EndoTODAY | EndoATLAS | 외래설명자료

기생충 | 식도 | | 위암 | ESD | 천기누설

Home | Guide | 주인장 | 구독 | 검색 | 링크


[안전한 내시경 - 고위험환자 내시경을 중심으로. Safe Endoscopy]

1. 고혈압과 내시경

[2014-8-26. 애독자 질문]

혈압이 얼마까지 되야 내시경을 할 수 있는지요? 대학병원 소화기내과 내시경실 기준이 아니라 로컬 및 검진센터 내시경실 기준으로 문의 드립니다. 예전에 어떤 대학병원 검진에서는 140/90이상은 안 시켜줬다, 어디는 SBP 180 이상이면 안 시킨다... 뭐 이렇게 중구난방으로 말하는데 로컬이나 검진센터에서 안전하게 내시경을 할 수 있는 혈압이 얼마인지 궁금합니다.


[2014-8-26. 이준행 답변]

문헌에는 이렇게 나와 있습니다.

BSG guideline 2006 - An endoscopic procedure may need to be deferred if the patient's BP is deemed to be dangerously high - allow time for hypotensive agents to have an effect.

ASGE and other societies guideline 2012 - Hypertension is seen commonly during endoscopic procedures and is oft en aggravated by patients not taking their medications for hypertension on the day of the procedure. Although hypotension and hypertension during endoscopy very rarely result in permanent complications, they occasionally reach levels for which corrective action is appropriate.

중요한 것은 내시경 검사를 하기 전 고혈압 약을 끊지 않는 것입니다. 아직 많은 환자들이 약을 끊어야 하는 것으로 알고 있습니다. S-BP가 얼마면 안 된다는 기준은 정하기 어려울 것 같습니다. 140/90 이상은 안 된다는 것은 지나친 것 같습니다. 저는 이보다 상당히 높아도 그냥 조심스럽게 혈압을 측정하면서 검사를 하고 있습니다.


2. 고령자의 진정내시경

[2014-8-26. 애독자 질문]

수면 내시경을 안전하게 하려면 몇 살까지 실시하는게 좋은지요? 이것 또한 인력과 장비가 부족한 검진센터 /로컬 기준으로 문의드립니다. 저는 개인적으로 수면내시경은 나이들면 하지 말라라는 권고안이 좀 있었으면 좋겠다 생각합니다.


[2014-8-26. 이준행 답변]

우선 용어부터 정리합시다. 학회의 공식 추천은 "진정내시경"입니다. 우리의 목표는 conscious sedation입니다. 수면이 되면 벌써 약간 과한 것입니다. 문제는 우리 국민들이 "푹 잠든 상태에서 시행하는 편한 내시경"으로 잘 못 알고 있다는 것입니다. 참 고치기 어려운 숙제입니다. 진정제를 적량보다 많이 투여하여 인기를 끌려는 의료진도 문제이구요...

고령이라고 특별히 문제가 있는 것은 아닙니다. 사실 대부분의 사고는 젊은 사람에서 발생하였습니다. 젊기 때문에 용량이 많아지고 그 결과 과용량에 따른 사망사고가 반복되고 있는 것입니다.

고령에서 제가 사용하는 방법을 소개합니다. (1) 환자와 보호자에게 미리 설명하는 것입니다. 고령자에게 약을 충분히 사용하면 위험해질 수 있으니 약을 적게 쓰겠다고 미리 설명해 보십시요. 깊게 잠들지 않을 정도로 가볍게 사용한다고 미리 설명하시기 바랍니다. (2) 고령에서는 약을 아주 조금씩 투여하십시요. 보통 midazolam을 1-1.5 mg 주고 2분 정도 기다렸다가 0.5 - 1 mg을 추가하시기 바랍니다. 건진이나 개업가에서 이렇게 할 시간이 없다고 말씀하지 말기 바랍니다. 기본 안전은 개업가와 대학병원이 다를 수 없습니다. 지킬 것은 어디서나 지켜야 합니다.


3. 간이식 환자의 내시경

[2014-9-18. 애독자 질문]

교수님. 여쭈어 보고 싶은 것이 있습니다. 50대 남자로서 2011년 간이식을 받은 후 안정적인 상태를 유지하는 분입니다. 알콜성 간경변으로 인한 수술이었다고 합니다. 병원에서 가까운 병원에서 대장내시경과 위내시경을 하고 사진을 가지고 오라하여 제 병원에 오게 되었습니다. 간이식 환자의 대장내시경 경험이 없어서 혹시 주의해야 할 점이 있는지 여쭙고 싶습니다. 감사합니다.


