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[Helicobacter FAQ] - End of document

[2021-6-26. 알림] 심평원 기준으로 보험이 되는지, 비급여는 어떠한지 등에 대한 질문은 답하기 곤란한 상황입니다. 워낙 모호하기 때문입니다. 총론은 심평원 고시를 참고하시고 개별 사항은 해당 지역 심평원 민원 창구에 문의하시기 바랍니다.

[2021-6-26. 알림] 현재 학술적으로 가장 권위있는 답변은 '한국인 헬리코박터 파일로리 감염 치료 근거 기반 임상진료지침 개정안 2020'입니다. 늘 2020 가이드라인을 참고하는 습관을 갖기 바랍니다.

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[헬리코박터 FAQ 목차]

1. 검사와 치료의 적응증

2. 검사법

3. 1차 제균치료 - 1차 제균 치료 기간, Alcohol

4. 특별한 상황의 제균치료 - Penicillin allergy, Cephalosporin allergy, Warfarin 사용 환자, 만성 신부전 환자, 저체중, Statin 사용 환자, Colchicine 사용 환자

5. 1차 제균치료 후 추적검사

6. 부작용

7. 2차 제균치료

8. 3차 이상 제균치료 - 3차 제균치료 실패

9. 기타 제균치료 - 순차 치료, 동시 치료, 감수성 검사

10. Others - 100/100

11. References


1. 검사와 치료의 적응증

[2018-2-5. 애독자 질문]

소화성 궤양 등의 보험에 해당되는 영역이 아니고... #1. single erosion 부위 biopsy 결과에서 H.pylori 소견이 관찰되거나 혹은 #2. diffuse mucosal redness at high body, fundus 보일때에 HP associated gastritis 로 조직검사 1-2점 가량 시행하고 HP infection 의 소견이 관찰되면 환자분께 설명드리고 적극적으로 HP eradication 치료 권고를 하고 있는데요. (100/100 으로 변경되고 좀더 떳떳하게....) 이런 방법이 과잉치료는 아닌지 조금 걱정됩니다. 교수님 의견은 어떠하신가요??

[2018-2-7. 이준행 답변]

과잉 아닙니다.

그간 헬리코박터 제균치료에 대해서는 전문가들의 생각, 학회의 의견과 정부의 지침이 달라 혼선이 적지 않았습니다. 전문가들 혹은 학회의 입장은 폭넓게 검사하고 폭넓게 치료하자는 것이었고, 정부에서는 치료범위를 극히 제한적으로 인정해 주었습니다. 아래는 2009년과 2013년 대한헬리코박터학회에서 발표하였던 가이드라인입니다. 물론 정부에서는 인정해주지 않았지요.

전문가 그룹 내에서도 학회 가이드라인에 대한 불만의 목소리도 높았습니다. 학회에서 제시한 가장 폭넓은 적응증에도 포함되지 않는 감염자(그냥 위암 예방을 위하여 치료받고 싶은 무증상 감염자)가 많기 때문입니다. 모든 헬리코박터 감염자를 치료하는 것이 좋겠다는 주장이 그것인데 저도 그에 동의하는 바였습니다. 단지 불법이라 조심스러웠을 뿐이지요.

그런데 갑자기 정부가 태도를 바꿨습니다. 2017년까지 정부에서는 위암과 소화성궤양에서만 치료를 인정하였고 기타 모든 경우는 불법이고 삭감 대상으로 간주해 왔습니다. 그러나 2018년 1월 1일부터 모든 헬리코박터 감염증 치료가 합법이 되었습니다. 단지 적응증에 따라 일반적인 보험 급여 혹은 100/100 급여(=약가 전액 본인 부담)로 나뉠 뿐이지요. 학회의 적응증보다 정부의 적응증이 더 넓어진 사상 초유의 사태가 발생한 것입니다.

Hp 치료 적응증 (심평원)2017년까지2018년부터
소화성궤양, MALT 림프종급여급여
조기위암 내시경치료 후전액본인부담 (100/100 급여 =합법)급여
ITP임의 비급여 (=불법)급여
기타 모든 경우임의 비급여 (=불법)전액본인부담 (100/100 급여 =합법)

저는 2018년 발표된 정부의 방침에 찬성합니다 (100/100 부분만 빼고). 헬리코박터 감염이 확인된 모든 환자는 특별한 contraindication이 없는 한 제균치료를 받는 것이 좋을 것으로 생각합니다. 젊은 사람에서는 위암 예방 효과를 기대할 수 있고, 중년에서는 위염이 줄어 위암 검진 내시경의 효과가 좋아질 수 있고, 고령에서는 다음 세대로의 전파를 막을 수 있다는 점을 모두 고려한 판단입니다.

전문가마다 positioning이 달라서 같은 질문에 대해서도 답변이 다릅니다. (2021-6-27. 이준행)

치료 적응증 부분은 임상에서 큰 문제가 없습니다. 폭넓은 치료를 선택한 의사는 정부 방침을 따르면 되고, 다소 제한적으로 치료하는 것이 좋겠다고 판단한 의사는 학회 가이드라인을 따르면 됩니다.

문제는 검사 적응증입니다. "검진 내시경에서 헬리코박터 검사를 해야 하는가?"의 이슈 말입니다. 2018년 2월 현재 저는 다소 유보적인 입장을 가지고 있습니다. 암, 궤양, 단일 미란 등 뚜렷한 적응증이 있는 경우에만 조직검사를 하고 헬리코박터 확인을 위한 universal 조직검사는 아직 그 역할이 정립되지 않은 것으로 생각하고 있습니다.

[2021-6-14. 동아제약 KDW 심포지엄 질문]

위염에서 헬리코박터균이 발견되었을때 꼭 치료가 필요한가요?

[2021-6-16. 이준행 답변]

헬리코박터 제균치료는 크게 세 가지 입장이 있습니다.

(1) 심평원 급여 기준. 아주 tight합니다.

(2) 학회 가이드라인. 중간입니다. 그러나 화생성 위염이나 위축성 위염에서 치료하지 않는다는 점 등이 아쉽기는 합니다.

(3) 심평원 급여 100/100 기준. 아주 liberal합니다. 모든 사람에서 다 치료할 수 있습니다.

전문가들도 이 세가지 입장 중 하나를 선택하는 경우가 보통입니다. 저는 3번입니다. 제가 느끼기에는 이선영 교수님도 3번, 최일주 교수님은 2번에 가까운 것 같습니다. 정부의 기본 방침은 1번 같지만 전문가 중에는 1번을 선택하는 분은 거의 없습니다.

현재 우리나라에서 이 이슈에 대한 정답은 없고 각자가 position을 정해야 하는 상황입니다. 각자가 처한 진료 현장에 맞게 정하시면 되지 않을까 생각합니다.

[2021-6. 동아제약 행사 사전 질문]

(내시경검사) 위염에서 헬리코박터균이 발견되었을때 꼭 치료가 필요한가요? (선택, 필수)

[2021-6-13. 이준행 생각]

2018년 1월 1일부터 치료는 공격적으로 하고 있습니다. 그러나 아직 진단은 보수적인 입장입니다. 여하튼 일단 균이 나오면 치료는 거의 항상 합니다.


[2020-3-5. 애독자 질문]

올해 검사는 없는데 작년 검사 결과 의거 헬리코박터 제균치료를 할 수 있습니까?

[2020-3-5. 이준행 답변]

보험규정은 정확히 모르겠습니다. 의학적으로는 가능할 것 같습니다. 헬리코박터 감염은 정규 제균치료를 하지 않는 한 저절로 없어지는 경우는 거의 없습니다. 추적검사에서 음성으로 나와도 false negative가 많을 것입니다.

수 개월 전 그와 비슷한 환자가 의뢰되었기에 아래와 같이 설명하고 약을 처방한 경험이 있습니다. 100/100 선별급여로 처방했는데요, 삭감되었는지 아닌지는 알 수 없습니다.

헬리코박터 제균치료를 위하여 의뢰되셨습니다. 금번 내시경에서는 헬리코박터 조직검사를 하지 않았지만 (소화성궤양, 조기위암, MALT 림프종, 혈소판 감소증에서만 검사를 하고 있고 기타는 우연히 나오는 경우입니다) 과거 검사에서 양성이었던 기록이 있었습니다.

무증상 성인의 헬리코박터 제균치료의 득실에 대해서는 아직까지도 논란이 있습니다. 따라서 아직까지 정부에서는 전국민 대상 제균치료를 권하지 않고 있습니다. 위에는 약간 도움이 되지만 타 장기에는 어떤 영향을 미치는지가 불명확하여 아직까지는 전체적으로 득실이 명확하지 않다는 자료가 많기 때문입니다. 그래서 2017년 말까지는 소화성 궤양이나 위암 환자에서만 헬리코박터 치료가 가능했습니다. 기타 경우는 권하지 않게 되어 있었습니다 (적응증 아님).

그런데 2018년 1월 1월부터 소화성 궤양이나 암 환자가 아니더라도 원하시는 분에 한하여 제균치료가 가능하게 되었습니다. 많이 비싸지는 않지만 "약값 전액을 환자가 부담토록 함"으로 결정되었습니다. 따라서 현재는 제균치료를 처방해 드릴 수 있습니다. 소화성 궤양을 어느 정도 예방할 수 있으며, 아직 논란이 있지만 위암 발생률이 낮아진다는 일부 주장이 있기 때문입니다.

두 종류의 항생제와 한 종류의 위산분비억제제를 1주 투약합니다. 주로 항생제 때문에 설사 등 위장장애나 알러지와 같은 부작용이 가능합니다만 개인차는 큽니다. 제균 성공률은 80% 전후입니다. 치료가 잘 되었는지 확인하기 위하여 약 8 주 후 호기검사를 합니다.

계획: 제균치료 (100/100) + 8주 후 호기검사

[2021-6-16. 애독자 질문]

늘 감사드리고 있습니다. 오늘 궁금한 것은 CLOtest나 Giemsa 검사를 하지 않은 분인데 내시경 결과를 설명할 때, 특히 위축성 위염에 diffuse, spotty redness가 현저한 분들의 경우 다음 검사 시에 헬리코박터 검사를 받고 투약을 해보는 게 좋을 것 같다고 설명하는데 당일에 처방을 원하시는 분들이 계십니다. 이런 분들도 100/100 제균 치료제 처방이 가능한 지 궁금합니다.

기존에는 검사 결과가 있어야 처방이 가능한 것으로 알고 있었는데 최근 교수님 헬리코박터 유튜브 영상을 보니 그렇지 않은 것 같아서 질문을 드려 봅니다.

[2021-6-16. 이준행 답변]

저는 혈청검사 후 양성이면 투약하고 있습니다.


[2020-12-7. 애독자 질문]

환자가 2009, 2012년 Bx에서는 Hp 양성이었고 제균치료 한 적이 없는데 2015년, 2016년 조직검사 때는 Hp 확인되지 않았고 이후에는 EGD시 CAG만 확인되어 따로 조직검사는 진행하지 않았습니다. Epigastric soreness가 지속되어 환자가 Hp eradication을 원하여 건진에서 UBT 검사 진행했는데 negative 였습니다. 이렇게 최근 결과에서 Hp infection을 시사하는 소견이 없는 경우에도 Hp 제균치료 하시는지 궁금하여 메일드립니다.

저는 UBT도 negative라서 제균치료 후 제균여부를 확인할 수 있는 근거도 명확하지 않고 최근에 Hp infection 시사하는 소견들은 없어서 Hp 제균치료 시행할 근거가 없다고 보고 있기는 합니다...

