EndoTODAY 내시경 교실
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[고위험환자의 내시경. Endoscopy in high risk patients]
1. 임신과 내시경, 약물치료 Pregnancy
2. 고령 Elderly patient
3. 천식 Asthma
4. 내시경 진정과 보호자 - 보호자 없이는 진정 내시경이 절대 불가능합니다.
5. 감염 - HIV, Covid 백신과 내시경
6. 심혈관 - 고혈압 hypertension, 인공심박동기와 부정맥. Pacemaker/ICD, arrhthymia, AMI
7. 간질환 - 간이식 liver transplantation
8. 당뇨병 Diabetes mellitus
11. Adrenal mass 환자의 MAC 마취 혹은 전신 마취
12. Medication - Lidocaine
13. Cases
14. FAQ
15. References
1. 임신과 내시경, 약물 치료
내시경 검사는 산모와 태아에 다양한 영향을 미칠 수 있습니다.
자료 제공: 김태준 교수님
자료 제공: 김태준 교수님
임신 때에도 내시경 검사가 필요하면 해야 합니다. 그러나 내시경 검사가 필요한 명확한 indication이 있어야 하겠습니다.
임신 14주. Diffuse large B cell lymphoma로 진단되어 therapeutic abortion 후 항암치료
내시경 관련 약물의 FDA 등급은 아래와 같습니다. Meperidine alone이 가장 무난하지만 low dose midazolam도 가능할 것 같습니다.
Cotton and William's Practical Gastrointestinal Endoscopy (7판, 29쪽)에는 아래와 같이 언급되어 있습니다.
"Pregnancy and lactation: Although this area has not been extensively studied, meperidine alone is preferred for procedural sedation during pregnancy. Midazolam, although listed as caterogy D by the US FDA, can be used in small doses in combination with meperidine. If deep sedation is required it should performed by an anesthesiologist. Concentrations of sedatives and analgesics vary in breast milk after procedureal administration. In general, breast-feeding may be continued after fentanyl administration, which is perferred over meperidine during lactation. Infants should not be breast-fed for at least 4 hours following maternal administration of midazolam."
2017년 2월호 Gastroenterology에 임신과 내시경에 대한 미국 registry 결과가 발표되었습니다. 결론은 아래와 같았습니다 (Ludvigsson JF. Gastroenterology 2017).
"In a nationwide population-based cohort study, we found endoscopy during pregnancy to be associated with increased risk of preterm birth or small for gestational age, but not of congenital malformation or stillbirth. However, these risks are small and likely due to intrafamilial factors or disease activity.
Adverse pregnancy outcomes are rare in women undergoing endoscopy during pregnancy. Potential excess risks, if any, seem minimal and should be weighed against the need for timely investigation and treatment of women where an underlying GI disease may be a more severe threat to pregnancy outcome than the endoscopy."
임신 시 내시경 검사에서 electrocauterization을 할 때에는 다음과 같은 주의가 필요합니다.
자료 제공: 김태준 교수님
임신 시 내시경에 대한 산부인과 선생님의 의견은 아래를 참고하시기 바랍니다.
김태준 교수님께서 임신 시 내시경 검사의 주의점을 잘 요약해 주셨습니다.
자료 제공: 김태준 교수님
[임신과 소화기약물 (2020-11-7. 광주전남개원내과의사회 추계학술대회 인제의대 한정열 교수]
[2017-6-6. 애독자 질문]
첨부된 산부인과 교수님 논문과 Cotton and William's Practical Gastrointestinal Endoscopy (7판, 29쪽) 언급을 보면, 임산부 수면 내시경시 meperidine (= Pethidine = Demerol) alone이 선호되고 이로 부족하면 midazolam을 약간 함께 쓸 수 있다 정도로 이해됩니다. 한가지를 써야한다면 midazolam 단독 보다는 meperidine 단독이 맞지 않나 의문이 들었습니다. 최근 임산부가 수면내시경 받길 원해서 meperidine 단독을 추천했고, 환자가 이마저도 걱정해서 비수면으로 진행하긴 했었습니다.
[2017-6-6. 이준행 답변]
그렇습니다. Meperidine (= Pethidine = Demerol) alone이 더 좋다고 되어 있는데, 우리나라에서 meperidine alone은 소위 진정내시경이라고 불리지 않습니다. 진정내시경을 한다면 midazolam과 propofol 중 어는 것을 쓸 것인지가 고민입니다. Midazoam은 FDA D이고 propofol은 FDA B인데요, propofol은 가능하면 마취과 의사 입회 하에 사용하는 것이 좋겠다고 생각하여 midazolam을 권했던 것입니다. 선생님 말씀을 듣고 보니 pethidine 25 mg 정도 투여한 후 midazolam을 최소한으로 사용하여 conscious sedation으로 검사하면 가장 좋을 것 같기는 하네요. 감사합니다.
[2015-8-4 web-seminar 질문]
임신시 궤양은 어떻게 치료합니까?
[2015-8-4 web-seminar 이준행 답변]
제가 산부인과 의사가 아니므로 경험은 없지만 문헌에 의하면 H2RA나 PPI는 비교적 안전한 것 같습니다. 그러나 가급적 약을 쓰지 않거나 늦추는 것이 어떨까요? 사실 임신 시 위식도역류질환에서도 step up 치료를 권하고 있습니다. H2RA나 PPI를 가급적 쓰지 않으려는 시도입니다. 헬리코박터 제균치료는 임신 이후로 늦추어야 합니다. Misoprostol은 절대 금기입니다.
몇 개의 참고자료를 권합니다. 첫번째는 소화기내과의 입장이고 두번째는 산부인과의 입장입니다. 미묘한 차이가 있습니다만... 산부인과쪽 의견을 참고하는 편이 안전할 것 같습니다. 물론 각 환자 상태에 따라서 적절한 방법을 택하는 것이 최선일 것 같습니다만...
참고자료 1: The safety of drugs used in acid-related disorders and functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol Clin North Am. 2010
Omeprazole is listed by the FDA as a pregnancy class C medication, whereas all other currently available PPIs are class B, which still denotes a possible serious risk to the fetus. Gill and colleagues recently published a systematic review evaluating the risk of PPI use in pregnancy. Among 1530 PPI-exposed subjects compared with 133,410 controls, they found no association between major fetal malformations, spontaneous abortions, or pre-term delivery. This lack of association was also apparent when omeprazole alone was investigated.
However, there is some suggestion that acid suppression alone may have an adverse affect on an exposed fetus. In a recent, large, case-control study investigating children with asthma, Dehlink and colleagues found a relationship between maternal gastric acid suppression with a PPI or H 2 RA and the development of childhood asthma (OR 1.43; 95% CI 1.29-1.59). The postulated mechanism, based on animal model data, is that acid suppression increases type 2 helper cell bias in their offspring, thus predisposing to increased atopy. Based on these data, the immediate fetal developmental risk of PPIs may be negligible. However, possible risks to the fetus that may only become manifest in childhood require further study.
H2RAs are commonly used in pregnancy to control reflux symptoms and seem to have no adverse effects on the fetus. Magee and colleagues investigated H2RA use among 178 women and matched controls in the first trimester of pregnancy and found no difference in adverse fetal outcomes. Ruigomez and colleagues analyzed a large population-based cohort of pregnant women who were exposed to cimetidine or ranitidine (or omeprazole) during the first trimester and found no increase in nongenetic congenital malformations with exposure to any of these medicines.
참고자료 2: Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice의 임신 중 소화성궤양 치료에 대한 부분을 옮깁니다.
Management begins with empiric treatment. Because PUD and GERD therapies are similar, a stepwise scheme should be followed before considering EGD. Dietary and lifestyle alterations include avoidance of fat-laden foods, acidic drinks, caffeine, chocolate, NSAIDs, and alcohol. Smoking, stress, anxiety, and nighttime snacks should also be avoided.
Antacids should be used as first-line medical therapy because they have been effective in approximately 75% of duodenal ulcers. Dosages range from 15 to 30?mL, taken 1 hour after meals and at bedtime. Extra doses may be taken 3 hours after meals. Aluminum- and magnesium-containing antacids have little systemic absorption and appear to be safe in pregnancy. Sucralfate, an aluminum-based polysaccharide complex, attaches to the surface of an ulcer, protecting the mucosa from further injury, and it may suppress H. pylori infection. Seventy-five percent of duodenal ulcers heal with 4 weeks of sucralfate therapy. Because of its minimal systemic absorption, it is a preferred drug for treating PUD in pregnancy.