[2014-9-19. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 저는 간이식 환자의 위암 ESD 경험은 몇 번 있지만 대장내시경 경험은 없습니다. 그래서 본 병원 신동현 교수님께 자문을 구했으니 참고하기 바랍니다.


간이식 환자의 위암 ESD (EndoTODAY 위암 50)


[2014-9-19. 삼성서울병원 간암팀 신동현 교수님 답변]

선생님. 저도 아직 경험은 많지 않습니다. 제가 이곳에 발령 받은 후 이식센터에 이야기하여 간이식 환자들의 위/대장내시경은 전담해서 시행하고 있습니다. 현재까지의 경험은 특별히 추가적인 주의사항은 없다는 것입니다. 안정기에 접어드신 분들은, 일반환자들과 동일하게 접근하셔도 됩니다. 간이식 후 안정기에 접어든 분들에게 위/대장내시경 선별검사를 권하는 이유는 아래 논문과 같습니다 (Chandok. Liver Transpl 2012).

Burden of de novo malignancy in the liver transplant recipient

Recipients of liver transplantation (LT) have a higher overall risk (2-3 times on average) of developing de novo malignancies than the general population, with standardized incidence ratios ranging from 1.0 for breast and prostate cancers to 3-4 for colon cancer and up to 12 for esophageal and oropharyngeal cancers. Aside from immunosuppression, other identified risk factors for de novo malignancies include the patient's age, a history of alcoholic liver disease or primary sclerosing cholangitis, smoking, and viral infections with oncogenic potential. Despite outcome studies showing that de novo malignancies are major causes of mortality and morbidity after LT, there are no guidelines for cancer surveillance protocols or immunosuppression protocols to lower the incidence of de novo cancers. Patient education, particularly for smoking cessation and excess sun avoidance, and regular clinical follow-up remain the standard of care. Further research in epidemiology, risk factors, and the effectiveness of screening and management protocols is needed to develop evidence-based guidelines for the prevention and treatment of de novo malignancies.

이식 후 안정기에 접어드신 분들에게 사망의 주요 원인은 de novo maligancy의 발생이고, 특히 대장용종(진행성 선종)은 짧은 기간 내시경이었지만 벌써 몇 분에서 경험했습니다. 면역억제제를 쓰고 있으므로 대장내시경 후 추적내시경 시점 결정은 일반환자와 동일하면 안된다고 생각되지만 아직 어떠한 권고안도 근거도 없습니다.

문헌에서는 식도암 위험이 매우 높다고 하여 자세히 보고 있으나 현재까지 문제는 없습니다. 안정기인 분들에서 "procedure"에 특별한 주위사항은 느끼지 못했습니다.


4. 진정내시경과 보호자

[2014-8-26. 애독자 질문]

수면내시경을 하려면 반드시 보호자가 있어야 하는지요? 저는 당연하다고 생각했으나 알아보니 보호자 없이 수면내시경 하는 병원들이 꽤 있었습니다. 병원 경영상 환자를 안 뺏기기 위해 보호자 없이 그냥 해주라는 은근한 압력도 있었습니다. 그리고 실제로 책이나 논문에 보호자에 관해 언급되어 있는 것을 보지 못하였습니다.

[2014-8-26. 이준행 답변]

우리나라는 어디서나 아주 충분히 회복한 후 퇴실할 수 있는 여건이 아닙니다. 이것은 대학병원도 마찬가지입니다. 아주 minimal한 퇴실기준을 만족하면 보내는 것이 현실입니다. 위험천만입니다. 보호자는 반드시 필요합니다. 보호자 없이 검사하는 것에 따른 위험은 전적으로 의료기관 책임입니다. 돈 때문에 위험을 무시하지 마시기 바랍니다.

보호자를 언급한 가이드라인이 없다는 것은 오해입니다. 분명히 언급되어 있습니다. 47회 내시경 세미나의 김현건 선생님의 강의록에는 이렇게 씌여 있습니다. "귀가 시에는 퇴실 안내문을 제공하고 보호자와 동행하는지 확인하며 운전을 하지 않도록 교육시킨다." 우리나라에는 아직 정식 가이드라인이 없으므로 서양 가이드라인을 하나 소개합니다.

Guidelines for discharge (An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists, 2002)

1) Patients should be alert and oriented; infants and patients whose mental status was initially abnormal should have returned to their baseline status. Practitioners and parents must be aware that pediatric patients are at risk for airway obstruction should the head fall forward while the child is secured in a car seat.

2) Vital signs should be stable and within acceptable limits.

