DEX 3회 해설. EndoTODAY 이준행

[Description exercise 3 해설]

[잔소리 한마디]

내시경을 처음 시작하면 애매한 부분이 많이 보입니다. 모두 기술하고 조직검사를 하고 싶은 유혹에 빠집니다. 그러나 지나치게 많은 조직검사는 환자에게 도움되는 경우가 거의 없습니다. 임상가로서의 태도를 유지하고 꼭 필요한 경우만 조직검사를 하는 것이 좋을 때가 많습니다. 아예 슬쩍 못 본 첫 하는 것이 환자에게 도움되는 경우도 있습니다. 예민한 환자는 아주 작은 소견에 집착하여 과잉 검사를 받는 경우도 많기 때문입니다.
50대 후반 남성에서 발견된 fundus의 tiny SMT. 2mm 정도라고 생각됩니다. 슬쩍 무시해도 좋을 크기 아닌가 판단되는데 검사자는 이를 사진찍고 조직검사를 하였고 결과지에 기록을 남겨두었습니다.
예상하였던 바와 같이 조직검사에서는 아무런 이상 소견이 없었습니다. 사실 이와 같은 tiny SMT에서 조직검사는 거의 아무런 의미가 없습니다.

Case 15. Near GE junction

소견: Squamocolumnar junction이 hiatal opening보다 upward elevation되어 있어 hiatal hernia가 있음. SC junction에 1시 방향에 5mm 이하의 star-shape의 mucosal break가 2개 정도 관찰되며, mucosal break 직하방에 약 6-7mm 크기의 sessile hyperemic poylp이 있음. Mucosal breaks와 sessile hyperemic polyp 사이에는 5mm 정도의 얕은 궤양도 보이고 있음.

진단: (1) Reflux esophagitis, LA-A, (2) Sentinal polyp, (3) Sliding hiatal hernia

[이준행 comment]

초보자들에게는 다소 어려운 문제입니다. 다들 힘들어 합니다.

(1) Sentinel polyp은 mucosal break와의 위치관계를 언급하면 더 좋겠습니다. 즉 sentinel polyp 직상방의 short mucosal break와 주변 점막의 백색 혼탁이 보입니다. Sentinel polyp의 크기를 모두들 조금 크게 본 것 같습니다. 저는 6-7mm 정도로 보았는데요... 사실 내시경을 해보지 않은 분들이 병소의 크기를 정확히 측정하기는 어려울 것 같네요. Polyp에 대하여 edge는 clear하고 margin을 erythematous하며 fold는 어떠하고 기술한 분이 계십니다. 그러나 이러한 기술은 함몰형 병소에 적합한 내용입니다. 대강 용어는 익혔으니 앞으로는 융기형 병소와 함몰형 병소 각각에 적당한 기술법을 고민해보세요.
(2) Sentinel polyp과 함께 reflux esophagitis가 관찰되는데요, LA-C로 주신 분이 계셨습니다. 하부식도에는 4-6개 정도의 longitudinal fold가 있으며 이 fold들의 top에 mucosal break가 생기는 것입니다. Confluent 하다고 부르려면 이 fold의 mucosal break와 저 fold의 mucosal fold가 융합되는 것입니다. Sentinel polyp 상방에는 star shape의 fold가 보이기 마련인데 이를 confluent mucosal break로 보는 것은 과잉입니다. 이 환자는 sentinel polyp with reflux esophagitis LA-A, mild hiatal hernia로 주면 가장 좋겠습니다.

(3) Short segment Barrett esophagus를 언급하신 분도 계시는데요, 여러 이유로 1cm 이하의 Barrett esophagus 의심 부위는 무시할 것을 권하고 있습니다.
(4) 보초용종이 딱 좋은 말인데요... 식도 용종인지 위 용종인지 하나를 고르라면 위 용종에 가깝습니다.

(5) 보이는 것만 씁시다. 상상 금지!

한 전공의 선생님께서 ulcer라는 표현을 쓰셔서 mucosal break의 개념에 대하여 아래와 같이 설명하였습니다 (참고: EndoTODAY mucosal break의 정의).

* 참고: EndoTODAY 바렛 식도, EndoTODAY 보초 용종

Case 16. Mid to lower esophagus

소견: 중하부식도에 circumference의 75%를 침범한 mass lesion이 관찰됨. 크기 측정은 어려우나 5 cm 이상으로 추정됨. Mass의 표면은 uneven, focal hyperemic하고 whitish discoloration이 동반되고 있음. Mass로 인해 관강이 좁아져 있고 내시경을 통과시킬 수 없었음.

진단: Advanced esophageal cancer, type I

[이준행 comment]

멀리서 본 첫 인상이 무엇이었습니까? "아... 좁아졌구나!" 그렇습니다. 좁아졌다고 생각하면 감별진단이 쉬워집니다. 간혹 esophageal varix나 telangiectasia라고 답한 분이 계십니다. 식도암 치고는 표면이 매끈한 편이고, 또 혈관도 늘어나 있어서 그렇게 답한 것이겠지요. 숲을 보지 못하고 나무만 본 것입니다. 멀리서 본 첫인상. 뭐 그런 것이 중요합니다.
식도암은 상당히 다양한 모양을 보일 수 있음을 잊지 마세요.
이런 경우에도 크기를 언급해야 하는지 잘 모르겠습니다. 써도 좋고 쓰지 않아도 좋습니다. Obstruction으로 인하여 깊은 관찰이 어렵습니다. 처음부터 간전이가 있어서 수술할 수 없었습니다.
EndoTODAY 분류법 - 식도암을 보세요.