H2-receptor antagonists are an effective treatment for PUD; about 80% of duodenal ulcers heal with this therapy in the general population. Before the discovery of H. pylori and the introduction of proton pump inhibitors, H 2 blockers were the mainstay of treatment. Their safety profile in pregnancy has not been adequately demonstrated. H 2 -receptor antagonists cross the placenta, but their use is justifiable if significant clinical conditions warrant. Cimetidine and ranitidine have had considerable use over the past 20 years. In animal studies, cimetidine has caused a reduction in the size of fetal testes, prostate, and seminal vesicles, presumably by means of a weak antiandrogenic effect. Ranitidine has no such effects in animals, and neither drug has had reports of genital malformations in humans. More than 2000 pregnancies in database studies with exposure to cimetidine or ranitidine have been assessed, and there has not been an associated risk for congenital malformations. There is less information reported for famotidine and nizatidine. Because of conflicting animal data for nizatidine, it is preferable to use the more extensively studied H 2 -receptor antagonists as first-line agents.
Proton pump inhibitors suppress gastric acid secretion at the level of the H + ,K + -ATPase on the parietal cell surface. These agents are highly effective in the treatment of esophagitis and gastroduodenal ulcers, and they are often used in combination therapy for eradication of H. pylori infection. In the nonpregnant population, proton pump inhibitors are usually the initial treatment for suspected or documented reflux esophagitis and PUD. H 2 -receptor antagonists, sucralfate, and antacids are used as secondary medications and for symptomatic relief. During pregnancy, therapy should be modified to avoid fetal harm and also because PUD usually improves during gestation. EGD is usually avoided unless the patient is failing empiric therapy with H 2 -receptor antagonists. There appears to be little benefit in diagnosing H. pylori infection during pregnancy, because treatment involves triple-drug therapy, including antibiotics, and it is usually deferred until after delivery.
참고자료 3: Medscape에는 아래와 같이 쓰여 있습니다.
H2-receptor antagonists (eg, cimetidine, ranitidine, famotidine) are the first choices of treatment for peptic ulcer disease. Treatment for Helicobacter pylori gastritis should be initiated after the pregnancy and breastfeeding periods are complete, because some of the recommended medications are relatively contraindicated in pregnancy. Lansoprazole has been reported to be safe in pregnancy.
2. 고령
[2021-3-28. 애독자 질문] 초고령 환자의 위내시경 검사
몇 일 전 86세 환자의 내시경 검사를 하였습니다. 10년 전 마지막으로 다른 병원에서 위내시경을 하고 나서 1년간 밥도 잘 못 먹고 고생했다고 하였습니다. 다행히 별 이상은 없었고 검사는 무사히 끝났습니다. 나이가 많으신 분들이 내시경 검사를 위해 찾아오면 매번 망설여집니다. 저와 같이 근무하는 다른 선생님들은 대체로 65세가 넘어가면 비진정이라도 검사를 하지 않습니다. 그러다보니 평소 특별한 소신이 없는 저에게 접수가 많이 되는 것 같습니다. 주로 병원직원의 지인 혹은 지역사회 유지의 가족등 다양한 연줄을 동원하기 때문에 단번에 거절할 수도 없습니다.
고령, 특히 80, 85세가 넘어가는 초고령환자의 내시경검사는 어떻게 해야 될까요? 마음 자세랄지 검사의 원칙 등 교수님의 견해를 듣고 싶습니다. 저는 심전도 확인, 극소량의 의식하진정, 생검의 threshold를 높여 잡는 정도를 하고 있습니다. 지금까지는 별문제가 없었지만 오래 전 내시경검사 후 복통이 심해 응급실에서 CT까지 찍었던 할머니가 있어서 항상 조심하고 있습니다.
[2021-3-28. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 나이보다는 건강상태가 중요할 것 같습니다. 위내시경 검사는 체력이나 건강상태가 아주 나쁘지 않으면 초고령에서도 검사는 가능합니다. 저는 원하시는 분은 나이와 무관하게 누구나 검사하고 있습니다. 검사의 목표는 나이에 따라 달라집니다. 초고령 환자에의 위내시경은 현재의 문제를 확인하는 것입니다. Screening이 아닙니다. 아주 작은 dysplasia를 찾기 위한 검사는 아닙니다. 조직검사를 많이 할 이유도 없습니다.
사실 내시경 검사 자체의 upper limit를 65세로 삼는 것은 부적절합니다. (정부에서는 무시하고 있지만) 전문가들이 권하는 위암 screening endoscopy의 upper age limit는 75세입니다. 위내시경 검사 후 복통이 나이와 무관하게 누구에게나 발생할 수 있습니다. 한두분의 증례가 있었다고 위축되실 필요는 없지 않을까 합니다.
요컨데 의사로서의 상식적인 주의를 잊지 않으면 초고령자도 얼마든지 검사할 수 있다고 생각합니다.
[2014-8-26. 애독자 질문] 고령 환자의 진정내시경
수면 내시경을 안전하게 하려면 몇 살까지 실시하는게 좋은지요? 이것 또한 인력과 장비가 부족한 검진센터 /로컬 기준으로 문의드립니다. 저는 개인적으로 수면내시경은 나이들면 하지 말라라는 권고안이 좀 있었으면 좋겠다 생각합니다.
[2014-8-26. 이준행 답변]
우선 용어부터 정리합시다. 학회의 공식 추천은 "진정내시경"입니다. 우리의 목표는 conscious sedation입니다. 수면이 되면 벌써 약간 과한 것입니다. 문제는 우리 국민들이 "푹 잠든 상태에서 시행하는 편한 내시경"으로 잘 못 알고 있다는 것입니다. 참 고치기 어려운 숙제입니다. 진정제를 적량보다 많이 투여하여 인기를 끌려는 의료진도 문제이구요...
고령이라고 특별히 문제가 있는 것은 아닙니다. 사실 대부분의 사고는 젊은 사람에서 발생하였습니다. 젊기 때문에 용량이 많아지고 그 결과 과용량에 따른 사망사고가 반복되고 있는 것입니다.
고령에서 제가 사용하는 방법을 소개합니다. (1) 환자와 보호자에게 미리 설명하는 것입니다. 고령자에게 약을 충분히 사용하면 위험해질 수 있으니 약을 적게 쓰겠다고 미리 설명해 보십시요. 깊게 잠들지 않을 정도로 가볍게 사용한다고 미리 설명하시기 바랍니다. (2) 고령에서는 약을 아주 조금씩 투여하십시오. 보통 midazolam을 1-1.5 mg 주고 2분 정도 기다렸다가 0.5 - 1 mg을 추가하시기 바랍니다. 건진이나 개업가에서 이렇게 할 시간이 없다고 말씀하지 말기 바랍니다. 기본 안전은 개업가와 대학병원이 다를 수 없습니다. 지킬 것은 어디서나 지켜야 합니다.
3. 천식 환자의 내시경
[2015-12-4. 애독자 질문]
얼마전 젊은 천식환자의 내시경 검사를 시행하였습니다. 과거력상 내원 3일전 한차례 흡입기를 사용하였으나 이후로는 주야간 증상도 없었고 내시경 검사 당일에도 증상 및 이학적 검사상 특이소견 없었던 환자로 propofol을 사용한 진정하 상부위장관 내시경후 호흡곤란 및 양폐야에 expiratory wheezing 소견이 청진되어 acute exacerbation of BA 의심되어 epinephrine과 steroid 및 bronchodilator 등 응급조치 후 증상 호전 및 경과 관찰 후에 퇴원하였습니다. 인후부 국소 마취를 위한 lidocaine spray 와 bronchoconstriction이 연관있을 것으로 추정하나 이전까지 시행했던 관해상태의 천식환자에 대한 내시경 검사에서는 기관지 수축 소견을 경험한 적이 전무하여 이에 대한 선생님의 의견을 구합니다. 천식환자에 대한 propofol의 brochospasm과의 연관성도 문의드립니다.
[2015-12-5. 이준행 답변]
천식환자의 bronchospasm 원인은 다양합니다. (1) 콩이나 달걀에 대한 알러지가 있는 환자에서 프로포폴은 심한 알러지를 일으킬 수 있습니다. 경한 증상부터 심한 anaphylaxis까지 가능합니다. (2) Lidocaine spray에 의한 bronchospasm도 가능하지만 빈도는 매우 낮습니다. (3) 천식의 악화도 가능할 것 같습니다. 이 환자에서는 호흡기 증상만 있었고 타 장기 동반질환이 없었기 때문에 천식의 악화라고 보는 편이 좋을 것 같습니다 (아래 알레르기 내과 교수님 의견 참조).