3) Use of scoring systems may assist in documentation of fitness for discharge.

4) Sufficient time (up to 2 h) should have elapsed after the last administration of reversal agents (naloxone, flumazenil) to ensure that patients do not become resedated after reversal effects have worn off.

5) Outpatients should be discharged in the presence of a responsible adult who will accompany them home and be able to report any postprocedure complications.

6) Outpatients and their escorts should be provided with written instructions regarding postprocedure diet, medications, activities...


5. 당뇨병 환자의 내시경

[2014-12-22. 애독자 질문]

경구 혈당강하제를 복용하고 있거나 인슐린 주사로 치료하고 있는 당뇨병 환자에서, 상부 또는 하부 수면내시경검사시 시술전 혈당검사(BST)가 필요한지 질문드립니다. 저는 위내시경 검사는 짧으므로 수면내시경검사 전 혈당검사를 하지 않았지만, 수면 대장내시경검사 시 (특히 오후 하는 경우는) 시술전 혈당검사(BST검사)를 했습니다.

최근 병원을 옮기게 되었는데, 내시경실 간호사들이 건의를 합니다. 이전에 근무했던 의사 선생님은 당뇨병 환자라도 사전 혈당검사하지 않고 수면대장내시경을 해왔으니, 당뇨병 환자라도 사전 혈당검사를 하지 않고 수면 대장내시경검사를 하면 안되는가 하는 것이었습니다. 저는 저혈당의 위험성 때문에, 오후에 하는 수면 대장내시경의 경우는 꼭 검사 전 사전혈당검사를 하였는데, 다른 의사들은 사전혈당검사를 안한다니, "내가 필요없는 검사를 하고 있는가?"하는 의문이 듭니다. 당뇨병환자에서 상부 또는 하부 소화기내시경검사 전에 혈당검사가 필요한가에 대한 교수님의 의견을 듣고 싶습니다. 너무 기본적인 질문을 드려서 죄송합니다.

[2014-12-22. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 너무 기본적인 질문이라니요... 아닙니다. 중요한 질문입니다. 중요한 이슈인데 우리 의사들이 소홀히 다루고 있을 뿐입니다. 환자안전과 관련된 중요한 이슈입니다. 너무 중요하면 오히려 소홀히 다뤄지곤 합니다.

뚜렷한 가이드라인은 없는 것 같아 저희 병원 방침 소개로 대신합니다. 명문화된 규정은 없습니다. 그냥 관행입니다.

모든 당뇨병 환자에서 BST를 하지는 않습니다. BST는 그냥 서비스로 할 수 있는 검사가 아닙니다. 의사 처방으로 시행하고 수가를 발생시켜야 하는 정식 검사입니다. (1) 환자가 저혈당 증세를 호소할 때, (2) 의료진 판단으로 환자가 발한 등 저혈당 소견을 보일 때, (3) 환자가 요청하는 경우에만 BST를 하고 있습니다. 보통 평소에 저혈당 증세를 경험한 환자들이 BST 검사를 원하는 것 같습니다. 이런 방침으로 아직 큰 문제는 없었습니다. 내시경을 처방할 때 당뇨병 환자가 저에게 저혈당이 걱정된다고 말씀하시면 "검사 전에 사탕 하나 드세요"라고 일러주고 있습니다.


6. 내시경실 환경과 안전

오래 전부터 써오던 내시경실입니다. 침대가 놓이는 벽면 환자 바로 위에 pulse oximeter 장비와 LCD 모니터가 붙어있습니다 (좌측 사진 동그라미). 환자가 침대에서 앉다가 머리를 부딪치곤 하였습니다. 내시경실 바닥에 레일을 설치하여 침대가 벽에서 붙지 못하도록 만들었습니다 (우측 사진). 머리를 부딪치는 사례가 완전히 사라졌습니다. 사소한 것부터 고치는 것이 안전이라고 생각합니다.


8. Algiron을 사용하지 않은 환자에 대하여

저는 진단내시경을 처방할 때 algiron을 함께 처방하고 있습니다. 내시경 검사 후 Algiron만 따로 처방하고 수납하는 일이 번거롭기 때문입니다. 간혹 심한 전립선 비대증 등으로 Algiron을 사용하지 않는 경우는 내시경 결과지에 기록을 남기고 있습니다. 다음 검사를 처방할 때 혼선을 줄이기 위함입니다.


