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[Propofol 진정 내시경을 누가 할 것인가?]

2015년 2월 6일 중앙일보에 마취 의료사고 분석해보니 '프로포폴,비전문의' - 105명 중 82명 사망. "42.9%는 표준마취 관리만 했어도 예방 가능했다"라는 자극적인 제목의 기사가 실렸습니다. 삼성서울병원 마취통증의학과 김덕경 교수님의 최근 논문을 소개하는 내용이었습니다. 아래에 논문 PubMed link와 초록 및 기사 전문을 소개합니다.

Analysis of Anesthesia-related Medical Disputes in the 2009-2014 Period Using the Korean Society of Anesthesiologists Database

Using the Korean Society of Anesthesiologists database of anesthesia-related medical disputes (July 2009-June 2014), causative mechanisms and injury patterns were analyzed. In total, 105 cases were analyzed. Most patients were aged < 60 yr (82.9%) and were classified as American Society of Anesthesiologists physical status ≤ II (90.5%). In 42.9% of all cases, the injuries were determined to be 'avoidable' if the appropriate standard of care had been applied. Sedation was the sec most common type of anesthesia (37.1% of all cases), following by general anesthesia. Most sedation cases (27/39, 69.2%) showed a common lack of vigilance: no pre-procedural testing (82.1%), absence of anesthesia record (89.7%), and non-use of intra-procedural monitoring (15.4%). Most sedation (92.3%) was provided simultaneously by the non-anesthesiologists who performed the procedures. After the resulting injuries were grouped into four categories (temporary, permanent/minor, permanent/major, and death), their causative mechanisms were analyzed in cases with permanent injuries (n=20) and death (n=82). A 'respiratory events' was the leading causative mechanism (56/102, 54.9%). Of these, the most common specific mechanism was hypoxia secondary to airway obstruction or respiratory depression (n=31). The sec most common damaging event was a 'cardiovascular events' (26/102, 25.5%), in which myocardial infarction was the most common specific mechanism (n=12). Our database analysis demonstrated several typical injury profiles (a lack of vigilance in seemingly safe procedures or sedation, non-compliance with the airway management guidelines, and the prevalence of myocardial infarction) and can be helpful to improve patient safety.

국내 병·의원에서 최근 5년간 마취 관련 의료 사망사고가 82건에 달하는 것으로 나타났다. 특히 비교적 안전하다고 여겨지는 수면마취로 인한 사망사고도 적지 않았다. 삼성서울병원 마취통증의학과 김덕경 교수 연구팀은 2009년 7월부터 2014년 6월까지 국내 의료기관에서 발생한 마취 관련 의료분쟁 중 대한마취통증의학회가 자문한 105건을 분석해 대한의학회 국제학술지(JKMS) 2월호에 발표했다. 연구 결과에 따르면 이 기간에 마취 관련 의료사고를 당한 환자 105명 중 82명(78.1%)이 사망했다. 60세 이하 환자가 82.9%였으며 이들 가운데 90.5%는 미국마취과학회 신체등급지수 1또는 2의 건강한 사람들이었다.

연구팀은 “전체 105건 중 42.9%는 표준적인 마취 관리만 했어도 예방 가능한 것으로 의료사안을 감정한 마취통증의학과 전문의에 의해 판정됐다”고 전했다.마취 종류별로 보면 전신마취가 50건(47.6%)으로 가장 많았다. 수면마취도 39건(37.1%)이나 됐다. 연구팀은 “주목할 만한 내용은 일반인들에게 전신마취에 비해 상대적으로 안전하다고 알려져 있는 수면마취가 전체 의뢰 건 중 37.1%를 차지하고 있다는 점”이라고 말했다. 특히 수면마취 사고 39건 중 30건(76.9%)은 사망으로 이어졌다. 이는 전신마취 사고 50건에서 41건(82.0%)이 사망한 것과 비슷한 수치다. 사망 원인으로는 수면마취제 과 용량 주사로 인한 기도폐쇄 또는 호흡부전이 24건으로 가장 많았다.