Laryngospasm is a reflex closure or spasm of the glottic muscles, including the false and true vocal cords. It is more likely to occur during deep sedation. Laryngospasm occurs more frequently in adults who are smokers. Bronchospasm is a lower airway obstruction due to contraction or spasm of the bronchial smooth muscle. It may be a result of an anaphylactoid reaction or a consequence of a hyper-reactive airway in asthmatic patients. (Amornyotin. World J Gastrointest Endosc 2013)
천식환자에서 위내시경보다 걱정되는 것이 기관지내시경입니다. 2001년 British Thoracic Society 기관지내시경 가이드라인에서 옮깁니다.
Patients with asthma
Generally, bronchospasm complicating fibreoptic bronchoscopy is rare (0.02% in one series). However, another study of 216 asthmatic subjects reported that 8% developed laryngospasm or bronchospasm during the procedure. Lidocaine may produce bronchoconstriction in patients with asthma and this is attenuated by preoperative treatment with atropine. A more pronounced postoperative fall in forced expiratory volume in one second (FEV1) compared with normal subjects was found in patients with mild asthma during bronchoscopy, and this fall in FEV1 was inversely correlated with the preoperative concentration of methacholine provoking a fall in FEV1 of 20% or more (PC20). Sedation should therefore be used with particular care in asthmaticpatients because of the risk that the bronchoscopic procedure may exacerbate bronchoconstriction.
Another study showed no difference in the degree of intraoperative fall in SaO2 between normal subjects and asthmatic patients (with a spectrum of severity) but the falls in both FEV1 and forced vital capacity (FVC) were greater in the asthmatic patients after a sequence of bronchoalveolar lavage and bronchial biopsies. The preoperative use of a bronchodilator was associated with no fall in the postoperative FEV1 in a study of patients with mild asthma in whom bronchoalveolar lavage was performed.
Recommendation: Asthmatic subjects should be premedicated with a bronchodilator before bronchoscopy.
2003년 대한소화기내시경학회 세미나 유종선 교수님 강의록에서 옮깁니다.
대부분의 보고에서 중등도의 만성폐쇄성폐질환이 있어도 내시경 검사를 시행하는 데 큰 문제가 없다고 보고 되고 있다. 만성폐쇄성폐질환보다도 천식환자에서 기관지과민반응 때문에 내시경 검사의 어려움을 겪는 경우가 많다. 천식환자에 있어서 상부위장관 내시경 검사의 정확한 가이드라인이나 합병증에 관한 보고는 접 하기 어렵다. 다만 천식환자에서 기관지내시경 검사의 안정성에 관한 보고에서 검사 전 환자의 상태를 정확히 평가하고, 기관지확장제를 흡입시키며 산소를 투여 하고, 산소포화도를 측정하면서 조심스럽게 시행한다면 큰 합병증 없이 시행할 수 있다고 보고되고 있어, 상부위장관 내시경 검사에도 이런 주의만 기울인다면 안전하게 내시경 검사를 시행할 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 내시경이 가능한 FEV1, FVC 등에 대한 기준은 없고 FEV1이 0.64 L의 중증 환자에서도 합병증 이 없이 내시경 검사를 시행하였다고 보고되고 있다.
인터넷에 떠도는 내시경 환자 설명서 일부를 옮깁니다.
Question: What if I use inhalers for Asthma or other breathing problems?
Answer; Please use your inhalers as you would normally use them. Also, please be sure and bring all of your inhalers to your procedure, as you may be asked to use them just prior to your exam. (링크)
천식을 전공하는 알레르기 내과 교수님께 문의하여 받은 답변 요약입니다.
천식환자의 기관지내시경은 다소 위험할 수 있지만 위내시경은 다릅니다. 증상이 잘 조절된 상태에서 시행하는 위내시경 검사는 대부분 큰 무리가 없을 것 같습니다. 다만 호흡곤란이나 wheezing이 심한 상태에서는 위내시경 검사를 미루시기 바랍니다. 이 환자에서는 호흡기 증상만 있었고 타 장기 동반질환이 없었기 때문에 천식의 악화라고 보는 편이 좋을 것 같습니다. Anaphylaxis나 lidocaine에 의한 반응은 아니라고 생각됩니다. 천식환자에서 내시경 검사 전 bronchodilator inhaler를 routine 하게 적용할 필요는 없다고 생각합니다.
호흡기내과를 전공하는 내과 개업의 선생님께 문의하여 받은 답변입니다.
질문해 온 환자는 일단 천식의 급성 악화로 생각된다. 이유로는 증상이 없던 환자가 갑자기 호흡곤란을 호소하고 양폐야에서 expiratory wheezing이 들린다면 천식이 대부분이기 때문이다. 이 경우의 천식발작은 약제의 종류에 관계없이 spray 만으로도 유발 될 수 있다. 물론 약제의 사용 때문일 수도 있지.
통상 천식을 악화시키는 요인으로는 (1) 온도의 변화, (2) 감정의 변화, (3) 운동, (4) 약제, (5) 상기도 감염 등을 들 수 있는데, 극단적인 경우 슬픈 드라마를 보면서 울다가 wheezing 과 호흡곤란이 생겨 응급실을 방문하는 천식환자도 있단다. 혈압이 잘 유지되는데 단순히 호흡곤란과 wheezing 만 있다면 벤톨린을 1~2회 정도 마시게한 후 5~10분정도 안정된 후 청진을 다시 해보고 wheezing이 사라졌는지 확인한다면 내시경 검사를 다시 진행해도 별다른 문제는 없을 것 같다. 안정시키며 기다리는 동안 병력을 잘 들어보면 천식을 시사하는 소견을 가지고 있을 것이다. 환절기에 감기가 걸리면 기침을 오래했다든지, 잠들때 가슴이 답답하고 wheezing을 느끼는 경우가 있다고 말하는 경우가 대부분이다.
다만 약제에 의한 anaphylaxis는 이와는 좀 다른 응급한 상황이다. 대개 약제 주입 즉시 어지러움, 천명, 호흡곤란을 나타내고 BP가 떨어진다. 이 경우에는 epinephrine, steroid를 주사하고 벤톨린 흡입도 해주어야한다. 상당 시간 환자의 vital sign이 unstable 할 수 있으므로 더 이상 내시경 검사를 진행하는 것 보다는 anaphylaxis에 대한 work up을 해보고 가능하면 알러지 전문의와 상담해보는 게 좋을 것 같다.
저의 의견을 요약하겠습니다. 문의주신 환자는 천식의 악화로 보는 것이 좋겠습니다만 일반적으로 천식이 위내시경의 금기는 아닙니다. 천식 증상이 심한 경우는 내시경 검사를 미루는 것이 좋겠습니다. Inhaler를 사용하던 환자는 내시경 검사일에도 평소와 같이 inhaler를 사용하도록 권하십시오. 모든 환자에게 위내시경 검사 직전 inhaler를 흡입하도록 권할 필요는 없을 것 같습니다. 증상이 경미한 천식환자의 위내시경 검사는 평소와 비슷하게 시행하면 될 것 같습니다.
[2015-12-11. 애독자 편지 (박선생님)]
안녕하십니까? 아침에 일어나면 엔도투데이를 읽고 출근하고 있습니다. 천식 이야기가 나와서 간단한 증례 하나 보냅니다.
10세 여아가 닭고기를 먹은 후 식도에 닭고기가 걸린 것 같다고 내원하였습니다. 처음에는 목에 지금은 상부 가슴의 중심부에 걸린것 같다고 하여 엑스레이를 촬영하였으나 특이소견이 없었습니다. 위내시경을 시행하였고 내시경 시작하자마자 wheezing 이 들려서 식도와 위의 일부만 확인하고 내시경을 회수하고 nebulizer 를 시행하였습니다.
천식 병력이 없었고 목에 닭고기가 걸렸다면서 내원한 환자여서 가슴 답답함과 목의 갑갑함이 천식 증상이라고는 생각하지 못했습니다. 환자는 MDI 를 처방받고 외래 F/U 중이며 최근에는 F/U loss 되었습니다. 이물 증례가 이물이 아닌 천식일 수 있음을 보여주는 재미있는 증례여서 간략하게 보냅니다.