9. 천식 환자의 내시경

[2015-12-4. 애독자 질문]

얼마전 젊은 천식환자의 내시경 검사를 시행하였습니다. 과거력상 내원 3일전 한차례 흡입기를 사용하였으나 이후로는 주야간 증상도 없었고 내시경 검사 당일에도 증상 및 이학적 검사상 특이소견 없었던 환자로 propofol을 사용한 진정하 상부위장관 내시경후 호흡곤란 및 양폐야에 expiratory wheezing 소견이 청진되어 acute exacerbation of BA 의심되어 epinephrine과 steroid 및 bronchodilator 등 응급조치 후 증상 호전 및 경과 관찰 후에 퇴원하였습니다. 인후부 국소 마취를 위한 lidocaine spray 와 bronchoconstriction이 연관있을 것으로 추정하나 이전까지 시행했던 관해상태의 천식환자에 대한 내시경 검사에서는 기관지 수축 소견을 경험한 적이 전무하여 이에 대한 선생님의 의견을 구합니다. 천식환자에 대한 propofol의 brochospasm과의 연관성도 문의드립니다.

[2015-12-5. 이준행 답변]

천식환자의 bronchospasm 원인은 다양합니다. (1) 콩이나 달걀에 대한 알러지가 있는 환자에서 프로포폴은 심한 알러지를 일으킬 수 있습니다. 경한 증상부터 심한 anaphylaxis까지 가능합니다. (2) Lidocaine spray에 의한 bronchospasm도 가능하지만 빈도는 매우 낮습니다. (3) 천식의 악화도 가능할 것 같습니다. 이 환자에서는 호흡기 증상만 있었고 타 장기 동반질환이 없었기 때문에 천식의 악화라고 보는 편이 좋을 것 같습니다 (아래 알레르기 내과 교수님 의견 참조).

Laryngospasm is a reflex closure or spasm of the glottic muscles, including the false and true vocal cords. It is more likely to occur during deep sedation. Laryngospasm occurs more frequently in adults who are smokers. Bronchospasm is a lower airway obstruction due to contraction or spasm of the bronchial smooth muscle. It may be a result of an anaphylactoid reaction or a consequence of a hyper-reactive airway in asthmatic patients. (Amornyotin. World J Gastrointest Endosc 2013)

천식환자에서 위내시경보다 걱정되는 것이 기관지내시경입니다. 2001년 British Thoracic Society 기관지내시경 가이드라인에서 옮깁니다.

Patients with asthma

Generally, bronchospasm complicating fibreoptic bronchoscopy is rare (0.02% in one series). However, another study of 216 asthmatic subjects reported that 8% developed laryngospasm or bronchospasm during the procedure. Lidocaine may produce bronchoconstriction in patients with asthma and this is attenuated by preoperative treatment with atropine. A more pronounced postoperative fall in forced expiratory volume in one second (FEV1) compared with normal subjects was found in patients with mild asthma during bronchoscopy, and this fall in FEV1 was inversely correlated with the preoperative concentration of methacholine provoking a fall in FEV1 of 20% or more (PC20). Sedation should therefore be used with particular care in asthmaticpatients because of the risk that the bronchoscopic procedure may exacerbate bronchoconstriction.

Another study showed no difference in the degree of intraoperative fall in SaO2 between normal subjects and asthmatic patients (with a spectrum of severity) but the falls in both FEV1 and forced vital capacity (FVC) were greater in the asthmatic patients after a sequence of bronchoalveolar lavage and bronchial biopsies. The preoperative use of a bronchodilator was associated with no fall in the postoperative FEV1 in a study of patients with mild asthma in whom bronchoalveolar lavage was performed.

Recommendation: Asthmatic subjects should be premedicated with a bronchodilator before bronchoscopy.

2003년 대한소화기내시경학회 세미나 유종선 교수님 강의록에서 옮깁니다.

대부분의 보고에서 중등도의 만성폐쇄성폐질환이 있어도 내시경 검사를 시행하는 데 큰 문제가 없다고 보고 되고 있다. 만성폐쇄성폐질환보다도 천식환자에서 기관지과민반응 때문에 내시경 검사의 어려움을 겪는 경우가 많다. 천식환자에 있어서 상부위장관 내시경 검사의 정확한 가이드라인이나 합병증에 관한 보고는 접 하기 어렵다. 다만 천식환자에서 기관지내시경 검사의 안정성에 관한 보고에서 검사 전 환자의 상태를 정확히 평가하고, 기관지확장제를 흡입시키며 산소를 투여 하고, 산소포화도를 측정하면서 조심스럽게 시행한다면 큰 합병증 없이 시행할 수 있다고 보고되고 있어, 상부위장관 내시경 검사에도 이런 주의만 기울인다면 안전하게 내시경 검사를 시행할 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 내시경이 가능한 FEV1, FVC 등에 대한 기준은 없고 FEV1이 0.64 L의 중증 환자에서도 합병증 이 없이 내시경 검사를 시행하였다고 보고되고 있다.