[2020-12-7. 이준행 답변]

표준 답변: 최근 검사에서 음성이면 치료 근거가 없다고 봄

응용 답변: 비록 최근 검사가 음성이었어도 과거 검사에서 양성(positive)이 뚜렷하고 치료력이 없으면 치료해 볼 수 있음 (이 부분에 대해서는 논란의 여지가 있음)

다만... Hp 양성 functional dyspepsia에서 증상이 개선되는 경우는 14-17명 중 한명임.


[2021-10-20. 애독자 질문]

교수님. 안녕하세요. 지방 건진센터에서 일하는 XXX이라고 합니다. 저는 교수님의 빅팬 입니다.

정말로 림프여포성 위염이 아니라 결절성 위염이라는 용어를 사용해야 하는 것인지 70세 후반, 80세를 넘는 고령의 무증상 환자들에게도 열심히 제균 치료를 해야 하는 것인지 잘 모르겠습니다.

저는 교수님 말씀대로 75세 넘으신 분들 중 이전 검사에서 별다른 이상이 없었고 식사 잘 하시고 화장실 잘 다니시면 내시경 검사가 별 의미가 없을 것이라고, 검사 받지 마시라고 말씀 드립니다. 물론 그래도 받는다 하시면 말리지는 않습니다.

(인터엠디 강의에서 제균 치료가 60세까지는 도움이 될 것 같다고 하셨지만) 저 나름의 기준으로 50세까지는 헬리코박터 검사도 열심히 해드리고 있고 젊은 분들 림프여포성 위염도 제균 치료 받으시라고 2번 3번 강조하고 있는데 이선영 교수님 기준에는 한참이나 부족한 것 같습니다.

좋은 내용이었지만 약간은 충격적인 강의였습니다. 잘 들었습니다.

[2021-10-20. 이준행 답변]

빅팬님. 감사합니다.

예. 저도 잘 알고 있습니다. 헬리코박터에 대한 강의는 들을 때마다 충격입니다. 왜냐구요? 연자마다 다르게 이야기 하기 때문입니다. 어떤 분은 적응증을 너무 좁게 잡아서 충격이고 어떤 분은 적응증을 너무 넓게 잡아서 충격입니다. 어제의 강의는 적응증을 가장 넓게 잡고 계신 선생님의 강의였으므로 당연히 충격적입니다. 이교수님의 강의를 여러번 듣고 있는 저도 들을 때마다 충격을 받습니다. 신선한 충격말입니다.

현재 우리나라에서는 헬리코박터 검사와 치료에 대한 서로 다른 지침이 공존하고 있습니다. 학문적으로 더 많은 연구와 논의가 필요한 부분도 있지만, 행정적 규제도 혼란을 증폭시키는데 한 몫 하고 있습니다. 치료 적응증이 진단 적응증이라고 단순하게 생각하면, 크게 (1) 심평원 일반 급여 기준, (2) 학회 가이드라인 기준, (3) 심평원 100/100 기준, (4) 모두 검사라는 4개의 지침을 생각할 수 있습니다 (아래 그림). 우리 의사들은 이 중 하나를 정할 수 밖에 없습니다. 학문이라기보다는 positioning 이슈입니다. 누구에게 물어보는가에 따라서 답이 달라집니다.

저는 검사 대상 선정은 보수적이고, 치료 대상 선정은 적극적인 편입니다. 그림에 표시하기는 어렵지만 저의 치료방법은 다소 보수적입니다.

결국 각자의 positioning은 자기가 정하는 수 밖에 없습니다. 자기의 positioning을 정한 후 강의를 들으면서, 종설을 읽으면서, 연구 결과를 생각하면서 조금씩 각자 스스로 미세조정을 하는 수 밖에 없기 때문입니다. 아래 강의 동영상을 참고하기 바랍니다.

헬리코박터 진단과 치료에 대한 포지셔닝 (2021)

림프여포성 위염 lymphofollicular gastritis은 내시경에서 닭살 모양의 작은 결절들(보다 정확히 말하면 과립들)이 전정부와 위체하부에서 관찰되는 형태입니다. 조직검사에서는 (1) 림프여포 형성과 (2) 선와상피 과형성 소견이 관찰됩니다. 젊은 여성에서 흔하며 Helicobacter pylori 감염에 따른 면역반응의 결과로 추정되고 있습니다.

저는 과거 lymphofollicular gastritis라는 용어만 쓰도록 고집했으나 (과거 견해) 2017년 말부터는 lymphofollicular gastritis 혹은 nodular gastritis 둘 다 허용하는 것으로 입장을 정리하였습니다. 서양 사람들이 metaplastic gastritis와 nodular gastritis를 혼동하고 있을 뿐, 일본이나 우리나라의 경험 많은 내시경 의사들이 이를 구분하지 못하는 경우는 거의 없을 것으로 생각합니다.

림프여포성 위염은 조직학적 진단이고 결절성 위염은 내시경 육안소견에 의한 진단이므로 구분되어야 한다는 일부 주장도 있습니다 (Korean J Gastroenterol 2018). 그러나 focal lesion이 있는 경우에만 조직검사를 하는 우리나라에서는 림프여포성 위염과 결절성 위염은 거의 동일한 뜻으로 이해되어야 한다고 생각합니다.

이러한 위염에 대한 조직검사에서 lymphophofollicular gastritis라는 병리 진단이 나오지 않는 경우가 많으므로 lymphofollicular gastritis라는 진단명은 틀린 것이고 nodular gastritis라고 불러야 한다는 주장도 있습니다. 그러나 진단명이란 어느 정도 stability가 있어야 합니다. 약간의 학문적 논란이 있다고 진단명을 계속 바꾸면 의료 체계가 불안정해집니다. 대부분의 의료인이 사용하고 있는 용어라면 학문적으로 약간 부정확한 점이 있더라도 쉽게 변경해서는 안 됩니다. 사실 조직검사에서 나오지 않는다는 것도 단지 조직검사의 sensitivity 한계에 기인한 것일 수도 있습니다. Nodular gastritis 결절성 위염도 거의 일본에서만 사용하는 용어이지 국제적으로 널리 쓰이는 것도 아닙니다. 우리나라 의사 중에도 모르는 사람이 더 많습니다. 소견도 그다지 nodular하지 않습니다. 대부분의 경우 granular합니다. 저는 일본 의사들이 granular gastritis라고 이름 붙였더라면 더 좋았을 것이라고 생각합니다.

요컨데 2021년 10월 현재 우리나라에서는 림프여포성 위염 lymphofollicular gastritis과 결절성 위염 nodular gastritis를 동일한 개념으로 호환하여 통용하여 사용할 수 있다고 생각합니다. 둘 다 좋습니다. 선생님이 처한 환경에서 남들이 잘 이해하는 용어로 아무 것이나 쓰면 될 것입니다.


2. 검사법

[2015-9-8. Webseminar 질문]

헬리코박터 균 진단시 2가지 검사의 결과가 다르게 나왔을 때 균양성으로 나온 결과를 믿어야 하나요?

[이준행 답변]

하나라도 양성이면 양성으로 판단합니다.


[2018-10-23. 애독자 질문] Fellow 선생님들의 현실적인 고민

안녕하십니까 교수님 애독자 XXX입니다. 오랜만에 인사드립니다. 오늘 저희 병원 펠로우들 사이에서 헬리코박터 제균치료 후 f/u 검사에 대해 열띤 토론이 벌어졌습니다. 제각각 검사법이 달랐기 때문입니다

교수님께서는 EndoTODAY에 "모든 Helicobacter 제균치료에는 제균 성공여부 확인과정이 필수입니다. UBT가 가장 좋습니다. CLOtest나 Giemsa 염색을 반복할 수도 있습니다"라고 기술을 해놓으셨습니다. 저는 DU+ H. pylori에는 당연히 UBT로 확인합니다. 굳이 내시경으로 다시 볼 필요가 없으니까요. 하지만 GU+H. pylori는 다릅니다. 위궤양에 제대로 치유되고 있는지 확인하기 위해 F/U EGD가 필요하기 때문에 내시경하면서 Bx with silver stain으로 제균 치료 여부를 확인하면 된다고 생각했기 때문입니다. 그래서 내시경하는 사람들에게 UBT를 중복으로 검사하고 있지는 않습니다. 하지만 사람들 마다 의견이 다릅니다

1. 저 처럼 silver stain만 처방하는 사람
2 . UBT만 처방하는 사람
3. CLO만 처방하는 사람
4. UBT + Silver하는 사람
5. UBT + CLO 하는 사람..

저는 제균치료 후 확인수단으로 CLO는 선호하지 않습니다. 위궤양을 확실하게 치료하고 싶어서 동네병원가서 PPI를 추가로 더 복용하고 온 환자를 본 적이 있기 때문입니다.

"UBT가 가장 좋다"는 근거가 있는지요? 가이드라인에는 UBT도되고 silver 도 되고.. 이런식으로만 나와있습니다만... 만약에 UBT가 silver stain보다 더 민감도가 높다는 근거가 있다면앞으로는 UBT를 처방할 생각입니다. 바쁘신데 늘 감사드립니다.

[2018-10-24. 이준행 답변]

반갑습니다. "오늘 저희 병원 펠로우들 사이에서 헬리코박터 제균치료 후 f/u 검사에 대해 열띤 토론이 벌어졌습니다."라는 부분에서 더욱 반가웠습니다. 질문하고, 답변하고, 토론하고, 논박하는 과정에서 의료와 학문은 발전하기 마련입니다. 더욱 가열차게 토론하기 바랍니다.

언급하신 바와 같이 2013년 가이드라인에는 아래와 같이 되어 있습니다. 헬리코박터 1차 제균치료 후 어떤 검사가 가장 sensitivity가 좋은지 head-to-head comparison에서 어떤 결과가 있었는지 찾아보지 못했습니다.

2013년 가이드라인

제 style을 소개하는 것이 나을 것 같습니다. 저도 선생님과 마찬가지로 십이지장 궤양 추적검사에서는 UBT를 하고 있습니다. 위궤양 추적검사에서는 UBT와 Giemsa staining을 합니다. (1) 위궤양에서는 어짜피 추적 내시경 검사가 필요하고, (2) 헬리코박터에 대해서는 한 가지 검사보다 두 가지 검사를 시행하여 모두 음성일 때 보다 정확하게 제균 성공을 확인할 수 있기 때문입니다.

CLOtest는 Giemsa test보다 편한 측면도 있지만, 불편한 측면도 있습니다. 검사자가 CLOtest kit를 보관하여 적절한 시간에 판독하고 그 결과를 전산에 입력하는 것이 여간 불편하지 않습니다. 게다가 사용한 CLOtest kit는 아무 곳에 버리면 안 됩니다. 인체 조직이고 ID가 붙어있기 때문에 정식으로 인체 유래 폐기물 처리 절차에 따라 버려야 합니다. 최소한 일반 쓰레기통에 버리면 안됩니다.

진료 현장에서는 각 검사의 sensitivity와 specificity가 엄밀한 임상연구보다 낮게 나오는 경향이 있습니다. UBT와 Giemsa test를 동시에 시행해보면 한 가지만 양성으로 나오는 예가 매우 많습니다. 요즘 각 병원 병리과 전공의가 부족해서인지 Helicobacter를 자세히 봐 주지 않고 있는 것 같다는 느낌도 가지고 있습니다. 사실 우리나라 병리과 의사들의 업무량은 너무 많습니다. 내시경 의사도 마찬가지이지만...... 여하튼 사람에서 충분한 시간을 주지 않으면 기계가 사람보다 나을 수 있습니다.

Helicobacter 조직검사와 serology의 차이는 상당합니다. 이에 대해서는 건국대 이선영 교수님께서 상세히 분석한 바 있으니 참고하기 바랍니다 (Kim JH, Lee SY. Helicobacter 2018). 조직검사의 false positive가 상당히 많은데 그 이유에 대하여 분석되어 있습니다.