4. 진정내시경과 보호자
[2014-8-26. 애독자 질문]
수면내시경을 하려면 반드시 보호자가 있어야 하는지요? 저는 당연하다고 생각했으나 알아보니 보호자 없이 수면내시경 하는 병원들이 꽤 있었습니다. 병원 경영상 환자를 안 뺏기기 위해 보호자 없이 그냥 해주라는 은근한 압력도 있었습니다. 그리고 실제로 책이나 논문에 보호자에 관해 언급되어 있는 것을 보지 못하였습니다.
[2014-8-26. 이준행 답변]
우리나라는 어디서나 아주 충분히 회복한 후 퇴실할 수 있는 여건이 아닙니다. 이것은 대학병원도 마찬가지입니다. 아주 minimal한 퇴실기준을 만족하면 보내는 것이 현실입니다. 위험천만입니다. 보호자는 반드시 필요합니다. 보호자 없이 검사하는 것에 따른 위험은 전적으로 의료기관 책임입니다. 돈 때문에 위험을 무시하지 마시기 바랍니다.
보호자를 언급한 가이드라인이 없다는 것은 오해입니다. 분명히 언급되어 있습니다. 47회 내시경 세미나의 김현건 선생님의 강의록에는 이렇게 씌여 있습니다. "귀가 시에는 퇴실 안내문을 제공하고 보호자와 동행하는지 확인하며 운전을 하지 않도록 교육시킨다." 우리나라에는 아직 정식 가이드라인이 없으므로 서양 가이드라인을 하나 소개합니다.
Guidelines for discharge (An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists, 2002)
1) Patients should be alert and oriented; infants and patients whose mental status was initially abnormal should have returned to their baseline status. Practitioners and parents must be aware that pediatric patients are at risk for airway obstruction should the head fall forward while the child is secured in a car seat.
2) Vital signs should be stable and within acceptable limits.
3) Use of scoring systems may assist in documentation of fitness for discharge.
4) Sufficient time (up to 2 h) should have elapsed after the last administration of reversal agents (naloxone, flumazenil) to ensure that patients do not become resedated after reversal effects have worn off.
5) Outpatients should be discharged in the presence of a responsible adult who will accompany them home and be able to report any postprocedure complications.
6) Outpatients and their escorts should be provided with written instructions regarding postprocedure diet,medications, activities...
[병동 입원환자 내시경 時 항상 보호자가 계셔야 하는가에 대하여]
진정 여부와 무관하게 진단 내시경은 보호자 없이, 치료내시경과 ERCP는 보호자 계신 상태에서 시술. 급하면 연락처만 확인한 후 시행할 수 있다. (삼성서울병원 내시경실 2017-4-20)
5. 감염
1) HIV
HIV 감염자 혹은 HIV 감염 의심 환자의 수술 및 시술 (2015 삼성서울병원 가이드라인)
1) HIV 의양성자는 음성자로 확인되기 전까지 양성자에 준해서 관리한다.
2) 표준주의 준수
가. 손위생 지침을 준수한다.
나. 환자의 혈액이나 체액 등의 노출 예방을 위한 장갑, 가운, 마스크, 보안경 등의 보호용구를 착용한다.
다. 채혈, 주사 등의 처치 시 가능한 안전기구를 사용하며, 장갑을 착용한다. 안전기구의 정확한 사용법을 숙지하여 처치하고, 안전기구를 사용하지 못한 경우 사용한 주사바늘 및 칼날 등은 사용 직후 주사바늘 안전수거용기에 버린다.
라. 환자의 혈액 및 체액에 의해 주변이 오염될 위험이 있는 경우에는 1인실 격리가 필요하다. 그 이외에는 반드시 1인실에 격리할 필요는 없다. 결핵과 같은 기회감염이 동반된 경우에는 해당 기회감염에 준한 격리지침이 표준주의에 덧붙여 함께 시행되어야 한다.
3) 수술
가. 환자의 수술 시 필요한 물품만 비치한다.
나. 수술방 문 앞에 주의표식을 하며 수술에 참여하는 인원만 출입한다.
다. 1회용 방포 및 린넨을 사용한다.
라. 모든 의료진은 모자, 마스크, 가운(방수), 장갑(이중장갑 권장)을 착용한다.
마. 수술에 직접 참여하는 의사 및 간호사는 보안경을 착용하며 손에 상처가 발생하지 않도록 주의한다. 손에 상처가 있는 경우 가급적 수술에 직접적으로 참여하지 않도록 한다.
바. 수술 중 바늘 및 칼 등 날카로운 의료기구는 수술의사 및 간호사의 손에 직접 전달하지 않으며 중간에 용기를 두어 간접적으로 주고받는다.
사. 바늘은 needle holder를 사용하고 손으로 직접 다루지 않는다.
아. 수술방 바닥 및 표면에 다량의 혈액이 흐른 경우 Spill kit를 이용하여 종이타월로 흡수하고, 5000ppm 락스(원액:물과 원액=125cc:1L)를 뿌린 후 닦아 낸다. 이를 2회 반복한다.
자. 수술 전 후에 감염과 관련된 정보를 확인하며, 회복실이나 병동 등 추후 인계가 필요한 부서에 정보를 제공한다.
2) Covid 백신과 내시경
[2021-6-21. 애독자 질문]
교수님 안녕하세요! 여름이 완연해진 요즘 별일없이 안녕하신지요~^^ 질문드릴것이 있어 메일드립니다.
다름이 아니고 요즘 코비드19 예방접종이 진행되면서 백신부작용(혈전증) 관련하여, 내시경 검사시 유의해야 하는것이 있을지 회의하였는데요..
내시경 특히 대장내시경, 용종절제술 등 치료시술시 출혈과 관련하여 문제가 있는데, 아직 백신 부작용에 대해 합의된 내용이 없어서인지 .. 백신 접종 후 얼마나 지나고나서 내시경이 가능한지에 대해 대분분의 검진기관에서 일관되지 않게 안내하고 있다고 합니다
(강북삼성검진 백신접종 후 2-3일, KMI 등에서는 14일)
혹 문제가 생기더라도 백신부작용일 가능성 자체를 아주 엄격하게 적용하는 듯 하여.. 혹시 모를 불상사에 내시경 탓이라며 책임 소재 공방이 벌어질까 염려스럽다고 하는게 저희 내시경실 의사 회의의 결론이었는데요..
정답이 없을지 모르나 혹시 어떻게 하는게 좋을지..
[2021-6-21. 이준행 답변]
안녕하십니까.
이 문제는 저도 답이 없습니다. 정부 정책도 계속 바뀌는 와중이라 저희 내시경실도 일관된 정책을 유지할 수 없는 상황입니다. 정부에서 중심을 잡고 일을 제대로 하던지, 아니면 민간에서 알아서 하도록 제발 간섭하지 말던지 둘 중에 하나였으면 좋겠습니다.
삼성서울병원에서는 2021년 5월 20일자로 '코로나19 예방접종 관련 안내문 (의료진용)'을 냈습니다. 의료의 특성 상 시간을 다투는 급한 환자도 있고 조금 여유있는 환자도 있어서 강제력을 갖고 있는 것은 아니지만 다들 가급적 안내문의 내용을 지키려고 이런 저런 궁리를 하고 있습니다.
수술 관련한 내용은 아래와 같습니다.
"수술과 근접하여 예방접종을 한 경우 예방접종으로 인한 이상반응과 수술 후 발생하는 증상과의 구별이 어려우므로 예방접종대상자의 경우 수술 2주 전에 예방접종을 하는 것을 권고, 수술일정이 이미 정해져 2주 간격을 두기 어려운 상황에서는 수술 후 4주 후로 접종을 연기하는것을 권고 (단, 수술 2주 이내에 접종을 하였다고 하여 수술의 금기는 아님)"
병원에서 공지한 '코로나19 예방접종 관련 안내문 (의료진용)'에는 내시경 관련 내용은 없습니다. 부서별로 통일된 방침을 마련하는 것도 바람직하지 않다고 생각하고 있습니다. 그래서 각 의료진이 상식적인 수준에서 알아서 관리하도록 하고 있습니다. 본 병원 건진센터에서 어떻게 하고 있는지는 모르겠습니다.
제 생각에 내시경 시술은 수술에 준하는 것이 좋지 않을까 생각합니다. 어짜피 급한 환자는 코로나 백신과 무관하게 치료를 해야 하는 것이고, 급하지 않은 환자는 내시경을 미루면 그만이니까요.