인터넷에 떠도는 내시경 환자 설명서 일부를 옮깁니다.

Question: What if I use inhalers for Asthma or other breathing problems?

Answer; Please use your inhalers as you would normally use them. Also, please be sure and bring all of your inhalers to your procedure, as you may be asked to use them just prior to your exam. (링크)

천식을 전공하는 알레르기 내과 교수님께 문의하여 받은 답변 요약입니다.

천식환자의 기관지내시경은 다소 위험할 수 있지만 위내시경은 다릅니다. 증상이 잘 조절된 상태에서 시행하는 위내시경 검사는 대부분 큰 무리가 없을 것 같습니다. 다만 호흡곤란이나 wheezing이 심한 상태에서는 위내시경 검사를 미루시기 바랍니다. 이 환자에서는 호흡기 증상만 있었고 타 장기 동반질환이 없었기 때문에 천식의 악화라고 보는 편이 좋을 것 같습니다. Anaphylaxis나 lidocaine에 의한 반응은 아니라고 생각됩니다. 천식환자에서 내시경 검사 전 bronchodilator inhaler를 routine 하게 적용할 필요는 없다고 생각합니다.

호흡기내과를 전공하는 내과 개업의 선생님께 문의하여 받은 답변입니다.

질문해 온 환자는 일단 천식의 급성 악화로 생각된다. 이유로는 증상이 없던 환자가 갑자기 호흡곤란을 호소하고 양폐야에서 expiratory wheezing이 들린다면 천식이 대부분이기 때문이다. 이 경우의 천식발작은 약제의 종류에 관계없이 spray 만으로도 유발 될 수 있다. 물론 약제의 사용 때문일 수도 있지.

통상 천식을 악화시키는 요인으로는 (1) 온도의 변화, (2) 감정의 변화, (3) 운동, (4) 약제, (5) 상기도 감염 등을 들 수 있는데, 극단적인 경우 슬픈 드라마를 보면서 울다가 wheezing 과 호흡곤란이 생겨 응급실을 방문하는 천식환자도 있단다. 혈압이 잘 유지되는데 단순히 호흡곤란과 wheezing 만 있다면 벤톨린을 1~2회 정도 마시게한 후 5~10분정도 안정된 후 청진을 다시 해보고 wheezing이 사라졌는지 확인한다면 내시경 검사를 다시 진행해도 별다른 문제는 없을 것 같다. 안정시키며 기다리는 동안 병력을 잘 들어보면 천식을 시사하는 소견을 가지고 있을 것이다. 환절기에 감기가 걸리면 기침을 오래했다든지, 잠들때 가슴이 답답하고 wheezing을 느끼는 경우가 있다고 말하는 경우가 대부분이다.

다만 약제에 의한 anaphylaxis는 이와는 좀 다른 응급한 상황이다. 대개 약제 주입 즉시 어지러움, 천명, 호흡곤란을 나타내고 BP가 떨어진다. 이 경우에는 epinephrine, steroid를 주사하고 벤톨린 흡입도 해주어야한다. 상당 시간 환자의 vital sign이 unstable 할 수 있으므로 더 이상 내시경 검사를 진행하는 것 보다는 anaphylaxis에 대한 work up을 해보고 가능하면 알러지 전문의와 상담해보는 게 좋을 것 같다.

저의 의견을 요약하겠습니다. 문의주신 환자는 천식의 악화로 보는 것이 좋겠습니다만 일반적으로 천식이 위내시경의 금기는 아닙니다. 천식 증상이 심한 경우는 내시경 검사를 미루는 것이 좋겠습니다. Inhaler를 사용하던 환자는 내시경 검사일에도 평소와 같이 inhaler를 사용도록 권하십시오. 모든 환자에게 위내시경 검사 직전 inhaler를 흡입하도록 권할 필요는 없을 것 같습니다. 증상이 경미한 천식환자의 위내시경 검사는 평소와 비슷하게 시행하면 될 것 같습니다.


[2015-12-11. 애독자 편지 (박선생님)]

안녕하십니까? 아침에 일어나면 엔도투데이를 읽고 출근하고 있습니다. 천식 이야기가 나와서 간단한 증례 하나 보냅니다.