"저는 제균치료 후 확인수단으로 CLO는 선호하지 않습니다. 위궤양을 확실하게 치료하고 싶어서 동네병원가서 PPI를 추가로 더 복용하고 온 환자를 본 적이 있기 때문입니다." 부분은 정확히 이해하기가 어려웠습니다. PPI를 추가로 먹기 때문에 검사의 sensitivity가 떨어지는 것은 비단 CLOtest만의 문제가 아니기 때문입니다. (이준행 註: 편지주신 분께 답변을 받았습니다. "저는 CLOtest 와 biopsy중에 하나를 해야한다면 biopsy를 선호한다는 뜻이었습니다.")

참, CLO는 옳은 이름이 아닙니다. 한 rapid urease test kit의 상품명이 CLOtest입니다. CLOtest라는 정식 이름을 써 주시기 바랍니다. CLO와 test 사이에 띄어 쓰기가 없음에 유의해 주세요.

삼성서울병원 내시경실 quick reference 중 해당 부분을 옮깁니다.

삼성서울병원 내시경실 위궤양 검사 지침
처음 발견한 active/healing stage gastric ulcer: 조직검사 3개 + 헬리코박터 Giemsa 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개)

처음 발견한 scar stage gastric ulcer: 조직검사 3개 + 헬리코박터 Giemsa 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개)

Active/healing stage gastric ulcer의 첫 추적 내시경에서 보이는 ulcer scar: 조직검사 3개 + 헬리코박터 Giemsa 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개)
- 참고 1: UBT 처방이 있더라도 헬리코박터 조직검사는 해 주세요. Dual check 개념입니다.
- 참고 2: 최초 검사에서 헬리코박터 음성이었더라도 첫 추적 내시경에서는 헬리코박터 검사를 해 주세요. 최초 검사의 false positive를 고려해야 합니다.

궤양 치료 1년 후 추적 내시경: 조직검사 3개 (헬리코박터 조직검사는 필요하지 않습니다)

궤양 치료 2년 후 추적 내시경: 특이 소견 없는 평범한 궤양 반흔이라면 조직검사, 헬리코박터 검사 모두 필요하지 않습니다.


[2015-9-8. Webseminar 질문]

저는 되도록 가이드라인에 따라 궤양에서만 헬리코박터 검사를 하고 있는데 CLOtest가 아닌 H. pylori PCR 검사를 하고 있습니다. 검사를 하니 clarithromycin 의 내성 여부가 바로 나오더라구요. 이때 내성이 있는 분에게는 4제 요법을 바로 적용하는 것이 맞는 것인지, 보험상으로도 상관없는지 궁금합니다. 처방을 하려니 요즘 tetracycline이 단종되었다고 하던데 어떻게 처방을 해야하는 것인지요?

[2015-9-8. 이준행 답변]

가이드라인에 따라 검사 적응증을 정하신다니 감사합니다. '악법이라도 가급적 지킨다'는 태도를 가져야 향후 개선의 전망을 세울 수 있다고 생각합니다. 규정을 무시하면 나쁜 규정이 고쳐지지 않습니다. 모두가 범죄자가 되는 길입니다.

헬리코박터 PCR 검사는 H.pylori-ClaR ACE Detection kit (Seegene) 등이 있습니다. 아직 CLOtest와 같은 표준 rapid urease test를 대체할 수 있다고 확립되어 있지 않지만 marketing의 힘이 큰 것 같습니다. 많은 선생님들이 사용하고 계십니다. 저는 아니지만... 아래 Seegene 사 홈페이지 그림에서 설명되는 바와 같이 multiplex PCR을 통하여 헬리코박터 유무와 함께 clarithromycin 저항성 유전자 이상도 동시에 확인할 수 있습니다.

PCR 검사에서 clarithromycin 저항성이 확인되면 clarithromycin을 사용하지 않는 처방으로 시작한다는 전략은 논리적으로 타당합니다. 우리나라처럼 clarithromycin 저항이 흔한 지역에서는 비록 검사가 없더라도 처음부터 clarithromycin을 포함하지 않는 처방을 할 수 있다는 것이 국내 가이드라인의 입장이기도 합니다.

심평원 평가기준은 모르겠습니다.

Tetracyclin 공급에 대하여 약제부에 문의하였습니다. 저희 병원에서는 Tetracyclin 250mg(종근당) 제품을 사용하고 있는데 제약사에 문의한 바 현재 수급에 문제 없다는 답변을 받았다고 합니다.

[2015-9. 외부 전문가 답변] PCR 사용시에는 Giemsa 등 Hp 검사의 위양성의 원인인 Campylobacter 등 다른 균주를 치료하지 않고 넘어갈 수 있다는 단점이 있습니다. Hp보다 위축성 변화를 덜 일으키지만 비감염자보다는 위암화 과정의 위험성이 월등히 증가하는데, 이들을 그냥 간과해도 될까요? 서양에서는 디프테리아 위장관염만 심하게 앓아도 후유증으로 위축성 위염이 생기므로 조심해야 한다고들 합니다.

[2018-3-2. 애독자 질문] Serology 혈청검사

건강검진 센터 같은 곳에서 피검사로 헬리코박터 IgG 검사를 한 경우도 있습니다. serum H. pylori IgG 검사상 양성인 경우도, 궤양이 있다면 제균치료 급여 가능한지요?

[2018-3-3. 이준행 답변]

검사를 처방하는 것은 결과에 대하여 책임지겠다는 것입니다. 검사 결과가 나왔는데 아무런 행동을 취하지 않는다면 그 검사는 무의미합니다. 현재 우리나라에서 헬리코박터 serology는 그 자체로 어떤 행동의 근거가 될 수 있는지 의문입니다. ("어쩌라고?") 헬리코박터 감염 여부를 확인하기 위해서는 serology가 아니라 rapid urease test, histology 등이 적당합니다. Serology가 보험 급여의 근거가 될 수 있는지는 잘 모르겠습니다. 아마 아닐 것입니다.

[2018-10-28. 내과학회 질문] 내성 검사

몇 차례의 제균치료에 실패한 환자에서 항생제 내성 검사의 유용성은 어떠합니까?

[2018-10-28. 이준행 답변]

표준적인 항생제를 몇 차례 사용하였으나 제균되지 않는 분들에서 뒤늦게 항생제 내성 검사를 하여 의미있는 도움을 받기는 어려울 것 같습니다. 항생제 내시경 검사 결과 여부와 무관하게 약을 주었는데 균이 없어지지 않으면 어짜피 어떻게 해 볼 도리가 없기 때문입니다. 현실적인 이유로 항생제 내성 검사를 하기도 어렵습니다. 일상 검사로는 불가능하고 임상 연구 setting에서 시행할 수 있을 뿐입니다. 가능한 곳이 별로 없습니다. 제 외래에서도 불가능합니다. 단지 clarithromycin resistance를 genetics로 간접적으로 확인하는 것이 전부입니다. 내성 검사를 한다면 초치료 전 혹은 최소한 1차 제균치료 실패 후 시행할 수 있습니다. 그러나 현실적으로는 두 경우 모두 매우 어렵습니다. 우리나라에서는 어렵게 임상 연구로 검사를 하고 그 결과를 확인하여 치료하는 것보다 일단 표준 약제를 투여하고 UBT로 확인하는 것이 환자에게나 의사에게나 더 편한 측면도 있습니다. 저는 헬리코박터 내성검사 없이 환자를 진료하고 있는데 큰 어려움은 없었습니다.

[2014-5-20. 애독자 질문]

검진센터에 내시경실에 근무하는 의사입니다. 궤양환자의 경우 CLOtest를 하게 되는데, 간혹 3~4일이 지나서 양성으로 변하는 경우가 있습니다. 이럴 경우 양성으로 판독해야 하는지... 아니면 그냥 원래대로 음성으로 봐야 하는지 난감합니다. 저는 보통 다음 날 아침까지 색깔이 변하지 않으면 음성으로 판독합니다.

[2014-5-21. 이준행 답변]

건국대 이선영 교수님께 문의하여 자세한 답변을 받았으니 아래를 참고하기 바랍니다. 저는 24시간 후 음성이었다가 3-4일 후 양성인 경우는 본 적이 없습니다. 무조건 24시간 후에는 버리고 있습니다. CLOtest는 24시간에 최고의 performance를 보이도록 만들어진 검사법입니다. 24시간 결과를 믿기 바랍니다. Warren과 Marshall이 헬리코박터를 처음 발견한 것은 우연히 샘플을 장시간 배양했기 때문이지만, 환자를 진단하고 치료하는 것은 표준을 따르는 것이 좋습니다. 문제는 금요일에 검사하는 경우인데요... 이에 대한 대책을 마련하는 것이 좋은 의료기관이 되는 길이기도 합니다.

[2014-5-21. 건국대학교 이선영 교수님 답변]

질문 잘 받았습니다. CLOtest가 3-4일 지나서야 양성으로 나오는 것에 대한 가능성들을 다방면에서 생각해보고, 이를 입증할만한 자료들을 찾아보았습니다.

첫째, 배지 오염으로 인한 위양성 결과. 보관 중인 kit에 공기 중의 균주가 들어가서 양성 반응을 일으켰을 가능성이 가장 높을 것으로 생각됩니다. Rapid urease test kit를 직접 만들어서 쓰는 의사들은 쉽게 경험하는 일이라고 합니다 (Gut 1989;30:1058-62).

둘째, kit 반응물질의 농도가 감소한 경우. 대부분 시판되는 kit는 냉장고에 잘 보관했다가 쓰면 60분에서 120분 사이에 결과를 판독할 수 있도록 반응물질의 농도가 높게 맞춰져 있다고 합니다 (生物試料分析 2001;24:357-62). 유통기한이 지났거나 냉장고 온도가 높았거나 등등의 이유로 보관 과정에서 반응물질이 적어지면 그만큼 결과도 느리다고 알려지므로, 여러 명에서 3-4일 후에 늦게 양성으로 보고될 경우에는 의심해 보는 것이 좋겠습니다.

셋째, 급성위장관출혈, 위산억제제나 항생제의 최근 복용 등으로 균주의 양이 감소한 경우. 초기에 위음성으로 나올 수 있다고 하므로 주의해야겠습니다 (Gastrointest Endosc 1999;49:302-6, Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1251-4). 이것은 병력을 조사하면 금방 알 수 있으므로 쉽게 감별할 수 있으실 것입니다.

결론적으로, CLO kit가 3-4일 후에 양성으로 나오는 이유는 (1) 다른 균주의 오염으로 인한 위양성, (2) 키트를 잘못 보관해서 반응물질의 양이 적어진 경우, (3) 출혈이나 약물 등의 요인으로 균주의 양이 적어져서 초기에 위음성으로 나온 경우 등이 있겠으며, 쉽게 감별할 수 있을 것으로 생각됩니다. 그러나 도저히 감별되지 않는 경우에는 환자에게 설명한 뒤, 1만원대의 처방인 Hp 혈청항체검사나 대변항원검사로 재확인하실 것을 권해드립니다. UBT는 3번 이유인 경우에는 다시 위음성으로 나올 가능성이 높으며, 비보험으로 적용되어 8만원으로 비싸지므로 권하고 싶지 않습니다.


[2015-9-8. Webseminar 질문]

헬리코박터 분변검사 좀 설명해 주세요. 해 본적이 없어서요.

