DEX 4회 해설. EndoTODAY 이준행

[Description exercise 4 해설]

[잔소리 한마디]

내시경 결과지는 공문서입니다. 한글 맞춤법도 신경쓰시기 바랍니다. EndoTODAY 한글 맞춤법을 참조하세요. 가장 많이 틀리는 것은 '덮혀 있다'입니다. '덮여 있다'가 맞습니다.
영어도 발음을 잘 해야 합니다.^^ 가장 많이 틀리는 것은 '레젼'입니다. 절대 못 알아들어요.

공부할 자료가 넘치는 시대입니다만...... 내시경학회세미나 강의 동영상과 KSGE webinar는 아주 좋습니다. 강추.

EndoTODAY Quick Reference를 소개합니다. 내시경 검사 도중 만나는 흔한 궁금증에 대한 답변을 모아둔 것입니다.
2022-2-19. Winter School
★ 증례를 중심으로 한 강의 동영상을 많이 보시기 바랍니다. 2020년 강의 동영상

증례 22

소견: 상부 식도부터 하부식도까지 1-3 mm 크기의 많은 white plaque들이 scattered 되어 있음. 하부 식도에서는 plaque 들이 서로 융합되는 모습을 보이고 있음. 점막의 부종이나 궤양은 관찰되지 않음.

진단: Esophageal candidiasis, grade III

[이준행 comment]

Candidiasis도 가급적 grading을 붙여줍니다. 이 경우는 일부 confluent 하므로 grade III가 좋겠습니다. 우리의 원칙은 이것입니다. 분류법이 있는 것은 다 붙여준다.

[2020-1-16. 학생 질문] Case 22 경우 어떤 classification 으로 써야할지 모르겠습니다.
[2020-1-17. 이준행 답변] 분류가 다소 애매한 증례입니다. 2와 3 사이라고 생각되는데... 보통 가까운 쪽으로 중증도 분류를 하는데... 상부 식도는 grade 2에 가까고 하부 식도는 grade 3에 가깝습니다. 이를 종합하여 저는 grade 3으로 붙여보았습니다.

* 참고: EndoTODAY 식도 캔디다증

증례 23

소견: 하부식도에 5-6 mm 크기의 정상점막으로 덮인 황색의 flat elevated 형태의 상피하 종괴가 관찰됨

진단: esophageal submucosal tumor (most likely, granular cell tumor)

[이준행 comment]

Granular cell tumor입니다. Carcinoid도 비슷하게 보일 수 있습니다. 식도에서는 carcinoid에 비하여 granular cell tumor가 흔하고 위나 대장에서는 대부분 carcinoid입니다. 간혹 leimyoma라고 답한 분이 계십니다만... granulcar cell tumor와 carcinoid는 점막병소이므로 약간 투명하게 비치는 반면 leiomyoma는 대부분 점막하 병소이므로 종양이 투명하게 비치는 경우는 거의 없습니다.

* 참고: EndoTODAY 식도 과립세포종

증례 24. Gastric antrum

소견: 전정부 전반에 걸쳐 goose skin appearance (닭살 모양) multiple small nodular lesion 들이 산재되어 있음. 병소들의 크기와 모양은 1-2 mm 정도로 비교적 일정함.

진단: Lymphofollicuar gastritis (= nodular gastritis), small granular type

[이준행 comment]

어떤 전공의 선생님의 질문과 저의 답변을 소개합니다. 그렇습니다. 초심자 입장에서는 lymphofollicular gastritis와 metaplastic gastritis가 비슷해 보일 수 있을 것 같습니다.

진단명에 대한 논란이 있습니다만 저는 nodular gastritis라는 일본식 용어보다는 lymphofollicular gastritis라는 보다 전통적인 용어를 더 좋아합니다. 림포여포성 위염은 내시경에서 닭살 모양(영어로는 goose-skin이라고 부릅니다)의 작은 결절들이 전정부와 위체하부에서 관찰됩니다. 조직검사에서는 (1) 림프여포 형성과 (2) 선와상피 과형성 소견이 관찰됩니다.

젊은 여성에서 흔하며 Helicobacter pylori 감염에 따른 면역반응의 결과로 추정되고 있습니다. 논란이 있지만 암발생의 고위험 상황으로 해석되는 경향이 있고, 제균치료를 하는 것이 좋겠습니다. 아래는 유사 증례들입니다.

Lymphofollicular gastritis를 small granular type과 large nodular type으로 나누기도 합니다. 저는 small granular type으로 해석했습니다.

일본에서는 흔히 결절성 위염(nodular gastritis)이라고 부르고 있고 우리나라 내시경책에서도 결절 위염이라는 용어가 보입니다 (아래 그림). 저는 lymphofollicular gastritis라고 쓰는 편입니다. 국제적으로 좀 더 중립적인 용어라고 생각하니까요. 여하튼 lymphofollicular gastritis 혹은 nodular gastritis, 어느 용어를 사용해도 상관 없습니다.