10세 여아가 닭고기를 먹은 후 식도에 닭고기가 걸린 것 같다고 내원하였습니다. 처음에는 목에 지금은 상부 가슴의 중심부에 걸린것 같다고 하여 엑스레이를 촬영하였으나 특이소견이 없었습니다. 위내시경을 시행하였고 내시경 시작하자마자 wheezing 이 들려서 식도와 위의 일부만 확인하고 내시경을 회수하고 nebulizer 를 시행하였습니다.

천식 병력이 없었고 목에 닭고기가 걸렸다면서 내원한 환자여서 가슴 답답함과 목의 갑갑함이 천식 증상이라고는 생각하지 못했습니다. 환자는 MDI 를 처방받고 외래 F/U 중이며 최근에는 F/U loss 되었습니다. 이물 증례가 이물이 아닌 천식일 수 있음을 보여주는 재미있는 증례여서 간략하게 보냅니다.


9. 임신과 내시경

임신시 내시경에 대해서는 한 산부인과 교수님의 글을 참고하시기 바랍니다.

내시경 관련 약물의 FDA 등급은 아래와 같습니다.

Cotton and William's Practical Gastrointestinal Endoscopy (7판, 29쪽)에는 아래와 같이 언급되어 있습니다.

"Pregnancy and lactation: Although this area has not been extensively studied, meperidine alone is preferred for procedural sedation during pregnancy. Midazolam, although listed as caterogy D by the US FDA, can be used in small doses in combination with meperidine. If deep sedation is required it should performed by an anesthesiologist. Concentrations of sedatives and analgesics vary in breast milk after procedureal administration. In general, breast-feeding may be continued after fentanyl administration, which is perferred over meperidine during lactation. Infants should not be breast-fed for at least 4 hours following maternal administration of midazolam."

2017년 2월호 Gastroenterology에 임신과 내시경에 대한 미국 registry 결과가 발표되었습니다. 결론은 아래와 같았습니다 (Ludvigsson JF. Gastroenterology 2017).

"In a nationwide population-based cohort study, we found endoscopy during pregnancy to be associated with increased risk of preterm birth or small for gestational age, but not of congenital malformation or stillbirth. However, these risks are small and likely due to intrafamilial factors or disease activity.

Adverse pregnancy outcomes are rare in women undergoing endoscopy during pregnancy. Potential excess risks, if any, seem minimal and should be weighed against the need for timely investigation and treatment of women where an underlying GI disease may be a more severe threat to pregnancy outcome than the endoscopy."


[2017-6-6. 애독자 질문]

첨부된 산부인과 교수님 논문과 Cotton and William's Practical Gastrointestinal Endoscopy (7판, 29쪽) 언급을 보면, 임산부 수면 내시경시 meperidine (= Pethidine = Demerol) alone이 선호되고 이로 부족하면 midazolam을 약간 함께 쓸 수 있다 정도로 이해됩니다. 한가지를 써야한다면 midazolam 단독 보다는 meperidine 단독이 맞지 않나 의문이 들었습니다. 최근 임산부가 수면내시경 받길 원해서 meperidine 단독을 추천했고, 환자가 이마저도 걱정해서 비수면으로 진행하긴 했었습니다.

[2017-6-6. 이준행 답변]

그렇습니다. Meperidine (= Pethidine = Demerol) alone이 더 좋다고 되어 있는데, 우리나라에서 meperidine alone은 소위 진정내시경이라고 불리지 않습니다. 진정내시경을 한다면 midazolam과 propofol 중 어는 것을 쓸 것인지가 고민입니다. Midazoam은 FDA D이고 propofol은 FDA B인데요, propofol은 가능하면 마취과 의사 입회 하에 사용하는 것이 좋겠다고 생각하여 midazolam을 권했던 것입니다. 선생님 말씀을 듣고 보니 pethidine 25 mg 정도 투여한 후 midazolam을 최소한으로 사용하여 conscious sedation으로 검사하면 가장 좋을 것 같기는 하네요. 감사합니다.


11. 인공심박동기. Pacemaker. ICD

심장 pacemaker를 가지고 있는 환자의 주의사항은 매우 어렵습니다. 환자별로 질병 상태가 다르고, pacemaker 종류가 너무 많고, electrosurgical unit 종류와 setting도 다양하고, 내시경 시술도 다 달라서 한마디로 말하기 어렵습니다. 모든 환자를 심장내과 consult한다는 것도 현실적이지 않습니다. 그래서 고민은 계속됩니다.

최근의 내시경 교과서 Cotton and William's Practical Gastrointestinal Endoscopy (7판, 156쪽)에서 해당 부분을 옮깁니다. 간단히 되어 있습니다. 대부분 큰 문제가 없을 것이라는 이야기입니다.