[2018-10-24. 이준행 답변]

Stool antigen test
- sensitivity 0.94
- specificity 0.97
- positive likelihood ratio 24
- negative likelihood ratio 0.07

두 가지 방법이 소개되었습니다.
(1) Enzyme immunoassay (Premier Platinum)
(2) Immunochromatography (Immunocard HpSA)

[2015-10-1. 이준행 추가]

두 분의 애독자께서 우리나라에서 대변 헬리코박터 검사가 가능하다는 내용을 알려오셨습니다. 제가 '우리나라에는 들어오지 않아 그림의 떡'이라고 말씀드린 부분을 수정합니다. 다만 이들 kit나 아마도 in house 방법(녹십자 lab)의 민감도나 특이도가 논문으로 발표된 것은 아직 찾지 못했습니다.

[2015-9-30. 부산 애독자 편지]

헬리코박터를 확인하는 Immunochromatography (Immunocard HpSA)가 국내 제약회사에서 생산되고 있습니다. 휴마시스바이오포커스에서 나오고 있습니다. 민감도와 특이도가 얼마인지는 확인을 못했습니다.

[2015-9-30. 거제 애독자 편지]

교수님께서 이야기 해 주신 stool Ag assay를 저희 병원에서는 사용하고 있습니다. 검사 자체는 괜찮은 것 같지만 환자분들이 2번 방문해야 한다는 점은 상당히 불편한 것 같습니다. 하지만 외부 검사 기관에서 이 검사를 하고 있어 사용중이라 알려드립니다. '녹십자'라고 외래 검사하는 lab에서 ELISA 법으로 검사하는 것으로 알고 있습니다. 오늘 하루도 즐거운 하루 보내십시요~


3. 1차 제균치료

[수 없이 반복된 애독자 질문] 1차 제균 치료 기간

헬리코박터 제균치료는 기간이 1주가 좋은가요 2주가 좋은가요?


[2021-7-1. 이준행 답변] 헬리코박터 제균치료 투약기간 연장

여러 문헌을 검토하고 전문가들과의 토론을 거쳐 헬리코박터 1,2차 제균치료 기간을 1주에서 2주로 연장하였습니다. 4차 가이드라인 (2020)을 그대로 따르게 된 셈입니다.

1차: PPI based triple therpay 2주

2021년 7월 1일부터는 4차 가이드라인 (2020)에 따라 2주 처방을 사용하고 있습니다.

2차: Quadruple therapy 2주

2021년 7월 1일부터는 4차 가이드라인 (2020)에 따라 2주 처방을 사용하고 있습니다.

[2021년 6월까지의 이준행 답변]

정답이 없습니다. 의사마다 생각이 다릅니다. 교수들도 생각이 다릅니다. 이 분야를 전문으로 연구하는 교수들마저 생각이 다릅니다. Positioning 이슈입니다.

그러나 우리나라 정부의 심사기준은 아마도 아직 7일입니다. 2주 치료에 따른 부작용과 환자의 고통도 고려하지 않을 수 없습니다. 따라서 1차 7일 치료 후 2차 7일 치료를 시행하였을 때 제균 성공률이 95% 정도 나오는 점까지 고려하면 7일 치료도 여전히 선택할 수 있는 방법이라고 생각합니다. 저는 아직 7일 치료를 처방하고 있습니다.

[2021-6-30. 이노엔 토크쇼 사전 질문]

항생제 내성을 고려해서 1차약제로 비스무스 포함 4제시 7일 혹은 10일 중 기간은 어떻게?

[2021-6-26. 이준행 생각]

2020년 4차 가이드라인에는 이렇게 씌여 있습니다.

Bismuth를 기본으로 한 4제요법은 페니실린 알레르기가 있는 환자들이나 중복 내성이 있는 H. pylori에 감염된 환자들에서도 효과적으로 사용할 수 있는 제균 치료법이기 때문에, 임상의들에게 유용한 치료 방법 중 하나일 수 있다. 하지만, 실제 임상에서 bismuth를 기본으로 한 4제요법을 1차 치료법으로 사용하기에는 bismuth를 기본으로 한 4제요법의 높은 부작용과 1차 치료에 실패하였을 때 사용할 수 있는 구제 요법이 적다는 현실에 직면하게 된다. 따라서, bismuth를 기본으로 한 4제요법은 다른 1차 치료법들을 사용할 수 없는 경우에 일차치료로 사용할 것을 권고하며, 향후 1차 bismuth를 기본으로 한 4제요법의 효과를 확인하기 위한 잘 디자인된 국내 연구가 필요하겠다."

3차 가이드라인에서는 항생제 내시경을 고려하여 bismuth 4제요법을 초치료로 선택할 수 있다고 되어 있었는데, 4차 가이드라인에서는 그렇게 하지 말하는 것입니다. 저는 페니실린 알레르기가 있는 환자가 아닌 이상 bismuth 4제 요법으로 초치료로 사용하지 않고 있습니다.

[2021-6-30. 이노엔 토크쇼 사전 질문]

교수님 개인적으로 제균 치료하실 때 PCAB을 어떻게 활용하시는지 궁금합니다.

[2021-6-26. 이준행 생각]

현재 우리나라에서 처방가능한 P-CAB은 tegoprazan 밖에 없습니다. GERD 초치료 환자에서는 거의 대부분 tegoprazan을 사용하고 있습니다. GERD 환자의 초치료에는 step down 전략이 최선이라고 생각하기 때문입니다. 기존에 PPI를 사용하고 있는 환자에서는 특별한 문제가 없는 한 같은 약을 ditto 처방 합니다.

P-CAB 마다 헬리코박터 제균치료 성공률이 다릅니다. 현재 tegoprazan은 100/100으로 헬리코박터 제균치료에 사용할 수 있는 것으로 알고 있는데... 일반 보험 처방이 가능한 상황에서 100/100 처방을 적용하지 않는 것이 저의 진료 패턴입니다. Tegoprazan을 헬리코박터 제균치료에 사용하지 않고 있습니다. 여러 연구가 진행되고 있다고 알고 있습니다. 연구 결과가 쌓이면 가이드라인이나 정부 지침이 바뀔 것 같습니다. 기다리고 있습니다.


[2018-2-18. 애독자 질문] Alcohol

교수님 강의를 평소에 잘 보고 있는 개원가 의사입니다.

논문을 직접 읽어보지는 않았지만 '헬리코박터 파일로리'-대표저자 김나영 책에 보면 p.423-424에서 3제요법의 경우 흡연은 제균율의 감소와 관련성이 높으나 술의 경우는 크게 영향을 미치지 않는 것으로 설명하고 있습니다. 사실 술, 담배를 하는게 건강에 당연히 좋을 수는 없으나 제균처방 후 나중에 약을 안 먹고 오는 환자의 경우 술을 먹지말라는 말을 듣고 회식이 잦아 미루다 미루다 결국 약을 못먹었다는 말을 해서 저의 경우 외래에서 술은 제균율에 영향이 없으니 같이 먹어도 된다고 이야기 하고 있습니다.

교수님의 경우는 평소 식습관 말고 제균시에 술에 관해 구체적으로 어떻게 설명을 하고 계신지요..

[2018-2-18. 이준행 답변]

저는 항상 금주를 권합니다. 더욱이 헬리코박터 제균치료 기간에는 반드시 술을 피하도록 권하고 있습니다.

음주와 Helicobacter 감염의 관련은 불명확합니다. 대부분의 연구에서 별 관련성이 없었지만 드물게 음주자에서 헬리코박터 감염률이 낮거나 (Am J Gastroenterol. 2002), 제균치료가 더 잘 되었다는 연구(Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002, Pol Arch Med Wewn. 2000)가 없는 것은 아닙니다.

알코올이 Helicobacter 감염을 낮춘다거나 혹은 제균치료의 성공률을 높인다는 확인되지 않은 주장(알코올의 항세균작용?)에 근거하여, 음주에 대한 긍정적인 신호를 비치는 것은 위험한 일이라고 생각합니다. 술은 아무리 적은 양이라도 건강에 부정적인 영향을 미칩니다. 과거 와인 한 잔은 문제가 없거나 오히려 건강에 긍정적일 수 있다는 주장이 유행하였지만, 현재는 소량의 음주도 건강에는 나쁘다는 것이 정설입니다. 저는 헬리코박터 제균치료 기간에 술을 끊도록 권하고 있습니다. 물론 다른 어떤 경우에도 술을 끊도록 권합니다. 맥주 한 잔, 소주 한 잔에 대하여 물어보는 환자도 많습니다. 그럴 때는 "한 잔도 건강에 좋지 않습니다."라고 답하고 있습니다. 다소 어이없다는 표정을 지으면서...

헬리코박터 제균치료는 1-2주입니다. 결코 긴 기간이 아닙니다. 회식이 잦아 헬리코박터 약을 먹지 못했다는 (어처구니 없는) 환자에 대해서는 음주의 해악을 더욱 강조하여 설명하는 것이 좋을 것 같습니다. '회식 = 술'은 잘못된 문화입니다. 잦은 직장 회식은 대표적인 적폐입니다. 청산되어야 합니다. 우리 국민의 건강을 위하여, 우리 국민의 행복을 위하여 회식은, 그리고 대부분의 술자리는 없애는 것이 바람직합니다. 직장 회식은 특히 나쁩니다. 음주가 강요되기 쉽기 때문입니다. 술은 가족이나 친구들과 함께 즐거운 대화를 나누며 한 잔 하는 것입니다. 직장에서의 술자리는 없으면 없을수록 좋습니다. 술 이외의 소통 방법은 얼마든지 있습니다.

우리의 선배 의사 중에는 애주가가 많은 것이 사실입니다. "의사의 행동을 따르지 말고, 의사의 말을 듣도록 하세요."라고 자신을 변명하는 그런 종류의 선배 의사 말입니다. 이제는 의료계도 술문화를 바꿔야 합니다. 나부터 안 마셔야 환자에게 금주를 더 잘 권하게 됩니다.

의사는 술에 대하여 늘 단호한 입장을 가지는 것이 좋다고 생각합니다.

[2018-2-20. 애독자 comment]

HpE 와 음주에 관해서 헬리코박터 2차 제균 치료할 때에는 metronidazole 이 disulfiram-like reaction 이 있을 수 있어서, 그것을 이유로 들어, 약 복용 중 음주를 자제시키는게 하나의 tip 이 되지 않을까 싶습니다.


4. 특별한 상황의 제균치료

[2016-7-19. 애독자 질문] Penicillin allergy

페니실린 알러지가 있는 환자에서 헬리코박터 1차 제균치료 처방에 대하여 질문드립니다. 가끔 페니실린 알러지가 있는 사람에서 궤양이나 궤양 반흔이 있고 CLOtest 양성이 나오는 경우가 있습니다. 이럴 경우 처방은 어찌 하시는지 궁금합니다.

우리나라에는 워낙 clarithromycin 내성이 많아 3제 요법에서 amoxicillin을 빼고 처방한다면 제균률이 많이 떨어질 것 같습니다. 그렇다고 바로 2차약제를 처방하기도 조그 그렇고..... 검진기관이라 바로 quinolone 병합 처방을 하기도 부담이 됩니다.

일단 오늘 방문한 환자는 처방하지 않고 상급의료기관에서 refer를 보내기는 했습니다. 추후에 이런 환자들이 올 경우 계속 refer를 보내는 것이 좋을지 아니면 적절히 처방하고 UBT f/u을 하는 것이 좋을지요.

음.... 사실 병원에 있을 때 이런 고민들을 별로 해 본 적이 없었는데 (왜 그랬는지는 잘 모르겠습니다^^;;) 강호에 나와 환자를 진료하고 내시경을 하다보니 궁금한 점들이 점점 더 많아지는 것 같아서.... 걱정입니다 ㅠㅠ

[2016-8-7. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. 저도 환자 진료가 늘 어렵습니다. 생각하지 못했던 문제를 만나는 경우가 한두번이 아닙니다. 문헌을 찾아보고 동료 선후배와 토론하는 수 밖에 없습니다. '환자 진료 = 끝없는 공부'입니다.