내시경 검사도 빨리 받고 싶고 (혹은 내시경 예약 날짜를 지키고 싶고), 백신도 빨리 맞고 싶은 것은 환자의 과욕이고 의료진의 과욕입니다. 공자님도 말씀하셨습니다. 지나침은 부족함과 같다 (過猶不及, 지나침은 부족한 것보다 못하다가 아닙니다. '같다'입니다. 같을 유 猶). 지나친 것은 좋지 않습니다.
저는 무증상 환자에게는 이렇게 말하고 있습니다. "예. 백신 맞고 2주 후에 내시경 검사 받으세요." 유증상 환자에게는 이렇게 말하고 있습니다. "예. 당장 내시경 검사 받으시고 2주 후에 백신 맞으세요."
오늘의 답변은 병원 방침 아닙니다. 저희 내시경실 방침 아닙니다. 그냥 제 생각이고 제가 진료하는 style입니다.
[2021-7-4. 애독자 답변]
교수님! 감사합니다^^
정답이 없는 가운데 .. ㅠㅠ
결국 다른 기관들의 방침들도 점차 2-3일 뒤에 시행으로 바뀌면서 ㅠㅠ 결국 저희도 바뀌었습니다ㅠㅠ
재미는 없지만 혹 궁금하실까 좀 더 적어보겠습니다 ^^;; 바쁘시면 안 읽으셔도 됩니다!!!
무증상 건강검진이니, 중요한게 의학적인 이유보다는 수검자들의 일정과 다양한 계약상황과.. 주변과의 경쟁인것같습니다.ㅜ
저희 내시경실 의사들은 최소한 2주정도를 지키고싶었으나.... 1)수진자들의 항의 및 2)점차 백신접종자는 늘어나고 3) 검진성수기가 다가오는 점 4)다른 기관과의 비교경쟁 등. 을 고려하여, 원장님이 그냥 접종 후 2-3일 안정가료 후 내시경 시행해주시라 부탁 아닌 부탁(?)을 하셔서 그렇게 되었습니다
결국, 모두들 낮은 확률에 기대어 무사히 불운을 피해가길 바라는 것 같습니다.. 별일 없길 바래야겠습니다
감사합니다. 교수님!
6-1. 고혈압과 내시경
[2014-8-26. 애독자 질문]
혈압이 얼마까지 되야 내시경을 할 수 있는지요? 대학병원 소화기내과 내시경실 기준이 아니라 로컬 및 검진센터 내시경실 기준으로 문의 드립니다. 예전에 어떤 대학병원 검진에서는 140/90이상은 안 시켜줬다, 어디는 SBP 180 이상이면 안 시킨다... 뭐 이렇게 중구난방으로 말하는데 로컬이나 검진센터에서 안전하게 내시경을 할 수 있는 혈압이 얼마인지 궁금합니다.
[2014-8-26. 이준행 답변]
문헌에는 이렇게 나와 있습니다.
BSG guideline 2006 - An endoscopic procedure may need to be deferred if the patient's BP is deemed to be dangerously high - allow time for hypotensive agents to have an effect.
ASGE and other societies guideline 2012 - Hypertension is seen commonly during endoscopic procedures and is oft en aggravated by patients not taking their medications for hypertension on the day of the procedure. Although hypotension and hypertension during endoscopy very rarely result in permanent complications, they occasionally reach levels for which corrective action is appropriate.
중요한 것은 내시경 검사를 하기 전 고혈압 약을 끊지 않는 것입니다. 아직 많은 환자들이 약을 끊어야 하는 것으로 알고 있습니다. S-BP가 얼마면 안 된다는 기준은 정하기 어려울 것 같습니다. 140/90 이상은 안 된다는 것은 지나친 것 같습니다. 저는 이보다 상당히 높아도 그냥 조심스럽게 혈압을 측정하면서 검사를 하고 있습니다.
6-2. 인공심박동기와 부정맥. Pacemaker/ICD, arrhthymia
심장 pacemaker를 가지고 있는 환자의 주의사항은 매우 어렵습니다. 환자별로 질병 상태가 다르고, pacemaker 종류가 너무 많고, electrosurgical unit 종류와 setting도 다양하고, 내시경 시술도 다 달라서 한마디로 말하기 어렵습니다. 모든 환자를 심장내과 consult한다는 것도 현실적이지 않습니다. 그래서 고민은 계속됩니다.
최근의 내시경 교과서 Cotton and William's Practical Gastrointestinal Endoscopy (7판, 156쪽)에서 해당 부분을 옮깁니다. 간단히 되어 있습니다. 대부분 큰 문제가 없을 것이라는 이야기입니다.
"Modern cardiac pacemakers are unaffected at the relatively low power used for endoscopic electrosurgery. An additional safety factor is that the electrosurgicl current passage between the polypectomy site in the abdomen and patient plate (usually on the thigh) is reasonably remote from the pacemaker. Implanted cardiac defibrillators, however, can be fired by electrosurgical currents and temporary deactivation of the defibrillator by a cardiac technician with full cardiac (EGC) monitoring of the patient is recommended at the time of polypectomy. If in doubt, consult the patients cardiologist."
2017년 6월 13일 상부위장관 저널미팅에서 임상강사 이세옥 선생님께서 이 이슈를 잘 정리해 주셨습니다.
PPT PDF 2.0M
위 발표자료 중 중요한 부분을 아래에 해설과 함께 옮깁니다.
잠시 pacemaker가 중단되어도 큰 문제가 없을 환자와 잠시라도 중단되면 안 되는 환자를 구분해야 합니다. Pacemaker dependent인 환자는 반드시 심장내과 consult를 하고 임시로 pacemaker를 asynchronous mode로 변경(reprogramming) 하라는 것입니다. 즉 pacemaker의 sensing 기능을 끄고 그냥 스스로 알아서 일정하게 pacing을 하라는 것입니다.
Pacemaker dependent한 상태가 아니면 reprogramming까지는 필요하지 않고 bipolar current를 사용하고, grounding pad를 전류가 심장이 통과하지 않도록 위치시키고, electrosurgical unit의 전류를 약하게 선택하고, 전류를 계속 흘리지 말고 조금씩 끊어서 사용하는 정도의 주의를 하면 됩니다.
Monitoring은 매우 중요합니다.
여러 단체마다 조금씩 다른 guideline을 낸 상태입니다.
ICD는 좀 더 주의가 필요합니다.
가끔 자석(magnet)을 이용하기도 합니다. 어떤 pacemaker는 지정된 자석을 가슴에 붙이면 그림과 같이 pacemaker 내부의 전류가 차단되어 asynchronous mode가 되어 심장기기 회사에서 정한 pacing rate로 일정하게 유지되므로 안전하게 시술할 수 있습니다. 그러나 모든 환자에서 magent을 사용할 수 있는 것은 아닙니다. Self rhythm이 일정하게 70회 미만인 경우 magnet 사용에 문제가 없습니다. 그러나 self rhythm이 80회 이상이거나 심방세동으로 40-100회 이상으로 변화가 심한 경우는 mode 변경이 더 위험할 수 있으므로 mode를 변경하지 않고 magnet을 준비해 두었다가 박동수가 떨어질 때만 사용해야 합니다. 문제는 내시경 의사가 이런 것을 상세히 알지 못하니 늘 전문가와 상의하는 수 밖에 없습니다. 대강 아는 것은 아예 모르는 것보다 위험할 수 있습니다.
Magnet은 이렇게 생겼습니다. 환자 가슴의 pacemaker 위에 이처럼 반창고로 붙이면 됩니다. Magnet을 적용한 후 환자 가슴을 내시경으로 사진 찍은 것입니다.
삼성서울병원에서는 pacemaker 관련하여 의문사항이 있으며 심장기능검사실 hot-line (내선 2756)으로 연락하는 시스템을 구축해 두었습니다. 경우에 따라서는 회사 문의가 필요한 경우가 있습니다 (아래 전화번호 참고).