"Modern cardiac pacemakers are unaffected at the relatively low power used for endoscopic electrosurgery. An additional safety factor is that the electrosurgicl current passage between the polypectomy site in the abdomen and patient plate (usually on the thigh) is reasonably remote from the pacemaker. Implanted cardiac defibrillators, however, can be fired by electrosurgical currents and temporary deactivation of the defibrillator by a cardiac technician with full cardiac (EGC) monitoring of the patient is recommended at the time of polypectomy. If in doubt, consult the patients cardiologist."

2017년 6월 13일 상부위장관 저널미팅에서 임상강사 이세옥 선생님께서 이 이슈를 잘 정리해 주셨습니다.

PPT PDF 2.0M

위 발표자료 중 중요한 부분을 아래에 해설과 함께 옮깁니다.

잠시 pacemaker가 중단되어도 큰 문제가 없을 환자와 잠시라도 중단되면 안 되는 환자를 구분해야 합니다. Pacemaker dependent인 환자는 반드시 심장내과 consult를 하고 임시로 pacemaker를 asynchronous mode로 변경(reprogramming) 하라는 것입니다. 즉 pacemaker의 sensing 기능을 끄고 그냥 스스로 알아서 일정하게 pacing을 하라는 것입니다.

Pacemaker dependent한 상태가 아니면 reprogramming까지는 필요하지 않고 bipolar current를 사용하고, grounding pad를 전류가 심장이 통과하지 않도록 위치시키고, electrosurgical unit의 전류를 약하게 선택하고, 전류를 계속 흘리지 말고 조금씩 끊어서 사용하는 정도의 주의를 하면 됩니다.

Monitoring은 매우 중요합니다.

여러 단체마다 조금씩 다른 guideline을 낸 상태입니다.

ICD는 좀 더 주의가 필요합니다.

가끔 자석(magnet)을 이용하기도 합니다. 어떤 pacemaker는 지정된 자석을 가슴에 붙이면 그림과 같이 pacemaker 내부의 전류가 차단되어 asynchronous mode가 되어 심장기기 회사에서 정한 pacing rate로 일정하게 유지되므로 안전하게 시술할 수 있습니다. 그러나 모든 환자에서 magent을 사용할 수 있는 것은 아닙니다. Self rhythm이 일정하게 70회 미만인 경우 magnet 사용에 문제가 없습니다. 그러나 self rhythm이 80회 이상이거나 심방세동으로 40-100회 이상으로 변화가 심한 경우는 mode 변경이 더 위험할 수 있으므로 mode를 변경하지 않고 magnet을 준비해 두었다가 박동수가 떨어질 때만 사용해야 합니다. 문제는 내시경 의사가 이런 것을 상세히 알지 못하니 늘 전문가와 상의하는 수 밖에 없습니다. 대강 아는 것은 아예 모르는 것보다 위험할 수 있습니다.

삼성서울병원에서는 pacemaker 관련하여 의문사항이 있으며 심장기능검사실 hot-line (내선 2756)으로 연락하는 시스템을 구축해 두었습니다. 경우에 따라서는 회사 문의가 필요한 경우가 있습니다 (아래 전화번호 참고).

여하튼 이 이슈는 매우 복잡합니다. 전문가는 아니지만 제 나름대로 정리해 보았습니다.

Pacemaker/ICD 환자의 내시경

일반적으로 electrocauterization을 사용하지 않는 일반 위내시경과 대장내시경은 아무 조처가 필요하지 않습니다.

Polypectomy나 cauterization을 해야 하는 경우는 심장내과 부정맥팀 협진이 원칙입니다. 협진이 없는 상태에서 갑자기 시술하게 된 경우는 (1) 심장기능검사실에 연락하여 pacemaker나 ICD를 reprogramming한 후 시술하거나, (2) 내시경실에 비치된 magnet을 적용하여 pacemaker나 ICD를 임시로 asynchronous mode (혹은 sensing 기능 off)로 변경한 후 시술을 하면 됩니다. ICD는 모든 회사에 적용할 수 있는데, pacemaker의 경우 Biotronik사 제품은 magnet에 반응하지 않기 때문에 주의가 필요합니다. Magnet은 self rhythm이 계속 70회 미만일 때만 적용할 수 있습니다.

본 병원에서 pacemaker/ICD를 시술한 환자의 정보는 금방 구할 수 있으나, 타 병원에서 pacemaker/ICD를 시술한 환자의 정보는 구하기 어려운 경우가 있습니다. 보통 환자가 명함 크기의 pacemaker/ICD 정보를 가지고 다니게 되어 있는데, 만약 안 가지고 다니는 경우라면 심장기능검사실 hot-line(내선 2756)으로 전화하여 상의할 필요가 있습니다.