병력에서 페니실린 알러지가 있다는 환자 중 실제로 페니실린 알러지가 있는 환자는 생각보다 많지 않습니다. 문제는 적절한 skin test 없이 진짜 알러지를 알 수 없다는 것입니다. 참고문헌(Sanjib Bhattacharya. J Adv Pharm Technol Res 2010)을 조금 길게 옮깁니다.

"Clinicians commonly encounter patients with a history of allergy to penicillin and other ß-lactam antibiotics. However, it is known that about 90% of these patients are not truly allergic and could safely receive ß-lactam antibiotics. The seriousness of the problem posed by drug allergies is perhaps overblown in part because of the loose use of the word “allergy,” to refer to all immunologically mediated reactions. When assessing an allergy to penicillin the first issue is to establish whether or not a true allergic IgE mediated reaction has taken place. Instead, these patients are often treated unnecessarily with an alternate broad spectrum antibiotic, which could increase costs and contribute to the development and spread of multiple drug-resistant bacteria.

The frequently cited figures of 10 % cross reactivity between penicillin and cephalosporin is perhaps an overestimate. The degree of cross-reactivity between cephalosporins and penicillins depends on the generation of cephalosporins, being higher with earlier generation cephalosporins. Cross reactivity between penicillin and second and third generation cephalosporin is low and may be lower than the cross reactivity between penicillin and unrelated antibiotics. In addition, the frequency of immediate allergic reactions to cephalosporins is considerably lower compared to penicillins, and cross-reactivity among cephalosporins is lower compared to cross-reactivity between penicillin and cephalosporins."

알러지 전문가에 의뢰하여 페니실린 알러지 유무를 확인하기 전까지는 조심해서 처방하는 수 밖에 없습니다. 보통 두 가지 방법 중 하나를 씁니다. (1) PPI + clarithromycin + metronidazole 또는 (2) bismuth-based quadruple therapy입니다.

저는 페니실린 알러지 환자의 첫 치료로 4제 요법을 처방하고 있습니다. 2013년 대한상부위장관,헬리코박터학회 가이드라인(Kim SK. Korean J Gastroenterol 2013)에서 초치료로 4제 요법을 사용할 수 있다고 언급한 부분도 고려한 결정입니다. (2021-6-26 이준행 註: 2020년 4차 가이드라인에서는 일반적인 초치료로 4제 요법을 사용하지 않도록 권하고 있습니다. 그러나 페니실린 알러지 환자에서는 예외입니다)

검진 기관에서도 일반적인 환자의 진단과 치료는 할 수 있어야 한다고 생각합니다. 중증 페니실린 알러지의 과거력이 있는 경우라면 모를까, 그렇지 않은 경우에는 적절히 주의하고 잘 설명한 후 직접 처방하셔도 무방하다고 봅니다.

'검진 내시경이 주업무이고 조금만 이상하면 상급 기관으로 의뢰한다'는 편한 생각보다는 원칙에 따라 책임지는 자세로 정밀하게 검사하고 적절하게 치료한다는 태도가 필요합니다. 물론 현실은 쉽지 않겠지만......


[2020-8-12. 애독자 질문] 세팔로스포린 알러지

젊은 여성분 검진에서 lymphofollicular gastritis, CLO positive 소견관찰되었습니다. 환자는 이전에 세팔로스포린 (세파제돈) 항생제 주사 투약후 rash 등 알러지 증상을 경험했다고 합니다. 4제 요법 (PPI + bismuth + tetracycline + metronidazole) 으로 처방했고 환자는 3일 복용하면서 점점 심해지는 두통을 경험한다고 문의가 와서 일단 복약 중단시켰는데요... 이런 경우 추후 제균치료 없이 f/u 만 해야 되는지 문의드립니다.

[2020-8-12. 이준행 답변]

Lymphofollicular gastritis의 경우 제균치료를 꼭 시행하고 있습니다. 환자의 페니실린/세파 계열 알러지 병력이 걱정인 상황입니다. 이 경우 정말로 allergy인 경우는 10% 정도라고 합니다. 따라서 allergy로 의뢰하여 항생제 내시경에 대한 정밀 검사를 받도록 권하는 것이 바람직합니다. 진짜 항생제 내성이 아니면 1차 치료를 포기할 이유가 없기 때문입니다. 4제 요법도 드시지 못한 분이므로 더욱 그러합니다. 관련하여 과거 자료도 아래에 붙여보았으니 참고하시기 바랍니다.

2016-12-3 헬리코박터 심포지엄에서 김광하 교수님께서 페니실린 알러지가 있는 환자에서 치료전략을 소개하셨습니다. 일본은 조금 특이한 약을 씁니다.


2020년 7월 17일 SI-HUG에서 Steven F. Moss 박사의 강의 중 일부입니다. Question "penicillin allergy," refer for allergy testing라고 언급하고 있습니다. 환자 스스로 penicillin allergy가 있다고 말하는 사람 중 실제 allergy는 많지 않다는 것입니다.


[2021-5-4. 애독자 질문] Warfarin 사용 환자

PTE로 2년반 전부터 warfarin 복용중인 60대 후반 여성입니다. 2년 전 내시경에서 erosive gastritis 소견이고 H. pylori 양성이었으나 제균치료는 하지 않았고 최근 내시경에서 궤양 소견이 없는 CSG 였습니다. 이런 경우 H.pylori 제균약 복용을 권장할 수 있을까요? 제균 항생제 중 clarithromycin, metronidazole, levofloxacin 등은 warfarin과 상호작용이 강한걸로 알려져 있는데요...

정기적 내시경 관찰만 설명드리면 될까요? 추후 ulcer가 생겨서 제균치료를 권한다면 어떤 regimen을 할 수 있을까요?

[2021-5-5. 이준행 답변]

Warfarin 사용 환자는 늘 drug interaction이 걱정입니다. 많은 항생제가 warfarin 사용자의 INR을 올리는 것으로 알려져 있지만, therapeutic range에서 stable하게 warfarin을 복용하는 환자에서 1-2주의 단기 항생제 치료가 INR을 급격하게 올리는 경우는 드물 것 같습니다 (JAMA Intern Med 2014). 그래도 주의할 필요는 있습니다. PPI에 의한 영향도 고려해야 합니다.

다양한 기전에 의하여 warfarin drug interaction이 발생합니다.

그 중 항생제와 관련된 것은 장에서 vitamin K 대사,흡수에 미치는 영향(예, clarithromycin)과 cytochrome P450(예, metronidazole)의 영향이 주된 기전입니다.

헬리코박터 제균치료에 사용하는 항생제 중 INR에 미치는 영향이 가장 큰 것은 metronidazole입니다. 표준 3제요법은 상대적으로 덜할 것 같습니다.

만약 warfarin 사용자에서 헬리코박터 제균치료를 한다면 어떤 점을 고려해야 할까요? 다음은 저의 추천입니다.

사실 1주 투약 중간에 반드시 prothrombin time (INR) 검사를 해야 하는지 고민하고 있습니다. 몇 분의 환자에서 치료해 보았는데 3-5일 시점의 INR은 별 변화가 없었습니다. 만약 2주 투약을 한다면 중간 INR 검사는 해 보실 것을 권하고 싶습니다.

문의하신 환자의 경우에 대하여 답하면 Hp 감염은 있으나 내시경 육안소견이 chronic superficial gastritis이고 pulmonary thromboembolism으로 warfarin을 드시고 있다면 Hp 제균치료의 절대적응증은 아닙니다. 제균치료를 하지 않아도 무방하다고 생각합니다.


[2015-9-8. Webseminar 질문] 만성 신부전 환자

만성 신질환 (CRF, azotemia, 신부전) 환자에서의 dose는 renal dose로 맞추어야 하는지요?

[이준행 답변]

만성 신질환 환자에서도 GFR이 정상이면 정상 용량, GRF이 감소하였으면 그에 맞춰 처방하면 됩니다.

GRF에 따라 정확히 약을 나누어 줄 수 없는 경우가 많습니다. 그럴 때에는 하루 두번 1주일 드리는 약을 하루 한번 1주일 드시도록, 즉 전체적인 용량을 절반으로 줄이면 편합니다. 아주 정확한 용량은 아니지만 현실적인 방법이라고 할 수 있습니다.


[2018-10-6. 애독자 질문] 저체중

이준행 교수님께. 교수님의 엔도 투데이에서 많은 도움을 받고 있는 검진센터에서 일하면서 위내시경을 하고 있는 가정의학과 의사입니다.

궤양 등 병변이 있거나 위축성 위염이 있으면서 헬리코박터균 검사 원하시는 분 등에게 CLOtest를 시행하여 양성으로 나온 분들에게 제균치료를 실시하고 있습니다. 간혹 성인 여성 중 35kg~42kg 정도로 아주 마른 분들이 있습니다. 보통의 용량이 40kg도 안 되는 분들에게는 과하지 않나 고민입니다. 혹시 체중에 따른 용량 조절에 대해서 학회에서 논의된 바가 있는지, 그리고 교수님은 일괄적으로 그대로 약을 주시는지 궁금합니다. (결핵약은 50kg 기준으로 다르게 약을 투여하니까요.)

[2018-10-6. 이준행 답변 질문]

소아의 용량을 참고하면 좋을 것 같습니다. 소아청소년과에서 사용하는 amoxicillin 용량은 50mg/kg/day로서 40kg이면 성인의 통상 용량 2g/day가 됩니다. 소아청소년과에서 사용하는 clarithromycin 용량은 15mg/kg/day로 67kg이면 성인의 통상 용량 1g/day가 됩니다.

최연호 2004

약 40kg의 성인이라면 amoxicillin은 성인 용량을 그대로 쓰면 되고, clarithromycin은 약간 과용량이 되는 셈입니다. 저는 40kg의 성인이면 통상 용량과 동일하게 처방하고 있습니다. 영 마음에 걸리시면 clarithromycin 250mg bid를 쓰셔도 무방할 것 같습니다. 이 경우는 15mg/kg/day에 약간 모자랍니다. 그러나 일본을 참고하면 용량이 적은 것도 아닙니다. 일본은 우리나라의 500mg bid가 아니라 200mg bid를 쓰기도 하기 때문입니다.

참고로 일본에서는 우리나라보다 항생제를 조금 약하게 사용합니다. 1차 제균치료 약제로는 Amoxacillin 750 mg+Clarithromycin 200 mg (or 400mg)+protop pump inhibitor (PPI) 세가지 약제가 하루 두번씩 7일간 보험적용이 됩니다.

요컨데 40kg의 성인에서 PPI와 amoxicillin은 통상용량을 써도 좋고 clarithromycin은 통상용량 혹은 절반 용량을 투여하면 되겠습니다. 저는 그냥 모든 약을 통상 용량으로 처방하고 있습니다.


[2021-6. 동아제약 행사 사전 질문] Statin 사용 환자

Atorvastatin을 복용하는 환자가 H. pylori 제균치료를 하려 합니다. Clarithromycin과 statin은 병용 금기라고 되어있는데, 이런 경우, statin을 잠시 끊으시는지, 아니면 clarithromycin이 들어가지 않는 제균요법을 하시는지 궁금합니다. 만약 잠시 statin을 끊는 경우, 어느 정도 기간동안 끊어야 하는지도 궁금합니다.

[2021-6-13. 이준행 생각]

Rhabdomyolysis 위험이 문제인 것으로 알고 있습니다. 저는 clarithromycin을 복용하는 동안에만 atorvastatin을 복용 중단하도록 권하고 있습니다.

