Gastric cancer. EndoTODAY

[Gastric cancer 829. ESD for gastric tube cancer]

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13 years after Ivor Lewis operation and chemotherapy for upper esophageal cancer (squamous cell carcinoma, pT3N1), gastric tube cancer was found at 37 cm from the incisor teeths. Biopsy showed tubular adenocarcinoma, moderately differentiated with focal poorly differentiated component.

Based on the endoscopic findings (depressed lesion, converging folds) and histologic findings, I recommended surgery. However, the surgeon recommended performing ESD due to the high surgical risk. ESD was done.

ESD: Early gastric carcinoma
1. Location : Intrathoracic stomach, IT 37cm
2. Gross type : EGC type IIa+IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated, >> tubular adenocarcinoma, poorly differentiated (poorly cohesive)
4. Histologic type by Lauren : mixed
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter,14 mm (2) vertical diameter, 18 mm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 2000 ㎛) (pT1b)
7. Resection margin : involved deep resection margin by carcinoma, safety margin : distal 4 mm, proximal 1 mm, anterior 4 mm, posterior 2 mm, deep 0 ㎛
8. Lymphatic invasion : present (+++)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: present

Based on the pathology, surgery is necessary. The problem is the surgical risk. Surgical consultation was done. I explained the situation to the patient in detail.

어느 정도 우려한 바였지만 아쉬운 결과였습니다.
비교적 작은 조기위암이지만 함몰형이고 조직검사에서 미분화 요소가 있는 것으로 나와 수술적 치료가 필요한 상황이었습니다. 그러나 식도암 수술을 받으신 분이고 게다가 인후부암 방사선 치료 하신 분이시므로 위 수술을 하면 식도와 장을 연결해야 하는데 식도의 대부분이 없어서 매우 위험하고 큰 수술이 될 수 밖에 없는 상황인 것도 사실이었습니다. 따라서 수술에 따른 위험성이 매우 높아서 잘 상의하여 치료법을 선택하는 수 밖에 없다고 설명드렸습니다. 따라서 주 진료과인 흉부외과와 상의를 하였고 일단 내시경 치료 (ESD)를 해 볼 것을 권유받아 시술을 받았습니다. 위암이기는 하지만 위치가 흉강내였기 때문에 상당히 고난이도 시술이었습니다만 다행스럽게 내시경 시술은 잘 되었습니다. 그런데 내시경으로 절제한 표본에 대한 최종 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관에 모두 문제가 없어야 하는데 아쉽게도 문제가 상당히 있는 것으로 나왔습니다. (1) 조직형에서 미분화 요소가 섞여 있고 (사전에 알고 있던 바임) (2) 제2층인 점막하층에 깊게 침윤되어 있고, (3) 절제변연 양성이고, (4) 종양이 림프관 침윤이 뚜렸하였습니다. 즉 수술이 필요한 것으로 나왔습니다.
병리결과에 문제가 없을 때 재발률이 5% 정도인데 반하여, 현재의 재발 위험은 훨씬 훨씬 더 높습니다. 재발하면 완치의 기회는 흔치 않습니다. 따라서 수술이 필요합니다.
문제는 수술에 따른 위험성입니다. 일반적인 분들과 마찬가지로 전신마취에 따른 위험, 통증, 수술의 합병증, 수술 후 삶의 질 저하 등의 어려운 점 뿐만 아니라 과거 식도암으로 수술하여 대부분의 식도를 제거하였고 흉강 내에 위치한 위에서 암이 발생하였기 때문에 수술에 따른 위험성은 매우 높습니다. 현재 암이 남아있다는 증거가 있어 수술을 권하는 것은 아닙니다. 일단 내시경으로는 보이는 암은 제거했습니다. 단지 병리 결과에서 재발위험이 아주 많이 높다고 나왔기 때문에 수술을 권하는 것입니다. 수술을 해보면 눈에 보일 정도의 암이 남아있는 경우도 있고 그렇지 않은 경우도 있습니다. 일단 수술을 권할 수 밖에 없는 상황이고 수술의 위험성을 고려한 추가 판단은 흉부외과에 의뢰할 수 밖에 없습니다.
계획: 흉부 외과 의뢰 (식도암 수술 후 intrathoracic gastric cancer에 대한 ESD를 시행하였으나 최종 병리 결과 deep SM invasion, vertical margin positive, lymphatic invasion (+++) 소견으로 나와 수술적 치료를 위하여 의뢰드립니다. 수술 위험성이 매우 높은 분이므로 귀과적 상담을 부탁드립니다.)