Hp 검사가 필요한지 문의하신 선생님이 계셨습니다. 저는 Hp 검사를 하고 있으며, 확인되면 제균치료를 합니다. 과거에는 삭감 우려가 있었으나 2018년 1월 1일부터는 이런 경우 100/100 비급여로 처방할 수 있게 되었습니다.

아래 동영상을 보시기 바랍니다.

Helicobacter 2022

* 참고 1): EndoTODAY Lymphofollicular gastritis

* 참고 2): EndoTODAY 헬리코박터 위염

증례 25

소견: (1) 위각의 소만에, (2) 4x3 cm 크기의, (3) flat elevated lesion이 있습니다. (4) 병변의 경계는 비교적 명확하고, 표면은 약간 pale하면서 nodular합니다. 함물부나 주름 변화는 없습니다.

진단: Gastric adenoma, r/o EGC IIa

[이준행 comment]

위암과 선종의 구분이 어려운 증례입니다. 두 진단 중 어느 것이 옳은지 명확하지 않을 때 어떻게 진단명을 붙여야 좋을지 고민입니다. 어느 쪽의 가능성이 더 높은지 생각해보면 어떨까요? 그래서 진단명에 '둘 다 가능한데, 어느 쪽의 가능성이 더 높다'는 것을 명확히 표현하는 것이지요. 많은 훈련이 될 것입니다. 어느 전공의에게 답한 내용을 소개합니다.

간혹 metaplasia라고 답하시는 분이 계시는데 이 정도면 분명히 flat elevated neoplastic lesion입니다.

ESD를 했으며 최종 병리결과는 tubular adenoma, 3 x 3.5 cm, negative resection margin이었습니다.

위 선종에 대한 아래 동영상을 꼭 보시기 바랍니다.

* 참고: EndoTODAY 선종/이형성

증례 26

소견: 위체하부 전벽에 약 4cm 크기의 경계가 불분명하고 표면이 불규칙한 발적과 퇴색이 혼재한 영역이 있음. 여러 방향에서 점막주름이 끌려오고 있으며 병소의 경계 부근에서 끊김.

진단: EGC IIb

[이준행 comment]

Superfial flat lesion이고 불규칙하게 hyperemic한 표면입니다. 주름이 끌려오는 것은 함몰형 병소의 특징이지만 이 환자의 경우 실제로 함몰로 보이지 않으므로 EGC IIb를 주는 것이 무난하겠습니다.

이 환자는 내시경 조직검사 후 출혈이 발생하여 내시경 재검을 하였던 분입니다. 조직검사 후 간혹 출혈이 발생할 수 있는데 위암의 경우도 예외는 아닙니다.
내시경 및 조직검사 후 melena를 보여 시행한 내시경에서 뚜렷한 궤양이 관찰되었습니다. 조직검사로 인한 변화입니다.

수술을 하였고 추정하였던 것보다 큰 것으로 나왔습니다. Signet ring cell carcinoma에서 흔히 있는 일입니다.
Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, center at body and anterior wall
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : indeterminate
5. Size : 6.5x3.3 cm
6. Depth of invasion : extension to mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: distal 5.2 cm, proximal 4 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 33 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
이렇게 정리해 봅시다. EGC IIb는 첫인상보다 크다!!!
EGC 분류의 모호성에 대해서는 일전에 설명드린 바 있습니다. IIb는 flat한 형태인데, 그렇다면 fold는 없어야 하는 것 아닙니까? 그런데 실제로는 fold 변화가 있는 EGC IIb도 있습니다. 여하튼 EndoTODAY 조기위암 내시경 분류를 천천히 읽어보시기 바랍니다.
PPT PDF 0.4 M

증례 27

소견: 위체하부 (위각 직상부) 소만-전벽에 3-4cm 크기의 융기된 변연을 가진 궤양이 관찰됨. 궤양의 edge는 geographic하고 spiculation을 보이며, 궤양의 바닥은 비교적 flat하고 exudate로 덮여 있음.

진단: EGC IIa+III

[이준행 comment]

암인지 양성 궤양인지 애매할 때 결과를 어떻게 써야 하는지 질문이 있어서 아래와 같이 답하였습니다. 사실 이 환자는 암이 확실한 경우였지만....