[2020-6-7. 애독자 질문]

고혈압과 고지혈증이 있는 환자에서 헬리코박터 제균치료를 처방하면 clarithromycin과 statin계 약물의 상호작용에 대한 pop-up 경고창이 뜨는 경우가 많습니다. 최근에는 듀카로정을 복용 중인 환자에서 제균치료를 해야 하는 경우가 있어 고민한 적이 있습니다. 교수님은 어떻게 하고 계시는지요?

[2020-6-7. 이준행 답변]

Macrolide계 약물인 clarithromycin에 의해 statin계 약물 중 CYP3A4 대사에 영향을 많이 받는 simvastatin, lovastatin 등의 혈중농도가 증가하여 근육병증의 위험성이 증가될 수 있기 때문에 경고창이 뜨는 것 같습니다. 저는 1차 제균치료 약 드시는 1주일 동안 statin계 약물을 잠시 중단하도록 하고 있습니다.

사실 statin 약제가 CYP3A4에 의해 대사되는 정도 다르기 때문에 모든 statin에 대하여 동일하게 중단을 권해야 하는지는 고민입니다. Prescriber Update 2014;35:12에는 아래와 같이 되어 있었습니다.

문제는 고혈압약과 statin의 복합제를 드시는 분이 많으므로 statin계 약물만 중단하기 어렵다는 것입니다. 듀카로정은 angiotensin ll receptor blocker 피마사르탄과 calcium channel blocker 암로디핀, 그리고 로수바스타틴을 결합한 고정용량 3제복합제입니다. Rosuvastatin은 CYP3A4에 의해 주로 대사되는 종류는 아니므로 약을 끊어야 하는지 고민이었지만... 저는 1주일 동안 듀카로정을 중단하고 대신 amlodipine 5mg을 복용하면서 혈압을 몇 번 측정해 보실 것을 권하였습니다. 고혈압 약 두 가지 중 한 가지를 며칠 끊는다고 큰 문제가 발생할 것 같기 않았기 때문입니다. Fimasartan은 처방해 본 적이 없어서 amlodipine을 골랐습니다.


[2021-1-13. 질문] Colchicine 사용 환자

헬리코박터 제균치료를 하는 환자에서 PPI, amoxicillin, clarithromycin을 처방하였는데 colchicine과 상호작용 경고가 생성되었습니다. 혹시 관련된 내용을 알려주실 수 있는지 문의드립니다.

[2021-1-13. 약제부 답변]

제품 설명서에는 다음과 같이 기술되어 있습니다. "Clarithromycin : 콜키신과 병용투여 시, 특히 고령자와 일부 신부전환자에서 콜키신 독성이 보고되었으며 일부에서는 사망사례도 보고되었다. 콜키신은 CYP3A 및 유출운반자(efflux transporter)인 P-glycoprotein(Pgp)의 기질이다. 클래리트로마이신과 다른 마크로라이드계 항생물질은 CYP3A 및 Pgp를 억제하여 콜키신에 대한 노출이 증가될 수 있으므로 콜키신과 이 약을 병용투여해서는 안 된다."

PPI, amoxicillin, clarithromycin과 colchicine clarithromycin과 colchicine의 병용처방은 "콜키신에 대한 노출 증가 가능"의 이유로 2018년 11월 5일 고시되어 원내 병용금기 적용되어 있습니다. 원내 병용금기는 처방전 내 점검 시 처방이 불가하나, 타과 처방, 타병원 처방의 경우 처방전 간 점검되어 사유 입력 후 처방 가능합니다.

Uptodate, Micromedex 참고 시 Clarithromycin은 CYP3A4 억제, P-glycoprotein 억제하여 colchicine의 혈중농도를 증가 시킬 수 있고, 병용 시의 이상반응 발생이 case report로 보고되어 있습니다. 통풍 치료로는 colchicine을 0.6 mg 1회 투여 후 1시간 뒤 0.3 mg 투여하는 방법으로 감량 권고하였고, 통풍 예방으로는 1일 1회 colchicine 0.3 mg 투여로 감량 권고하였습니다.


5. 1차 제균치료 후 추적검사

[2014-7-16. 애독자 질문]

보통 제균이 성공했는지 꼭 확인할 필요가 있는 적응증이 아니면 제균요법후 별다른 확인 절차를 하고 있지 않습니다. 교수님은 어떻게 하시는지요. UBT가 있는 곳으로 보내서 확인하는 게 나을런지 고견 여쭙습니다.

[2014-7-30. 이준행 답변]

제균치료가 성공했는지 꼭 확인해야 하는 적응증이 따로 있는 것이 아닙니다. 모든 Helicobacter 제균치료 후에는 반드시 제균 성공여부를 확인해야 합니다. 제균 성공여부를 확인하지 않지 않고 그냥 항생제를 투여하는 것은 나쁜 관행입니다. 틀린 의료행위입니다. 개업가나 건진센터에서 제균 성공여부를 확인하는 것이 쉬운 일은 아닐 것입니다. 그러나 쉽지 않다는 것은 틀린 의료행위에 대한 변명일 수 없습니다. 정확한 적응증에 따라 정확히 치료하는 것이 옳습니다. 모든 Helicobacter 제균치료에는 제균 성공여부 확인과정이 필수입니다. UBT가 가장 좋습니다. CLOtest나 Giemsa 염색을 반복할 수도 있습니다. 여하튼 원칙은 지켜져야 합니다.

[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]

제균치료 후 4주가 아니라 8주 후 UBT를 시행하는 이유는 무엇입니까?

[2018-4-21. 이준행 답변]

항생제 투약이 끝나고 4주 후에 UBT를 시행하면 무난합니다. 1주 제균치료 약을 드시고 4주 후에 UBT를 하면 되므로 제균치료과 UBT를 함께 처방한다면 5주 후에 UBT를 하도록 스케쥴을 잡아드리면 되겠습니다.

그러나, 궤양의 추적검사를 8주 후에 하는 것이 보통이므로 저는 UBT도 8주 후에 하는 것으로 통일해서 하고 있습니다.

[2020-5-7. Web seminar 질문]

제균치료 후 UBT (-)로 확인된 분이 같은 날 시행한 CLOtest에서 (+) 또는 조직검사에서 Hp (+)로 확인될 경우 어떻게 해석해야 할까요?

[2020-5-7. Web seminar 이준행 답변]

헬리코박터에 대한 모든 검사는 대략 10-20%의 false negative가 있습니다. 여러 검사를 시행하여 하나라도 양성이면 양성입니다. 제균이 되지 않은 것으로 판단하시기 바랍니다.

[2014-5-15. 애독자 질문]

로컬의 현실이 녹녹치 않다는 얘기는 많이 들었지만 실상은 더 참담하네요. 제가 있는 곳에서 드물지 않게 만나는 케이스가 있는데요... 1차 제균을 마무리하고 이후 UBT 등의 F/U을 1-2년 하지 않다가 다시 검진 시기가 되어 CLO나 조직검사를 시행하면 헬리코박터 양성인 경우가 더러 있습니다. 이 경우 1차 제균의 실패를 확인하지 못한 것으로 보고 2차 제균약을 투여해야 하는지, 혹은 1차 제균은 성공한지 실패한지 모르나(일단 성공하였으나 재발된 것으로 간주하고) 다시 1차 약을 투여하고 UBT 추적검사를 그때부터 확실히 해야하는지 잘 모르겠습니다. 이런 경우 특별히 사용될 수 있는 regimen을 추천해주실 수 있는지요. 문헌을 찾아봐도 잘 모르겠고 몇몇 소화기전문 선생님들께 여쭤봐도 의견이 갈립니다. 허나 2차 제균약을 투여하는게 맞다는 분들이 더 있으신 것 같긴 합니다.

[2014-5-16. 이준행 답변 (2021-6-26 수정)]

그냥 처음이라고 생각하고 치료하고 있습니다. 특별한 regimen은 없고 그냥 보통의 PPI + amoxicillin + clarithromycin을 씁니다. 착실하게 8주 후 UBT를 하도록 권합니다. 의사의 추천을 따르지 않는 환자는 어떻게 해 볼 수 없습니다.

[2020-5-7. Web seminar 질문]

제균 치료 8주 후 UBT 검사 상 음성으로 전환 후, 1년 후 F/U상 양성으로 나오면 어떻게 해석하시나요?

[2020-5-7. Web seminar 이준행 답변]

두 가지 이슈가 있습니다.

1) 재감염과 재활성화 중 하나를 고르라고 하면 재활성화의 가능성이 높습니다. UBT의 false negative를 고려하지 않을 수 었습니다.

2) 그보다 더 중요한 것은 일단 음성으로 확인된 환자에서 특별한 이유 없이 1년 후 헬리코박터 검사를 다시 할 이유가 없습니다. 불필요한 검사를 시행하여 발생한 불필요한 고민이라고 생각합니다.


[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]

2차 제균치료까지 시행한 후 헬리코박터 음성으로 나왔던 환자가 5-6년 후 다시 양성으로 나온 경우는 어떻게 투약하고 계십니까?

[2018-4-21. 이준행 답변]

처음이라고 가정하고 일반 PPI-based triple therapy로 치료하고 있습니다. 과거 1차 약제로 치료되지 않던 환자에서 몇 년 후에는 치료가 되는 경우도 있습니다.

[2021-6. 동아제약 행사 사전 질문]

1차 약으로 14일 간 제균 치료 성공 후, 1년 후 추적검사에서 재발한 것으로 확인 된 경우 1차약으로 다시 시도할지, 아니면 애초에 불완전한 치료였던 것으로 보고 2차 약으로 치료해야 할지 궁금합니다.

[2021-6-13. 이준행 생각]

과거에는 1년 이내에서는 2차 치료를 하고 1년 이후에는 초치료를 다시 했습니다. 최근에는 2년 이내에서는 2차 치료를 하고 2년 이후에는 초치료를 다시 하고 있습니다.

[2017-7-9. 애독자 질문]

5년 전 검진 내시경에서 십이지장 궤양 반흔이 발견되어 1차 제균치료를 받았으나 제균 성공 여부는 확인되지 않았습니다. 4년 전 다시 검진 내시경 후 1차 제균치료를 받았고 2개월 후 UBT에서 양성을 나와 4제요법으로 2차 제균치료를 받았는데 추적 UBT는 시행되지 않았습니다. 금번 검진에서 다시 Hp (+) 십이지장 궤양 반흔이 나왔습니다. 어떻게 하는 것이 좋을까요? 3차 제균치료로 PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 500mg bid를 써볼 수 있을 것 같습니다만...

그리고 EndoTODAY에 4제요법의 용량이 아래와 같이 소개되어 있었습니다.

즉 metronidazole이 250mg 1T qid로 되어 있는데, 500mg tid가 quadruple therapy의 표준인 것 같아 문의드립니다. 500mg tid 와 250mg qid에 차이가 없고 tetracycline도 qid라서 복용편의를 위한 것일까요?

[2017-7-10. 이준행 답변]

1. 과거부터 부실한 치료를 받은 환자입니다. 제균치료를 하면 꼭 확인을 해야 하는데 이를 무시하는 분들이 많습니다. 치료 계획을 정확히 잡을 수 없습니다.

2. 오래 전 제균치료를 받고 균이 안 없어졌거나, 확인되지 않은 상태에서 이번에 다시 균이 나오는 환자는... 그냥 처음이라고 생각하고 1차 제균요법을 하고 있습니다. 이유는 알 수 없으나 과거에 실패한 환자가 이번에는 성공하는 경우도 적지 않은 것 같습니다 (개인적 경험).

