, 시간 간격을 고려하면
6A PPI+bismuth+tetracycline+Metronidazole
12P bismuth+tetracycline
2P Metronidazole
6p PPI+bismuth+tetracycline
12A bismuth+tetracycline+metronidazole
이렇게 해도 복용이 5번이라 과연 제대로 복용할 수 있을지 의문입니다. 그동안은 아무 생각 없이 처방했는데 먹는 사람 입장에서 생각해보니 당황스럽네요. 시간 간격을 어떻게 설명하시는지 궁금합니다. 감사합니다.

[2017-2-17. 이준행 답변]

몇 년 전 헬리코박터 1차 제균치료의 투약 시간에 대하여 상세히 논의한 바 있습니다. EndoTODAY Helicobacter 제균치료 시 투약 시점을 참고하시기 바랍니다.
선생님의 질문도 이와 비슷한 맥락이라고 생각합니다. 약제의 개별적 특성을 고려하여 최적이라고 생각되는 방식을 택하면 투약 시간이 너무 복잡해지는데 꼭 그렇게 해야 하는가 의문입니다.
사실 약제의 투약 시간에 대해서는 상세히 연구된 바 없습니다. 게다가 여러 약제를 투약하면 상호작용으로 인하여 어떠한 결과가 나올지 예측할 수 없습니다. 투약 schedule이 너무 복잡해지면 환자의 compliance의 문제도 있구요... 매우 복잡한 투약 schedule을 어렵게 지켰는데 제균되지 않으 환자와의 rapport도 급격히 나빠집니다.
복잡한 방법이 더 좋다는 근거가 없는 상황이니 저는 되도록 간단한 방법을 택하고 싶습니다. 저는 아래와 같이 하루 4번 투약하는 것으로 처방하고 있습니다 (소화기내과 처음 시작할 때 어디선가 보고 그대로 따라하고 있는데 아직까지 큰 문제가 없었습니다).

아침, 점심, 저녁 식후에 드시고 밤에 한번 더 드시는 방식입니다. 4번 모두 약이 같으면 좋을텐데, 현실적으로는 네 가지 약 2번, 두 가지 약 2번입니다.

[2017-9. 이준행 추가]

4제 요법을 오랫 동안 하루 두번 투약으로 해 왔습니다. 최근 2013년 헬리코박터 가이드라인에 100% 일치하는 방향으로 처방을 변경하였습니다. 제균율에 문제가 있었기 때문은 아닙니다. 표준화 진료를 추구하고자하는 의도였습니다. 병원 내 여러 선생님들과 처방을 일치하도록 하기 위함입니다.
2013년 가이드라인

[References]

1) EndoTODAY Helicobacter