여하튼 이 이슈는 매우 복잡합니다. 전문가는 아니지만 제 나름대로 정리해 보았습니다.
| Pacemaker/ICD 환자의 내시경 |
일반적으로 electrocauterization을 사용하지 않는 일반 위내시경과 대장내시경은 아무 조처가 필요하지 않습니다. Polypectomy나 cauterization을 해야 하는 경우는 심장내과 부정맥팀 협진이 원칙입니다. 협진이 없는 상태에서 갑자기 시술하게 된 경우는 (1) 심장기능검사실에 연락하여 pacemaker나 ICD를 reprogramming한 후 시술하거나, (2) 내시경실에 비치된 magnet을 적용하여 pacemaker나 ICD를 임시로 asynchronous mode (혹은 sensing 기능 off)로 변경한 후 시술을 하면 됩니다. ICD는 모든 회사에 적용할 수 있는데, pacemaker의 경우 Biotronik사 제품은 magnet에 반응하지 않기 때문에 주의가 필요합니다. Magnet은 self rhythm이 계속 70회 미만일 때만 적용할 수 있습니다. 본 병원에서 pacemaker/ICD를 시술한 환자의 정보는 금방 구할 수 있으나, 타 병원에서 pacemaker/ICD를 시술한 환자의 정보는 구하기 어려운 경우가 있습니다. 보통 환자가 명함 크기의 pacemaker/ICD 정보를 가지고 다니게 되어 있는데, 만약 안 가지고 다니는 경우라면 심장기능검사실 hot-line(내선 2756)으로 전화하여 상의할 필요가 있습니다. |
[2015-4-9. 애독자 질문]
검진 내시경을 위해 방문하신 분 중 심방세동을 가진 분들이 있습니다. 제가 가이드라인을 찾아보아도 심방세동이 있는분들이 ASA 분류중 어디에 해당되는지 나와있지 않습니다.
1. 증상이 없는 심방세동 환자에서 비수면 내시경을 해도 될까요? 아니면 비수면이라도 순환기내과 협진을 보고 가능여부를 문의해야 할까요?
2. 증상이 없는 심방세동 환자의 경우 수면 내시경 역시 해도 될까요? 아니면 순환기내과 협진을보고 수면 가능여부를 문의해야 할까요?
[2015-12-26. 이준행 답변]
심장질환자의 내시경에 대한 일반적인 가이드라인은 따로 없습니다. AMI 이후 환자의 내시경이나 판막질환자의 항생제 여부 등에 대한 가이드라인만 있을 뿐입니다. 심폐질환 환자의 내시경 (유종선. 대한소화기내시경학회 세미나 2003)을 참고하기 바랍니다.
ASA 분류는 질병에 따라 나누어지는 것이 아니고 환자의 physical status에 따라 나누어집니다. 증상이 없는 심방세동이라면 ASA 2이고 내시경에 문제가 없습니다. 진정 내시경이든 비진정 내시경이든 모두 심장전문의 협진 없이 시행하셔도 좋습니다.
[2018-7-27. 애독자 질문]
내시경전 sinus bradycardia 수검자에게서 적응증을 어떻게 잡아야 할까요? 이전부터 검진 시 동서맥이라는 이야기를 들었지만 증상이 없는 50대 남성으로 다른 장기 질환도 없었습니다. HR 39으로 동기능부전 및 전도차단의 가능성 설명하고 시술을 미룰 것을 권유하였으나 환자는 검사를 원하셨습니다.
지금 있는 기관에서는 HR 50미만이 하루에도 여럿 있고 그중 일부는 40이 되지 않습니다. 증상은 소화불량 피로 등을 호소하는 경우가 많고요 간혹 실신도 있었습니다. 멀쩡히 걸어들어와서 심장이 안 아프다고 화를 내시거나 당혹해 하시는 경우가 대다수인데.... HR 몇 아래 어떤 경우(sinus or not) 증상(어떤 증상이 몇 회...) 있으면 검사를 안내하는 것이 좋을까요?
저는 '40회 이상(알기론을 주사 후도 포함) & 무증상 & V/S 정상'이면 검사를 진행했는데 수검자분의 저항을 맞고 보니 이렇게 하는 것이 맞는지, 내시경 검사 불가 적응증이 궁금합니다.
[2018-7-28. 이준행 답변]
무증상 (sinus) bradycardia 소견이 있는 분의 비진정 검진내시경은 문제가 없을 것 같습니다. 선생님께서 조금이라도 우려되는 점이 있으면 Algiron은 사용하지 않으면 그만입니다. 저는 진단내시경을 하면서 Algiron을 쓰지 않는 경우가 절반 정도입니다.
실신의 병력, 호흡곤란, general weakness 등이 있는 bradycardia 환자는 검진 내시경의 contraindication입니다. 심장질환이 의심되는 분이 '검진' 내시경을 한다는 것은 말이 되지 않습니다. '검진'은 무증상 성인에 해당하는 일이기 때문입니다.
결국 문제는 무증상 (sinus) bradicardia 상황에서 진정 내시경을 할 수 있는가로 요약될 수 있겠습니다. 철저히 모니터링을 하면서 진정 약제를 평소보다 적게, 느리게 사용하고, 시술 후에는 조금 길게 관찰하면 되지 않을까 싶습니다.
6-3. AMI와 내시경
Safety of endoscopic procedures after AMI: a systematic review (2012)
7. 만성 간질환 환자
7-1. 간이식 환자의 내시경
[2014-9-18. 애독자 질문]
교수님. 여쭈어 보고 싶은 것이 있습니다. 50대 남자로서 2011년 간이식을 받은 후 안정적인 상태를 유지하는 분입니다. 알콜성 간경변으로 인한 수술이었다고 합니다. 병원에서 가까운 병원에서 대장내시경과 위내시경을 하고 사진을 가지고 오라하여 제 병원에 오게 되었습니다. 간이식 환자의 대장내시경 경험이 없어서 혹시 주의해야 할 점이 있는지 여쭙고 싶습니다. 감사합니다.
[2014-9-19. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 저는 간이식 환자의 위암 ESD 경험은 몇 번 있지만 대장내시경 경험은 없습니다. 그래서 본 병원 신동현 교수님께 자문을 구했으니 참고하기 바랍니다.
간이식 환자의 위암 ESD (EndoTODAY 위암 50)
[2014-9-19. 삼성서울병원 간암팀 신동현 교수님 답변]
선생님. 저도 아직 경험은 많지 않습니다. 제가 이곳에 발령 받은 후 이식센터에 이야기하여 간이식 환자들의 위/대장내시경은 전담해서 시행하고 있습니다. 현재까지의 경험은 특별히 추가적인 주의사항은 없다는 것입니다. 안정기에 접어드신 분들은, 일반환자들과 동일하게 접근하셔도 됩니다. 간이식 후 안정기에 접어든 분들에게 위/대장내시경 선별검사를 권하는 이유는 아래 논문과 같습니다 (Chandok. Liver Transpl 2012).
Burden of de novo malignancy in the liver transplant recipient
Recipients of liver transplantation (LT) have a higher overall risk (2-3 times on average) of developing de novo malignancies than the general population, with standardized incidence ratios ranging from 1.0 for breast and prostate cancers to 3-4 for colon cancer and up to 12 for esophageal and oropharyngeal cancers. Aside from immunosuppression, other identified risk factors for de novo malignancies include the patient's age, a history of alcoholic liver disease or primary sclerosing cholangitis, smoking, and viral infections with oncogenic potential. Despite outcome studies showing that de novo malignancies are major causes of mortality and morbidity after LT, there are no guidelines for cancer surveillance protocols or immunosuppression protocols to lower the incidence of de novo cancers. Patient education, particularly for smoking cessation and excess sun avoidance, and regular clinical follow-up remain the standard of care. Further research in epidemiology, risk factors, and the effectiveness of screening and management protocols is needed to develop evidence-based guidelines for the prevention and treatment of de novo malignancies.
이식 후 안정기에 접어드신 분들에게 사망의 주요 원인은 de novo maligancy의 발생이고, 특히 대장용종(진행성 선종)은 짧은 기간 내시경이었지만 벌써 몇 분에서 경험했습니다. 면역억제제를 쓰고 있으므로 대장내시경 후 추적내시경 시점 결정은 일반환자와 동일하면 안된다고 생각되지만 아직 어떠한 권고안도 근거도 없습니다.
문헌에서는 식도암 위험이 매우 높다고 하여 자세히 보고 있으나 현재까지 문제는 없습니다. 안정기인 분들에서 "procedure"에 특별한 주위사항은 느끼지 못했습니다.