3. 4제 요법의 용량은 표준화되어있지 않습니다. 1998년 가이드라인2013년 가이드라인의 4제요법 부분을 보면 용량이 조금 다릅니다. 2번 먹는 약, 3번 먹는 약, 4번 먹는 약을 한꺼번에 주면 헷갈려서 곤란합니다. 그래서 2번 먹는 약 2가지, 3번 먹는 약 2가지 이렇게 처방하고 있습니다. 저의 처방은 metronidazole이 다소 용량이 적은데요... 아직까지 큰 문제는 없어서고 아마도 별 차이는 없을 것입니다. 저의 처방에서의 고민은 DeNol이 너무 많은 양 아닌가 하는 점인데요... 1알로 바꿀지 말지 아직도 고민중입니다.

1998년 가이드라인

2013년 가이드라인


[2018-2-8. 애독자 질문]

헬리코박터 양성 위궤양으로 제균치료를 받고 UBT 음성까지 확인했던 환자입니다. 수년 후 추적 내시경 검사에서 궤양 재발 소견은 없었습니다. 혹시나 하는 마음에 헬리코박터 검사를 했습니다만...

헬리코박터 제균치료 후 UBT 음성까지 확인한 환자의 추적 내시경 검사에서 헬리코박터 검사가 필요한지 문의드립니다.

[2018-2-8. 이준행 답변]

필요하지 않습니다.

헬리코박터 제균치료 후 UBT 음성까지 확인하였던 환자라면 추적 내시경 검사에서 특별한 이유가 없으면 균 검사는 필요하지 않습니다. 궤양 재발 소견도 없는데 불필요하게 검사를 반복할 이유는 없습니다.


[2020-5-12. 애독자 질문]

Hp eradication 2차 약제로 치료받은 분입니다. 아울러 속쓰림 증상이 있어 PPI를 드시고 있습니다. PPI 투여중 호기검사를 하면 false negative 가능성이 높은 것으로 알고 있습니다. 궤양이나 암이 있던 환자는 아니므로 100/100으로 Hp 처방했던 환자분인데... 이런 경우도 꼭 UBT 검사를 해야 하는지요? PPI를 드시고 계셔서 고민입니다. 일단은 제균치료 성공을 가정하고 경과관찰을 할 것인지, PPI를 중단하고 UBT를 할 것인지 고민입니다.

[2020-5-12. 이준행 답변]

제균치료를 할 것인지 말 것을 고민하는 것이 우선이라고 생각합니다. 일단 제균치료 약을 투여한 후에는 반드시 확인할 것을 권합니다. 아래 YouTube 강의를 참고하십시오.

PPI는 2주 끊고, H2RA는 1주 끊고 UBT 검사를 하는 것이 일반적입니다. 산역류 증상이 심하면 PPI를 1주만 끊기도 합니다. 필요성을 잘 설명하면 1주일 정도 PPI를 끊을 수 없는 GERD 환자는 별로 없습니다.

2013년 Hp 가이드라인

* 참고: EndoTODAY 제균치료 후 결과 확인을 안 했을 때의 문제점

[2017-9-15. 개업가 질문]

재발의 흔한 원인은 무엇입니까?

[2017-9-15. 한 전문가의 답변]

성인에서는 이미 위축성 변화가 진행되어 균주의 접착이 쉽지 않아서 재발이 1-2%로 드물다고 하지만, 우리나라에서는 의외로 많을 수 있습니다. 외국문헌에서는 치과 시술기구의 재사용, 위내시경 조직검사겸자의 재사용이 흔한 원인이라고 합니다. 개인적인 경험으로는 (1) 구강내 위생상태가 좋지 않았던 경우, (2) 동거하는 가족 중에 활동성 감염자가 있는 경우, (3) 술잔을 돌려가며 마시는 음주가 잦은 경우에 재발률이 높았습니다.


[2017-9-15. 개업가 질문]

재발을 막기위한 검증된 방법은 무엇입니까?

[2017-9-15. 한 전문가의 답변]

문헌상으로는 의료시술기기의 철저한 멸균소독, 동거하는 가족들의 제균 치료가 검증된 방법입니다. 치석 내 헬리코박터가 제대로 죽지 않아, 제균 치료된 위로 다시 흘러들어가서 감염되는 경우도 있다고 합니다. 치석은 microaerobic condition으로 Hp 증식에 유리하고 1-2주 치료로도 잘 죽지 않기에, 치석이 많은 환자나 재발된 환자에게는 제균 치료 시 스케일링을 함께 받도록 권하고 있습니다.


6. 부작용

[2018-7-12. 애독자 질문]

헬리코박터 제균치료 시 부작용이 있을 경우, 설사 혹은 위장관 증상 부작용 시 증상을 조절하면서 끝까지 약을 먹을 것을 권하는 편인데요... 발진같은 피부병변이 나타나는 경우에는 어떻게 해야할까요? 우선 약을 stop 하고 제균치료를 안하고 있습니다.

혹시 다른 방법으로 약을 먹을 수 있는 방법이 있을지 혹은 제균치료를 포기하는 것이 좋을지에 대해서 고견 여쭙니다.

[2018-7-13. 이준행 답변]

어려운 질문입니다. 발진도 발진 나름이겠지요. 일반적으로 말하자면 저는 발진 중 일부는 중요 부작용의 증상일 수 있다고 생각하고 약을 끊도록 권하고 있습니다. 1차 약을 먹는 중 발진이 생기면 잠시 쉬었다가 2차 약을 드시도록 처방하면 어떨까요?

[2015-10-27. 애독자 질문]

PPI + clarithromycin + amoxicillin으로 1차 제균 치료 중 환자분이 여러 side effect로 몇 일 복용하다가 중단했을 경우 교수님께서는 어떻게 하시는지 궁금합니다. 이후 추가 투여 없이 f/u 검사를 하시는지 아니면 2차 약제를 투여하시는지요?

[이준행 답변]

A. 2차 약제를 투여하고 있습니다. 약제가 겹치지 않고 부작용 profile도 상당히 달라서 표준 3제요법이 힘들었던 환자도 2차 4제요법은 잘 드시는 분이 많은 것 같습니다.

[2018-7-8. SMC 소화기병심포지엄 질문]

헬리코박터 제균치료 중 혼돈이나 환각 같은 신경계 부작용을 3번 경험하였습니다. 선생님은 유사한 경험을 하신 적은 없으십니까?

[2018-7-8. 이준행 답변]

개인적으로 혼돈이나 환각 같은 신경계 부작용을 경험한 적은 없습니다. 다만 2차 약을 자주 사용하는 metronidazole은 다양한 부작용이 가능한데 그 중 신경계 부작용이 있습니다.

링크

일전에 IV metronidazole 투여 후 encephalopathy가 왔던 크론병 환자 증례 보고가 있었습니다 (Kim JH. Intest Res 2017). 특이한 점은 metronidazole을 경구 투여했을 때에는 문제가 없었는데 IV 투여 후 encephalopathy가 있었다는 점입니다.

Brain MRI findings. Fluid-attenuated inversion recovery MRI shows high-intensity lesions in the bilateral medial thalamus (A), midbrain tegmentum (B), pontine tegmentum (C), fourth ventricle and dentate nucleus (D), and subcortical white matter (E) (arrows).


7. 2차 제균치료

[2016-8-8. 애독자 질문]

H. pylori 4제 요법 용량 문의드립니다. 한국인 헬리코박터 파일로리 감염의 진단과 치료 임상 진료지침 개정안 2013에 의하면 'PPI 표준용량 하루 2회, metronidazole 500mg tid, tetracycline 500mg qid, bismuth 120mg qid, 7~14일'로 되어 있습니다.

Metronidazole 500mg tid → 씨제이후라시닐 (1t = 250mg) 2 tab tid, tetracycline 500mg qid → 테트라싸이클린캅셀 (1cap = 250mg) 2 cap qid를 쓰면 가능할 것으로 판단됩니다.

(문의1) bismuth 의 경우에는 데졸정 1tab = 300mg 입니다. 120mg qid 로 어떻게 처방을 내면 되는지요?

(문의2) 4제 요법은 7~14일이라고 가이드라인에 되어있는데, 심평원 기준은 며칠로 처방해야 하는지요?

(문의3) 드러그인포에 bisthmus 는 "tetracycline 의 흡수를 저해할 수 있으므로 병용투여하지 않는다", "2시간이상의 간격을 두고 투여한다" 라고 되어 있습니다. bisthmus 는 qid, tetracycline도 qid 인데, 4제요법 각각의 약 복약 시간을 어떻게 시켜야 하는지요?

[2016-8-16. 이준행 답변]

조금 복잡합니다. 투약 기간은 7일까지만 가능합니다. 대한민국 심평원 법입니다. 내규를 법처럼 사용하는 이상한 조직이기는 합니다. [참고] 2020년 12월 발표된 새로운 가이드라인에 따라서 2021년 7월부터는 14일 치료로 변경하였습니다.

모든 복약 규정을 다 지키면 환자가 약을 먹을 수 없습니다. 그래서 저는 아래와 같이 단순한 처방을 이용하고 있습니다.

2021년 7월부터는 14일로 치료하고 있습니다.


[2021-10-1. 웹세미나 질문]

가이드라인에 2차 제균치료 기간이 14일로 되어 있습니까?

[2021-10-1. 이준행 답변]

의사는 공부해야 합니다. 세미나에서 듣는 것이 문헌 읽기를 대신할 수 없습니다. 헬리코박터 치료에 대한 세미나를 듣는 분들은 가이드라인 정도는 꼼꼼히 읽어보시기 바랍니다. 100보 양보합니다. 가이드라인 요약이라도 읽어보기 바랍니다. "가이드라인에 2차 제균치료 기간이 14일로 되어 있습니까?"는 정말 어처구니 없는 질문입니다. 인터넷을 1분만 검색하면 나오는 내용 아닌가요? 여러분의 공부를 촉구합니다. 공부하고 환자봅시다!

가이드라인의 해당 부분을 옮깁니다. 제발 공부하세요.


8. 3차 이상 제균치료

[2021-6-30. 이노엔 토크쇼 사전 질문]

3차 제균요법 실제로 많이 하는지요?

[2021-6-26. 이준행 생각]

저는 아래와 같이 설명하고 있습니다. (http://endotoday.com/manual/helicobacter_04.txt)

"약 80%의 제균 성공률을 예상하는 상황에서 1차 제균치료를 받은 후 균이 없어지지 않은 것으로 나와 또 다시 약 80%의 제균 성공률을 예상하는 상황에서 2차 제균치료를 받았는데 균이 없어지지 않은 것으로 나왔습니다. 이런 분들이 약 5% 정도 됩니다. 원인은 환자분의 헬리코박터 균이 항생제에 잘 듣지 않기 때문으로 추정됩니다.
현 단계(2차 제균치료 실패)에서 추가적인 제균치료를 해야 할 것인가에 대한 의사들의 의견은 다양합니다. 추가 치료를 하더라도 균이 잘 없어지지 않는 경우가 워낙 많고, 일시적으로 없어진 것으로 나오더라도 추적관찰을 해 보면 또 균이 나오는 경우도 드물지 않기 때문입니다. 3차 제균치료를 한다면 또 다시 1주일 약을 처방할 수 있습니다 (3차 제균치료: PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 1,000mg, bid). 그러나 현 단계에서 추가 치료를 하지 않고 정기적인 내시경 검사만 받는 분도 상당히 많습니다.
헬리코박터가 위암 발생을 일으킨다고 알려져 있으나, 중년에 제균치료를 하여 득이 있는지 실이 있는지 아직 명확하지 않습니다. 위암이 조금 줄어든다는 주장도 있지만 다른 부작용이 많아 전체적으로는 손해라는 주장도 있습니다. 따라서 우리나라에서는 위암의 예방목적으로 헬리코박터 제균치료를 권하지 않고 있습니다 (정부 방침). 그러나 의사들에 따라서 혹시 모르니 치료를 해 봅시다 권하는 경우가 있습니다. 그런데 5% 환자분은 1차 및 2차 제균치료를 해도 없어지지 않습니다.
위암은 본질적으로 예방법이 마땅하지 않기 때문에 예방보다는 조기진단에 치중하고 있습니다. 보통 2년에 한번 하고 있는데 가족력이 있으면 1년에 한번 내시경 검사를 해 보시기 바랍니다.
저희는 최대한 자세히 설명드리고 환자분의 선택을 존중한다는 입장을 가지고 있습니다.
선택 1: 3차 제균치료 시도
선택 2: 1년 후 내시경"

이렇게 설명하면 80-90% 환자는 3차 제균치료를 선택하고 10-20% 환자는 1년 후 내시경을 선택합니다. 1,2차 제균치료가 힘들었던 환자들이 3차 제균치료를 포기하시는 것 같습니다.