* 참고: EndoTODAY 식도암

Case 17

소견: 전정부 후벽에 1cm 크기의 yellow flat lesion이 보이며 그 표면은 약간 granular함.

진단: Xanthoma

[이준행 comment]

초심자들은 이런 쉬운 문제를 틀리는 수가 있습니다. Xanthoma입니다.

* 참고: EndoTODAY 황색종

Case 18 (melena)

소견: 위각에 3x2cm 크기의 궤양이 있음. Edge는 sharp하고 margin은 edematous하며, fold 변화는 없음. Ulcer의 바닥은 dirty white exudate로 덮혀있고 한 개의 exposed vessel이 있음.

진단: Benign gastric ulcer, active 2 stage, Forrest classification IIa

[이준행 comment]

Melena로 내원한 궤양이니 AHS (active-healing-scar) 분류는 항상 active입니다. 당연하지 않습니까? Active하니까 출혈이 발생한 것입니다. 그래서 중요한 것은 Forrest 분류입니다. (1) 내시경 치료를 해야 할까? (2) 재출혈률이 어느 정도일까? 이런 질문에 답하려면 Forrest 분류를 알아야 합니다.
병소의 방향은 2 dimension을 모두 제시하세요. 예를 들면, 위 전정부 소만. Angle은 다소 애매한데요... 보통 angle의 중앙, angle의 전벽쪽, angle의 후벽쪽과 같이 표시하면 좋습니다.
병기는 A2 stage로 보세요. A1는 궤양은 작고 edema가 심한 것, A2는 궤양은 크고 edema가 약간 빠진 것. A1보다 A2가 깊을 수 있습니다.

* 참고: EndoTODAY 소화성 궤양 출혈

Case 19

소견: 전정부 소만 후벽측에 약 2.5cm 크기의 nodular elevated lesion이 있음. 병변의 중심부는 약간 함몰되어 있으며 경계는 비교적 명확함. 표면이 uneven하며 6시방향으로 focal hyperemia를 보이고 있음.

진단: EGC IIa+IIc

[이준행 comment]

EGC의 분류도 애매한 경우가 있습니다. 2013년 5월 23일부터 2013년 6월 9일까지 EndoTODAY를 참고하시기 바랍니다. EndoTODAY 20130427도 참고하세요. EGC 는 2c와 같이 쓰지 않고 IIc와 같이 쓰는 것이 관례입니다. 이유는 모릅니다. AGC는 type II와 같이 쓰기도 하고 type 2로 쓰기도 합니다. 이 또한 이유는 모릅니다.
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma:
1. Location : antrum, posterior wall
2. Gross type : EGC type IIa+IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 3.3x2.5 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: distal 1 cm, proximal 1 cm, anterior 1 cm, posterior 2 cm
8. Lymphatic invasion : not identified
9. Venous invasion : not identified
10. Perineural invasion : not identified
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

Case 20

소견: 중체부 대만 그리고 후벽측까지 ulcerative lesion이 관찰되며 주변으로 침윤된 소견임. 장경 7-8 cm 정도임. 함물부 표면은 매우 uneven하며 dirty exudates와 hematin들이 보이고 있음.

진단: AGC, Borrmann type III

[이준행 comment]

AGC의 기술과 분류가 EGC보다 어려울 때가 있습니다. 궤양은 맞지만 주변으로 침윤된 경우입니다. 보만 3형이 맞습니다. 보만 2형이라고 하려면 융기된 부위의 중앙에 깊은 함몰이 있어서 마치 궤양이 있고 주변에 1-2cm 정도의 margin elevation이 있어야 합니다. 다소 애매하면 그냥 Borrmann type III로 부릅시다. 보만 3형이나 4형은 크기 짐작이 어렵기 때문에 내시경 결과지에 크기를 쓰지 않는 경우가 있습니다. 아무리 그렇더라도 짐작이라도 해서 써 주세요. 모르겠으면... 보만 3형은 7 cm, 보만 4형은 10cm라고 쓰면 됩니다.^^
수술을 하였고 아래의 결과였습니다.
Stomach, total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma, Borrmann type III, mid body to high body of posterior wall and greater curvature,
Adenocarcinoma, poorly differentiated, diffuse type;
1) tumor size: 7x7 cm
2) extension to proper muscle layer
3) endolymphatic tumor emboli: present
4) peritumoral lymphoid follicles
5) negative resection margins (proximal: 5.5 cm; distal: 7.5 cm)
6) metastasis to 16 out of 48 regional lymph nodes (16/48: lesser curvature, 8/26; greater curvature, 3/10; "7", 5/6; "8", 0/6)
AJCC Stage IV (T2a, N3, MX)

아래 동영상을 공부하시기 바랍니다.

Endoscopic findings of gastric cancers (KINGCA2023)

Case 21. Duodenal bulb

소견: 십이지장 구부에 여러개의 약간 pale한 granular lesion들이 scattered 되어 있음.

진단: Gastric heterotopia (= heterotopic gastric mucosa in the duodenum)

[이준행 comment]

간혹 duodenal lymphoid hyperplasia와 구분이 어렵기도 합니다. Heterotopic gastric mucosa보다 lymphoid hyperplasia가 보다 균일하게 small nodular한 양상입니다.

* 참고: EndoTODAY 십이지장의 이소성 위점막

[Archives]

한 외국인 선생님 답변인데, 영어 표현을 배울 수 있습니다.
2016-11.
2023-7-8. 본과 4학년 실습학생들의 답변에 comment를 붙였습니다. 학생과 지도교수(민양원 교수님)에게 메일로 보냈습니다.