Gastric cancer. EndoTODAY

[Gastric cancer 804. ESD for cardia cancer in the remnant stomach - pathologically non-curative resection]

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ESD for a cardia cancer in the remnant stomach (female 75) was done. Because of the location, the procedure was difficult but successful. However, the pathology was non-curative resection. How would you recommend?

ESD: Early gastric carcinoma
1. Location : cardia
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 20 mm (2) vertical diameter, 12 mm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 2500㎛) (pT1b)
7. Resection margin : involved deep resection margin by carcinoma; safety margin : distal 1 mm, proximal 4 mm, anterior 1 mm, posterior 4 mm, deep 0 ㎛
8. Lymphatic invasion : present
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Pre-existing adenoma : none
12. Microscopic ulcer : absent
13. Histologic heterogeneity: absent

저는 아래와 같이 설명하였습니다.

내시경 시술 후 최종 병리결과를 확인하기 위한 외래 방문입니다. 내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과에서는 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등을 관찰합니다. 최종 결과에서 암이 제1층인 점막층에 국한되어 있지 못하고, 점막하층(위벽 4층 중 제 2층)에 제법 깊게 (2.5 mm 정도) 침윤되어 있는 것으로 나왔습니다. 병리학적 근치 절제 기준을 초과("beyond the criteria of the curative endoscopic resection")하는 상황입니다. 가이드라인에 따라 수술을 권합니다 ("additional curative surgery is recommended" - 2018년 Korean Practice Guideline Statement 4). 아직 논란은 있지만, 일반적으로 병리학적 근치 절제 기준을 초과하는 경우 수술을 받으면 약 10-20%정도 생존율이 향상됩니다. 수술을 받으면 5년 생존율이 90%, 수술을 받지 않으면 5년 생존율이 80% 정도로 생각하면 크게 틀리지 않습니다.

삼성서울병원 자료입니다. (Kim. Br J Surg 2015)
일본 자료입니다. (Hatta W. J Gastroenterol 2016)

물론 수술은 수술입니다. 수술에 따른 합병증과 수술 후 삶의 질 저하도 함께 고려해야 합니다. 전신마취의 위험도 무시할 수 없습니다. 따라서 수술하지 않으면 위암 재발률이 어떻게 되는지 궁금하실 것입니다.

일본 자료(Am J Gastroenterol 2017)에 의하면 위암 내시경 치료 후 불완전 절제에서 재발률을 예측하는 인자는 아래와 같습니다.

인자 가중치

크기 3cm 이상 1

깊지 SM2 이상 1

림프선 침윤 3

혈관 침윤 1

심부 절제변연 양성 1

병리결과에 따라 재발위험을 평가합니다. 0-1점은 저위험, 2-4점은 중위험, 5-7점은 고위험입니다. 환자분은 5점으로 고위험에 해당합니다.

같은 일본 자료(Am J Gastroenterol 2017)에서 저위험, 중위험, 고위험 환자가 수술을 받지 않았을 때 위암으로 사망할 확률은 아래 그림과 같습니다.

저희는 충분히 설명하고 환자의 의견을 존중한다는 입장입니다. 이런 경우는 보통 생각할 시간을 드리고 있습니다. 일단 외과 선생님을 만나서 상담하십시오. 혹시 수술을 하지 않기로 결정하신다면 1주일 후 내과 외래도 잡아놓았으니 다시 방문해 주시기 바랍니다. 의무기록도 우리말로 써 두었습니다. 복사해서 가족간에 읽어보시기 바랍니다.

계획 1: 의무기록 복사

계획 2: 외과 의뢰

계획 3: 1주일 후 내과 외래 (혹시 수술을 하지 않기로 결정하시면 다시 오셔서 상담해 주시기 바랍니다.)

아래는 실제 의무기록입니다.

인자	가중치
크기 3cm 이상	1
깊지 SM2 이상	1
림프선 침윤	3
혈관 침윤	1
심부 절제변연 양성	1