[2021-6-30. 이노엔 토크쇼 사전 질문]

2차제균까지 실패시 3차제균은 어떻게 하시는지요? (개원가에서는 3차병원으로 의뢰해야할까요? 레보플록사신을 이용한 치료 시도를 해봐도 될지요?)"

[2021-6-26. 이준행 생각]

저는 "PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 1,000mg, 하루 2번 1주"를 처방하고 있습니다.


[2021-6-30. 이노엔 토크쇼 사전 질문] 3차 제균치료 실패

3차 제균치료 실패시 어떻게 설명.치료하시나요?

[2021-6-26. 이준행 생각]

저는 아래와 같이 설명하고 있습니다. (http://endotoday.com/manual/helicobacter_05.txt)

"3차 제균치료 후에도 호기검사 양성으로 나왔습니다. 현실적으로 마땅한 추가 처방을 구성하기 쉽지 않습니다. 1년에 한번 정기적인 내시경을 권하고 헬리코박터는 몇 년 후 다시 시도해보는 것이 현실적일 것으로 생각합니다. 헬리코박터 균의 구성이 변경되기도 하고 몇 년 후에는 신약이 나오기도 합니다.
계획: 정기 검진 받으세요.

즉, 현실적으로 좋은 처방이 없으니 이제는 포기하도록 권하는 방법입니다.


9. 기타 제균치료 - 순차 치료, 동시 치료, 항생제 감수성 기반 치료 sequential therapy, concomitant therapy, culture-based therapy

[2020-5-7. Web seminar 질문]

동시 치료에 실패하였을 경우 비스무스 기반 4제 요법 사용은 어떻습니까?

[2020-5-7. Web seminar 이준행 답변]

동시 치료는 non-bismuth 4제 요법입니다. 전통적인 비스무스 4제 요법과 PPI와 tetracycline이 겹칩니다. Non-bismuth 4제 요법 실패 시 비스무스 4제 요법을 쓰면 tetracycline은 겹치지만 bismuth와 metronidazole은 겹치지 않으므로 시도해 볼 수 있을 것 같습니다만, 효과는 미지수입니다. 이에 대한 좋은 연구 결과를 보지 못했습니다. 근거는 없지만 추측건데 tetracycline 마저 새 항생제로 바꾸는 전략이 낫지 않을지 모르겠습니다.


[2016-10-14. 환자 질문] 감수성 검사 = 내성 검사

헬리코박터 제균치료의 성공률이 70-80% 수준이라면 치료 전 감수성 검사를 해야 하는 것 아닙니까?

[2016-10-14. 이준행 답변]

표준의료에 들어있지 않습니다. 배양이 어렵고, 항생제 내성의 결과와 실제 투약의 결과가 잘 맞지 않고, 치료 option이 제한적입니다. 지역에 따른 항생제 내성 패턴에 따라 투약을 결정하고 있으며, 개인별 내성 결과에 따라 치료하는 경우는 우리나라에는 없는 것으로 알고 있습니다. 최근 학회에서 들은 이야기로는 대만의 한 두 곳 일본의 한 두 곳 정도 전문연구실을 가지고 있는 기관에서 개인별 내성 결과에 따라 치료하는 모양입니다만... 일반적인 경우는 아닙니다. 1차 치료 표준 약제가 정해져 있고 그에 따른 투약을 권합니다.

[2020-5-8. YouTube 애독자 질문]

선생님 말씀처럼 개원가에서는 헬리코박터 검사 및 치료에 있어 대학병원보다 다소 유연하게 대처할 수 있는 것 같습니다. 내시경 전 사전 동의를 받아 CLO 테스트를 하는 경우가 전체 환자의 20-30% 정도 됩니다. 헬리코박터 제균치료 후 두 달 뒤 UBT를 시행하고 있는데 7일 3제 요법 후 치료 안되는 경우가 생각보다 많이 있는 것 같습니다.

학회에서 발표자로 나오신 다른 선생님께서 같은 말씀을 하시면서 그런 이유로 7일이 아니라 10일 치료를 하신다면서 아직 통계는 나오지 않았지만 그 후 성공률이 더 높아진 것 같다는 말씀이 있었는데, 혹시 치료기간의 연장이 제균성공률을 높일 수 있을지 선생님의 의견이 궁금합니다.

또, 저희 병원의 경우는 몇달전부터 CLO 테스트에서 양성이 나온 경우 CLO 테스트한 검체를 그대로 보내 clarithromycin 내성 돌연변이 검사를 시행하고 있습니다. 전체적인 케이스가 아직 많지는 않지만생각보다 많은 비율에서 내성균이 발견되고 있으며 이런 경우 바로 2차 치료로 넘어가고 있습니다. 치료에 있어 유연성은 좀 있지만 아무래도 저희같은 개원가의 경우 케이스 자체가 많지 않고 장기적인 연구결과가 나오기 힘들어 대학병원급의 연구결과가 있었으면 좋겠습니다. 국내에서 헬리코박터의 clarithromycin resistance 등에 대한 통계와, 검사결과지를 받아보면 두가지 mutation에 대한 결과가 나오는데 보통 하나의 mutation에 대해서만 positive 소견을 보이는데 이때 바로 2차 약제를 투약하는 것이 합리적인가 등에 대한 올바른 가이드라인이 있었으면 좋겠습니다.

[2020-5-8. 이준행 답변]

제 YouTube 동영상을 보시고 답변을 주셔서 감사합니다.

답변 1) 투약기간을 늘리면 도움이 되는가: 도움이 될 것 같습니다. 아주 약간 도움이 됩니다. 7일보다 10일이 낫고, 10일보다 14일이 낫습니다. 제균성공률만 보면 그렇다는 말씀입니다. Compliance나 급여기준 적합성을 고려하면 다소 애매해집니다. 저는 MALT lymphoma처럼 제균이 정말로 중요한 경우는 14일을 사용하고 있고 그렇지 않은 경우는 7일을 사용하고 있습니다.

답변 2) Clarithromucycin 내시경 유전자 결과 의거 talored treatment를 하였을 때 제균율과 longterm outcome이 더 좋을 것인가는 아직 명확하지 않으면 부산 지역에서 prospective study를 진행하고 있다는 소문을 들었습니다. 결과를 기다리고 있습니다. 아마 제균율을 다소 좋은 것으로 나올 것입니다. 그러나 비용 효과 측면과 편의성 측면과 기타 여러 가지를 고려하면 비슷하다고 나올 수도 있습니다. CLOtest를 하여 positive로 나오면 그 CLOtest kit를 그대로 PCR 샘플로 보내면 검사를 할 수 있습니다. 문제는 돈입니다. 환자는 CLOtest 비용을 내고 가셨는데, 다음 날 CLOtest kit를 보내 PCR 검사를 하면 환자가 후불을 해야 하는 상황입니다. 대부분의 병원에서 일단 검사하고 나중에 후불로 환자에게 요청하는 방식은 금지되어 있는 것으로 알고 있습니다. 미리 설명을 하면 되는지 잘 모릅니다. 그래서 대형병원에서 CLOtest 결과를 확인한 후 그 sample로 PCR을 하는 것이 쉽지 않습니다.


[2020-10-22. 이준행 독백]

헬리코박터 내성검사 기반으로 제균치료 약제를 선택하면 막다른 골목으로 몰리는 경우가 있습니다. 1차 처방 및 2차 처방 두 가지가 가능한 상황에서 100% 정확하지도 않은 내성 검사에 의거하여 1차를 skip하고 2차 약제 처방을 하였는데 제균 실패로 나오면 참으로 난감합니다.

그래서 저는 내성검사 기반의 치료는 아직 시기상조라고 생각합니다. 저는 내성검사 처방을 하지 않습니다.


10. Others

[2018-1-21. 애독자 질문] 100/100

소화성 궤양이나 ITP, EGC 등의 경우를 제외하고 미란 부위 조직검사 등의 조직검사 결과에서 'chronic gastritis - H. pylori associated'가 나오는 경우 환자에게 설명하고 환자가 치료를 원하는 경우 본인부담으로 치료가 가능하다는 뜻인지 궁금합니다.

저희 병원 처방창에는 1)급여, 2) 100/100 3) 비급여 이렇게 3가지로 처방이 구분되어 있습니다. 본인부담 (100/100)과 비급여는 다른 것으로 알고 있습니다. 이런 경우 헬리코박터균 제균약 처방은 100/100으로 처방해야하는 것인자요? 아니면 비급여로 처방해야 하는 것인가요?

[2018-1-21. 이준행 답변]

소화성궤양, MALT림프종, EGC 내시경 치료, ITP에서는 급여로 처방을 하시고, 기타의 경우는 모두 100/100으로 처방하시기 바랍니다. 헬리코박터 관련하여 비급여는 모두 임의 비급여로 명백한 불법입니다. 절대 비급여 처방을 하지 마십시오.

100/100 ('백대백'으로 읽습니다)이 문제입니다. 100/100도 처방이 가능한 경우와 가격을 정부에서 통제하고 있기 때문에 분명 '급여'입니다. 100/100은 특별한 종류의 급여인 셈인데요, 정부가 정한 조건과 가격으로 처방이 가능하되 돈은 '전액 환자 부담'이라는 의미입니다. 일반적인 보험 급여는 비용의 30% 정도를 환자가 부담하는데, 100/100에서는 100%를 부담합니다. 가격을 의료기관에서 임의로 정할 수 있는 비급여와는 분명 다릅니다.

비급여 중 정부의 허락을 받은 것은 인정 비급여 (= 합법)이고, 정부의 허락을 받지 않고 의료기관이 맘대로 환자에게 비용을 부담시키면 임의 비급여 (=불법)입니다. 헬리코박터 영역에서 인정 비급여는 없습니다. 따라서 헬리코박터 관련 비급여는 모두 임의 비급여, 즉 불법입니다.

2014-8-8. 가톨릭의대 정대영 강의록 전문

'비급여'는 '인정비급여'로서 규정은 있지만 정부에서 비용을 보조(=급여)하지 않고 환자가 부담해야 한다는 것입니다. 합법의 영역입니다. '임의 비급여'는 정부에서 '(인정)비급여'로 인정하지도 않았는데, 의료기관에서 마음대로 비급여로 정하여 환자에게 직접 돈을 받는 것인데 불법입니다.

100/100에 대한 보다 상세한 내용은 한 응급의학과 선생님의 블로그(링크)를 참고하시기 바랍니다.

[2020-4-22 질문]

헬리코박터 제균치료에 유산균 음료가 도움이 됩니까?

[2020-4-22 답변]


[References]

1) EndoTODAY Helicobacter



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng (Update: 2021-6-26)