8. 당뇨병 환자의 내시경
[2014-12-22. 애독자 질문]
경구 혈당강하제를 복용하고 있거나 인슐린 주사로 치료하고 있는 당뇨병 환자에서, 상부 또는 하부 수면내시경검사시 시술전 혈당검사(BST)가 필요한지 질문드립니다. 저는 위내시경 검사는 짧으므로 수면내시경검사 전 혈당검사를 하지 않았지만, 수면 대장내시경검사 시 (특히 오후 하는 경우는) 시술전 혈당검사(BST검사)를 했습니다.
최근 병원을 옮기게 되었는데, 내시경실 간호사들이 건의를 합니다. 이전에 근무했던 의사 선생님은 당뇨병 환자라도 사전 혈당검사하지 않고 수면대장내시경을 해왔으니, 당뇨병 환자라도 사전 혈당검사를 하지 않고 수면 대장내시경검사를 하면 안되는가 하는 것이었습니다. 저는 저혈당의 위험성 때문에, 오후에 하는 수면 대장내시경의 경우는 꼭 검사 전 사전혈당검사를 하였는데, 다른 의사들은 사전혈당검사를 안한다니, "내가 필요없는 검사를 하고 있는가?"하는 의문이 듭니다. 당뇨병환자에서 상부 또는 하부 소화기내시경검사 전에 혈당검사가 필요한가에 대한 교수님의 의견을 듣고 싶습니다. 너무 기본적인 질문을 드려서 죄송합니다.
[2014-12-22. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 너무 기본적인 질문이라니요... 아닙니다. 중요한 질문입니다. 중요한 이슈인데 우리 의사들이 소홀히 다루고 있을 뿐입니다. 환자안전과 관련된 중요한 이슈입니다. 너무 중요하면 오히려 소홀히 다뤄지곤 합니다.
뚜렷한 가이드라인은 없는 것 같아 저희 병원 방침 소개로 대신합니다. 명문화된 규정은 없습니다. 그냥 관행입니다.
모든 당뇨병 환자에서 BST를 하지는 않습니다. BST는 그냥 서비스로 할 수 있는 검사가 아닙니다. 의사 처방으로 시행하고 수가를 발생시켜야 하는 정식 검사입니다. (1) 환자가 저혈당 증세를 호소할 때, (2) 의료진 판단으로 환자가 발한 등 저혈당 소견을 보일 때, (3) 환자가 요청하는 경우에만 BST를 하고 있습니다. 보통 평소에 저혈당 증세를 경험한 환자들이 BST 검사를 원하는 것 같습니다. 이런 방침으로 아직 큰 문제는 없었습니다. 내시경을 처방할 때 당뇨병 환자가 저에게 저혈당이 걱정된다고 말씀하시면 "검사 전에 사탕 하나 드세요"라고 일러주고 있습니다.
9. Thrombocytopenia
혈소판이 낮은 환자의 내시경 및 조직검사 혹은 polypectomy 등의 기준은 명확히 확립되어 있지 않습니다. 가이드라인은 이렇습니다.
"Endoscopic Interventions in Patients with Thrombocytopenia"라는 인터뷰를 보면 MD Anderson Cancer Center의 Dr Ross는 다음과 같이 말하고 있습니다.
"We feel that the traditional threshold of 50,000 platelets/μL that many doctors adhere to or aim for should be put aside, and a lower platelet threshold of perhaps 25,000/μL or 30,000/μL should be employed for endoscopic procedures, including biopsies."
2015년 리뷰(Tong. WJG 2015)에서는 아래와 같이 쓰고 있습니다. 5만 이상이면 좋겠으나 임상적으로 필요하면 그보다 낮아도 내시경을 시행하고 2만 이상이면 조직검사도 할 수 있다는 것입니다.
"Most studies used a threshold of 50000/mm3 for prophylactic platelet transfusion prior to endoscopic procedures, although some performed uneventful endoscopies with lower counts. Therefore, based on this review and general practice guidelines, we recommend using 50000/mm3 as the threshold to performendoscopy. However, if clinically required, lower platelet counts may be considered by the endoscopist. Platelet transfusion during the procedure for patients who could not maintain this threshold is an option especially if a high risk procedure is planned. Although patients with lower platelet levels have undergone endoscopic procedures or endoscopic biopsies, duodenal biopsies, in particular, should be avoided if the platelet count is < 20000/mm3, as they can be a high risk factor for bleeding and hematoma development."
혈소판 감소증 환자의 내시경 검사는 그 원인이 중요합니다. Splenomegaly에 의한 혈소판 감소증은 크게 문제되지 않습니다. 다른 이유로 혈소판 감소증이 있는 환자는 대강 아래와 같이 권합니다. 개인적 권유입니다.
1) 내시경 검사의 적응증을 잘 살펴보고 내시경이 꼭 필요한 환자인지 확인하시기 바랍니다. 내시경 검사를 할 때에는 clinically 꼭 조직검사 필요한지 고민해야 합니다. 건강한 사람의 검진 내시경과 같이 작고 애매한 병소에서 조직검사하는 일은 가급적 피하기 바랍니다.
2) 혈소판 2만 이상이면 대부분의 내시경 검사는 시행할 수 있고 필요하면 조직검사도 할 수 있습니다. 일반적인 진단내시경 전 혈소판 수혈은 정말로 꼭 필요한 경우에만 아주 제한적으로 고려하시기 바랍니다. 예를 들어 뚜렷한 암이 있으면 혈소판이 2-5만이더라도 조직검사를 하는 것이 낫습니다.
3) 혈소판 수혈 자체도 적지않은 부작용이 있으며, 실제로 여러번 수혈받은 환자의 경우 혈소판 수혈을 하더라도 혈소판이 잘 올라가지 않는 환자가 많습니다. 임상적 득과 실을 고려해야 합니다.
4) Active bleeding이 있는 환자는 혈소판을 5만 이상 유지하는 것이 좋습니다.
5) 혈소판 감소증 환자에서 elective therapeutic endoscopy가 필요하면 fellow 선생님 수준에서 결정하지 마시고 교수님들께 consult 하십시오.
10. Algiron을 사용하지 않은 환자에 대하여
저는 진단내시경을 처방할 때 algiron을 함께 처방하고 있습니다. 내시경 검사 후 Algiron만 따로 처방하고 수납하는 일이 번거롭기 때문입니다. 간혹 심한 전립선 비대증 등으로 Algiron을 사용하지 않는 경우는 내시경 결과지에 기록을 남기고 있습니다. 다음 검사를 처방할 때 혼선을 줄이기 위함입니다.
* 참고: Antispasmodics (Buscopan, Algiron)에 의한 일시적 기억 상실
11. Adrenal mass 환자의 MAC 마취 혹은 전신 마취
일반적으로 2.5 cm 이상에서는 pheochromocytoma는 아닌지 workup을 한다. 2.5 cm 이하에서는 다양한 상황을 잘 살핀다.
12. Mediciation issues
1) Pethidine
Pethidine과 MAO inhibitor를 병용하면 중대한 이상 반응이 발생할 수 있습니다. Serotonin syndrome이라고 합니다. 임상에서는 파킨슨 치료제인 Rasagine (아질렉트정)이 문제일 수 있습니다. Rasagine의 체내 제거 기간은 14일이라고 합니다. 그런데 어떤 환자가 MAO inhibitor 특히 Rasagine을 사용하고 있는지 알기 어렵습니다. 저는 파킨슨 환자에서는 가급적 pethidine을 사용하지 말 것을 권합니다. 저는 상부위장관 내시경에서는 거의 모든 환자에서 pethidine을 사용하지 않고 있습니다.
미국에서는 Libby Zion이라는 18세 대학생이 병원에서 사망한 사건을 계기로 drug interaction에 대한 관심이 높아졌고, 그 결과 pethidine 사용이 현저히 줄었습니다. Pethidine이 serotonin syndrome을 일으킬 수 있기 때문입니다 (2007년 NY Times 기사)
The death of Libby Zion, an 18-year-old college student, in a New York hospital on March 5, 1984, led to a highly publicized court battle and created a cause celebre over the lack of supervision of inexperienced and overworked young doctors. But only much later did experts zero in on the preventable disorder that apparently led to Ms. Zion’s death: a form of drug poisoning called serotonin syndrome.
Ms. Zion, who went to the hospital with a fever of 103.5, had been taking a prescribed antidepressant, phenelzine (Nardil). The combination of phenelzine and the narcotic painkiller meperidine (Demerol) given to her at the hospital could raise the level of circulating serotonin to dangerous levels. When she became agitated, a symptom of serotonin toxicity, and tried to pull out her intravenous tubes, she was restrained, and the resulting muscular tension is believed to have sent her fever soaring to lethal heights.