DEX workshop 강의록 중에서
'Ulcer with marginal edema/thickening'으로 볼 수도 있고 'mass with central irregular ulcer'로 보는 것도 가능할 것 같습니다. 어느 것이 더 적당할지 고민해 봅시다.
위암의 심달도 진단은 쉽지 않습니다. 80% 맞추면 나쁘지 않을 정도입니다. EndoTODAY 위암 심달도 진단을 꼭 읽어보시기 바랍니다.
EGC IIa + III가 더 좋을지 IIa + IIc가 더 좋을지 저도 잘 모르겠습니다. IIc로 붙이기에는 깊고, III로 붙이기에는 얕은 것 같고... 사실 이런 증례가 매우 많습니다. 수술을 하였고 생각보다 깊은 것으로, mass lesion이면서 중앙에 궤양부가 동반된 것으로 나왔습니다. 병리결과를 보고 후향적으로 생각해보면 병소의 주된 특징이 궤양이 아니고 경계가 명확하지 않은 넓은 mass로 볼 수도 있겠다는 생각이 듭니다. 추정했던 것보다 훨씬 큰 것으로 나왔습니다.^^
Advanced gastric carcinoma, mimicking EGC type IIb+IIc, low body along the lesser curvature,
Adenocarcinoma, poorly differentiated, diffuse type;
1) tumor size: about 8x4.5 cm
2) extension to the subserosa
3) no endolymphatic tumor emboli
4) negative resection margins (proximal: about 3 cm; distal: about 3 cm)
5) no metastasis in 48 perigastric lymph nodes

* 참고: EndoTODAY 위암 침윤 깊이

* 참고: 약간 다르지만 다음 자료도 살펴보시면 좋을 것 같습니다. 증례로 살펴보는 위암의 침윤 깊이 Wall thickening mass with converging folds

증례 28 - 십이지장

소견: (1) 십이지장 2부에, (2) 4-5 cm 크기의 (3) ulcerative lesion이 보입니다. (4) 궤양의 바닥은 necrotic하고 dirty exudate로 덮여있으며, edge는 비교적 명료하지만 margin은 heaped up 되어 있습니다.

진단: Duodenal cancer

[이준행 comment]

궤양으로 답하신 분이 절반 정도였는데요... 십이지장도 암이 있음을 잊지 마세요.

수술 결과는 아래와 같았습니다.
PERIAMPULLARY DUODENAL CANCER
1. Type of specimen : Whipple resection
2. Histopathologic Diagnosis : Adenocarcinoma, M / D
(1) Tumor site : duodenal
(2) Tumor size : 6x4 cm
(3) T3 : Tumor invades pancreas and periduodenal adipose tissue
(4) Involvement of pancreas and duodenum : present
(5) N1 : Regional lymph node metastasis (2/5: "LN8", 0/2; "LN12", 0/1; peripancreatic lymph node, 2/2(dNi))
(6) M0 : No distant metastasis
(7) Negative resection margins (R0 : complete resection with grossly and microscopically negative resection margins)
(8) perineural invasion: present
(9) lymphovascular invasion: present
(10) mucin production: irregular
(11) pancreas autolysis, moderate
(12) autolysis: gallbladder
아래 십이지장 암 사진들을 잘 봐 두세요.
가장 중요한 증례입니다!!! 몇 번의 조직검사에서 암으로 나오지 않아 진단이 늦어졌던 증례입니다. 이런 정도의 소견이 보이면 조직검사에서 암이 나오지 않아도 반드시, 반드시 암을 의심해야 합니다.
M/D adenocarcinoma, 3.5 x 3 cm, extension to subserosa, metastasis to 3 out of 10 regional lymph nodes

Obstruction (+), hepatic metastasis (+)
Bowel habit change로 대장내시경에서 우측 대장암이 발견되었고 우연히 시행한 위내시경에서 duodenal adenocarcinoma도 함께 진단되었음. Whipple 수술과 right hemicolectomy를 동시에 시행하였음.
외부 내시경에서 "duodenal 3rd part ulcer and stricture (biopsy: atypical glands)" 소견으로 의뢰된 분으로 내시경 재검에서 M/D adenocarcinoma로 수술한 증례입니다. 내시경 소견과 수술 병리를 소개합니다.
내시경 소견: Duodenal 2nd to 3rd portion부위에 lumen을 encircling하는 mass 관찰되었으며 소아용 대장 내시경을 이용하여 진입 시도하였으나 mass의 위치가 angulation 직후이고 lumen이 좁아져있어 scope이 통과되지 못했습니다. 위내시경으로 바꾸어 try했으나 최대한 삽입해도 mass의 입구까지 밖에 도달하지 못하여, 다시 소아용 대장내시경에 cap을 장착후 try했으나 역시 진입불가능하여 최대한 forceps를 밀어넣어 조직검사를 시행했습니다.
DUODENAL CANCER
1. Type of specimen : PPPD
2. Histopathologic Diagnosis : Adenocarcinoma, moderately differentiated
(1) Tumor site : duodenal
(2) Tumor size : 4.5x4 cm
(3) T3 : Tumor invades through the muscularis propria into the subserosa
(4) Involvement of pancreas: absent
(5) N1 : Regional lymph node metastasis (2/16: "peri-SMA tissue" for frozen section-1, 0/1; "LN8,12", 0/6; "periCBD&peripancreatic LN", 1/3; periduodenal, 1/2; peripancreatic, 0/4)
(6) M0 : No distant metastasis
(7) Negative (pancreas, common bile duct, retropancreatic) resection margins