[2015-4-9. 애독자 질문]

검진 내시경을 위해 방문하신 분 중 심방세동을 가진 분들이 있습니다. 제가 가이드라인을 찾아보아도 심방세동이 있는분들이 ASA 분류중 어디에 해당되는지 나와있지 않습니다.

1. 증상이 없는 심방세동 환자에서 비수면 내시경을 해도 될까요? 아니면 비수면이라도 순환기내과 협진을 보고 가능여부를 문의해야 할까요?

2. 증상이 없는 심방세동 환자의 경우 수면 내시경 역시 해도 될까요? 아니면 순환기내과 협진을보고 수면 가능여부를 문의해야 할까요?

[2015-12-26. 이준행 답변]

심장질환자의 내시경에 대한 일반적인 가이드라인은 따로 없습니다. AMI 이후 환자의 내시경이나 판막질환자의 항생제 여부 등에 대한 가이드라인만 있을 뿐입니다. 심폐질환 환자의 내시경 (유종선. 대한소화기내시경학회 세미나 2003)을 참고하기 바랍니다.

ASA 분류는 질병에 따라 나누어지는 것이 아니고 환자의 physical status에 따라 나누어집니다. 증상이 없는 심방세동이라면 ASA 2이고 내시경에 문제가 없습니다. 진정 내시경이든 비진정 내시경이든 모두 심장전문의 협진 없이 시행하셔도 좋습니다.


12. AMI와 내시경

Safety of endoscopic procedures after AMI: a systematic review (2012)


13. HIV 감염자 혹은 HIV 감염 의심 환자의 수술 및 시술 (2015 삼성서울병원 가이드라인)

1. HIV 의양성자는 음성자로 확인되기 전까지 양성자에 준해서 관리한다.

2. 표준주의 준수

가. 손위생 지침을 준수한다.

나. 환자의 혈액이나 체액 등의 노출 예방을 위한 장갑, 가운, 마스크, 보안경 등의 보호용구를 착용한다.

다. 채혈, 주사 등의 처치 시 가능한 안전기구를 사용하며, 장갑을 착용한다. 안전기구의 정확한 사용법을 숙지하여 처치하고, 안전기구를 사용하지 못한 경우 사용한 주사바늘 및 칼날 등은 사용 직후 주사바늘 안전수거용기에 버린다.

라. 환자의 혈액 및 체액에 의해 주변이 오염될 위험이 있는 경우에는 1인실 격리가 필요하다. 그 이외에는 반드시 1인실에 격리할 필요는 없다. 결핵과 같은 기회감염이 동반된 경우에는 해당 기회감염에 준한 격리지침이 표준주의에 덧붙여 함께 시행되어야 한다.

3. 수술

가. 환자의 수술 시 필요한 물품만 비치한다.

나. 수술방 문 앞에 주의표식을 하며 수술에 참여하는 인원만 출입한다.

다. 1회용 방포 및 린넨을 사용한다.

라. 모든 의료진은 모자, 마스크, 가운(방수), 장갑(이중장갑 권장)을 착용한다.

마. 수술에 직접 참여하는 의사 및 간호사는 보안경을 착용하며 손에 상처가 발생하지 않도록 주의한다. 손에 상처가 있는 경우 가급적 수술에 직접적으로 참여하지 않도록 한다.

바. 수술 중 바늘 및 칼 등 날카로운 의료기구는 수술의사 및 간호사의 손에 직접 전달하지 않으며 중간에 용기를 두어 간접적으로 주고받는다.

사. 바늘은 needle holder를 사용하고 손으로 직접 다루지 않는다.

아. 수술방 바닥 및 표면에 다량의 혈액이 흐른 경우 Spill kit를 이용하여 종이타월로 흡수하고, 5000ppm 락스(원액:물과 원액=125cc:1L)를 뿌린 후 닦아 낸다. 이를 2회 반복한다.

자. 수술 전 후에 감염과 관련된 정보를 확인하며, 회복실이나 병동 등 추후 인계가 필요한 부서에 정보를 제공한다.


14. Adrenal mass 환자의 MAC 마취 혹은 전신 마취

일반적으로 2.5 cm 이상에서는 pheochromocytoma는 아닌지 workup을 한다. 2.5 cm 이하에서는 다양한 상황을 잘 살핀다.


[References]

1) Complications of GI endoscopy. BSG guidelines in gastroenterology (2006)

2) 심폐질환 환자의 내시경 유종선 (대한소화기내시경학회 세미나 2003)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.