[2018-9-12. 미국에서 training 받은 선생님께 문의하여 받은 답변입니다.
교수님,
미국 동부 일부에 국한 제 경험상 Demerol 은 내시경실을 포함한 다른 병원 부서에서 잘 쓰이지않고 있습니다. 1980년대 있었던 Libby Zion (MAOI 사용 중인 환자가 뉴욕소재 병원 응급실에서 Demerol 을 맞고 serotonin syndrome 으로 사망한) case 후로 약의 효력과 부작용의 대한 주의를 떠나 Demerol 은 병원이나 의사들이 꺼려합니다.
제가 경험한 미국 내시경실에서는 midazolam 과 fentanyl 을 moderate sedation 에 쓰고 있습니다. 가끔 fentanyl 대신 morphine 을 쓰는 경우도 보았습니다. 본원과 같이 여러 내시경실이 있는 병원에서 moderate sedation 을 위해 여러가지의 약 (demerol, fentanyl, or morphine) 을 사용하기에는 비효율적이라고 생각합니다. 그리고, 우리나라에서는 demerol 이 fentanyl 이나 morphine 에 비해 관리가 쉽다고 알고있습니다.
It comes down to:
1. Change to fentanyl or morphine to avoid rare potential complication with demerol when used in a patient with MAOI, but it will create more work for staff to maintain and log usage and to properly store/dispose unused medications. Does fentanyl or morphine cost more to stock than demerol?
2. Continue with demerol while utilizing medication interaction alert system on Darwin to prevent rare potential complication, but Darwin may not have the most updated patient medication list or no list at all for the endoscopy patients. Staff will have more work to take history, verify medications, and enter them to Darwin.
저의 humble opinion 은 #2 가 조금 더 현실적인 해법이라고 생각됩니다.
2) Lidocaine anesthesia
위내시경 검사에서 lidocaine spray를 반드시 사용해야 하는가에 대한 consensus는 없습니다. 진정 내시경 환자에서 lidocaine spray가 도움이 되는가에 대한 consensus도 없습니다. 저는 lidocaine spary가 꼭 필요한 것은 아니라고 생각합니다. 뭔가의 이슈가 있었던 환자에서는 lidocaine spray를 사용하지 않고 검사하곤 하는데, 아직까지 특별한 문제는 없었습니다. 내시경 시술 경험이 제각각인 여러 의사가 검사하는 환경에서는 쓰는 것이 낫겠다고 생각하고 있을 뿐입니다.
Topical anesthesia: to use or not to use - that is the question라는 묘한 제목의 Gastrointest Endosc 2001의 editorial 결론 부분을 옮깁니다. 특별한 경우 (upper endoscopy for the first time without sedation) 아니면 안 써도 무방하다는 견해를 가진 분이 쓴 editorial입니다. 특히 진정 내시경 상황에서는 도움되지 않는다고 단호하게 써 놓은 부분이 있습니다 (In practices that use conscious sedation, it is not beneficial).
In summary, the need to use topical pharyngeal anesthesia is still debatable. Where it may be useful is with patients who are anxious or undergoing upper endoscopy for the first time without sedation. In practices that use conscious sedation, it is not beneficial. In fact, many patients may dislike it because of its taste, the burning sensation that accompanies anesthesia, and the anesthetic feeling itself. In addition, in the era of thinner, newer-generation endoscopes, it is unlikely to make a difference for patients receiving sedation. Further studies are needed in patients who undergo transnasal endoscopy without sedation as cost-containment concerns continue to influence practice. But no matter what the circumstances, the power of the physician-patient interaction regarding tolerance and performance of upper endoscopy procedures should not be underestimated.
Lidocaine spray의 안전성에 대해서는 methemoglobinemia, anaphylaxis, bronchospasm 등의 이유가 있습니다.
저 혼자의 생각입니다만... 매우 private한 환경-내시경 시술의가 직접 환자에게 설명하고, 본인이 직접 검사하고, 본인이 직접 결과를 설명하는 상황-이고 내시경 의사가 gentle한 내시경 삽입 술기를 가지고 있다면 lidocaine spray 없이 위내시경 검사를 시행하는 것이 가능할 것 같습니다. 제가 개업한다면 lidocaine spray 없이 검사할 것입니다. 그러나 내시경 시술 경험이 제각각인 여러 의사가 검사하는 환경(training hospital)에서는 가급적 lidocaine spray를 쓰는 것이 나을 것 같습니다. 현재 저는 lidocaine spray를 쓰고 있습니다. Sedation 했든 안 했든...
한 마디 덧붙이면 lidocaine spray를 없애고 pronase (Endonase F)를 사용하고 싶은 것이 제 소망입니다. 그냥 저의 소망입니다. Pronase가 비급여인 상황에서는 개인적 소망일 뿐입니다. Pronase 급여화 추진합시다. (2019.8.22. 이준행)
* 참고: Topical anesthesia: to use or not to use - that is the question (Gastrointest Endosc 2001 - editorial)
[Cases]
오래 전부터 써오던 내시경실입니다. 침대가 놓이는 벽면 환자 바로 위에 pulse oximeter 장비와 LCD 모니터가 붙어있습니다 (좌측 사진 동그라미). 환자가 침대에서 앉다가 머리를 부딪치곤 하였습니다. 내시경실 바닥에 레일을 설치하여 침대가 벽에서 붙지 못하도록 만들었습니다 (우측 사진). 머리를 부딪치는 사례가 완전히 사라졌습니다. 사소한 것부터 고치는 것이 안전이라고 생각합니다.
간경화, 간암으로 supportive care 받는 분이 intermittent hematochezia로 내원하셨습니다. 응급실에서 내시경 검사가 의뢰되었는데요... 복수와 흉수를 적극적으로 치료한 후 내시경 검사를 시도하는 것이 좋을까요, 당장 조심스럽게 검사해 볼 수 있을까요? 우리나라 의료 현실 상 빠른 검사에 대한 pressure가 강합니다. 조심스럽게 검사했음에도 불구하고 일시적인 hypoxia가 있어 잠시 management 하였고 이내 좋아졌습니다. 천천히 검사했으면 더 좋았을 것인데 우리나라 의료 현실이 안타까울 뿐입니다.
[FAQ]
[2017-3-9. 애독자 질문]
간경변 환자가 위내시경과 대장내시경을 하려고 내시경실로 오셨습니다. 장정결도 한 상태였습니다. 환자는 child score B8, 혈소판은 35K, 최근 간성혼수 기왕력도 있으셨습니다. 아무리 환자가 원하셨다고 하더라도 대장내시경을 하지 않아야 하는 것 아닌가 고민하였으나, 결국 최대한 조심해서 시행하였습니다. 정말 불안했습니다. 이런 경우 어떻게 하는 것이 좋을지요?
[2017-3-9. 이준행 답변]
특별한 적응증 없이 위내시경과 대장내시경을 하는 것은 과잉 검진의 나쁜 영향입니다. 심한 간질환이 있는 분은 치료의 대상이지 검진의 대상이 아닌데 환자들은 자신도 검진을 받고 싶어하는 경우도 많습니다. 검진 내시경이란 최소한 10년 정도의 expected survival 상황에서 시행하는 것이 상식입니다. 이를 환자가 알 도리가 없는 것입니다. 간혹 환자가 원해도 의사는 말려야 하는 것으로 생각합니다. 의사가 먼저 추천하지 말아야 한다는 것은 당연한 일입니다. 과잉 검진을 피합시다.
제가 이런 이슈에 관심이 있는 것은 수 년 전 한 건진 센터에서 간경변 환자가 대장내시경 검사를 받은 후 사망하였다는 안타까운 이야기를 들은 적이 있기 때문입니다. 건진 때문에 사망하는 환자가 생각보다 많습니다. 오래 살려다가 생명을 단축하는 안타까운 경우이지요. 건진 조심합시다.
[References]
1) Complications of GI endoscopy. BSG guidelines in gastroenterology (2006)
2) 심폐질환 환자의 내시경 유종선 (대한소화기내시경학회 세미나 2003)
3) Chief review - Endoscopy in high risk patients (2017-12-26. 정혜교)
4) 기저질환 환자의 내시경 - 강의 동영상
5) 내시경실 환자 안전 관리 방안 및 평가기준 개발 (KSGE) 보고서를 소개합니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