더욱이 수면마취 사고의 92.3%(36건)는 비마취통증의학과 전문의가 마취제를 주사한 경우였다. 연구팀은 "이는 시술과 무관한 독립적인 수면 마취 전담 의료진이 반드시 존재해야 한다는 기본 임상지침을 지키지 않은 것"이라고 설명했다. 또한 수면마취의 89.7%(35건)에서 프로포폴이 단독 또는 타 약제와 동반 사용된 것으로 확인됐다. 이는 미다졸람과 같은 전통적인 진정제에 비해 프로포폴이 호흡억제를 더욱 심하게 유발한다는 사실을 다시 한 번 입증하는 사례라는 분석이다. 수면마취 관리도 대부분 부적절한 것으로 조사됐다. 92.3%에서 마취 전 환자 평가기록이 없었으며, 98.7%에선 아예 수면마취 기록지가 없었다. 6건(15.4%)은 수면마취 중 환자 감시 장치 사용이 전혀 없었고, 24건(61.5%)의 경우 수면마취 중 보조적인 산소 공급이 없었다.

이처럼 수면마취에 대한 논란이 잇따르자 수면마취에 대한 규제를 전신마취 수준으로 강화해야 한다는 여론이 거세게 일고 있다. 하지만 일부 비마취통증의학과 전문의들은 발끈하는 분위기다. 타과 의사의 권익을 침해하는 요소라는 판단에서다. 대한평의사회는 “간단한 수면마취도 마취과 의사 입회 하에 해야 한다는 주장은 사실상 타과 의사의 수면마취제 사용을 전면 금한다는 얘기”라고 지적했다. 최근 수면마취 사망사고가 몇 건 있었다는 것을 근거로 타과 의사의 행위를 금지하는 것은 폭력이란 주장이다. 평의사회는 “교통사고가 몇 건 있었다고 자동차를 전부 없애자는 것과 똑같은 발상”이라며 “타과의사의 직업수행의 자유를 전면으로 침해하는 마취통증의학과의 과별이기주의를 강력히 규탄한다”고 피력했다.


[2015-2-8. 이준행] 또 한바탕 큰 싸움이 벌어질 기세입니다. Propofol을 이용한 진정을 누가 할 것인가의 문제로 싸우는 것이지요. 그런데 저는 누가 할 것인가는 본질적인 문제가 아니라고 생각합니다. 핵심은 '어떻게 안전을 담보할 것인가'입니다. 누가 해도 상관 없습니다. 안전만 하다면...

기사 내용에 따르면 "시술과 무관한 독립적인 수면 마취 전담 의료진이 반드시 존재해야 한다"는 주장이 "마취과 의사만 propofol을 써야 한다"는 주장과 동일시되고 있습니다. 그런데 이는 전혀 다른 이야기입니다. 적절한 교육과 충분한 경험을 가진 의료진이 시술과 무관하게 진정을 담당하면 되는 것입니다. 즉 다른 일은 하지 않고 오직 진정만 담당하는 사람이 있어야 한다는 것이지요. 마취과 의사여도 좋고 내과 의사여도 좋고 일반의도 좋습니다. (간호사 혹은 간호 조무사도 상관없는지는 저는 잘 모르겠습니다.) 내시경 시술을 하지 않고 진정만 담당하는 사람이 중단없이 지속적인 모니터링(uninterrupted continous monitoring)을 한다면 propofol sedation은 지금보다 훨씬 안전해질 것입니다. 내시경을 하면서 가끔 힐끗 환자 상태를 쳐다보는 것은 불충분합니다. 누군가 다른 일을 하지 않으면서 환자가 완전히 깰 때까지 계속 지켜보는 의료진이 있어야 합니다. 이런 입장에서 2년 전 밝힌 바 있는 저의 position statement는 여전히 유효합니다.

* Position statement: 저는 프로포폴을 사용한 내시경 진정에 반대하지 않습니다. 사전 평가와 준비가 잘 되어야하며, 시술 도중 및 시술 후 모니터링이 원칙대로 안전하게 진행되어야 한다는 점을 강조할 뿐입니다. 안전성이 충분히 확보되지 못한 아슬아슬한 진정에는 반대합니다. [2013-6-14. 이준행]

2015년 2월 8일 현재 제가 생각하는 바를 다시 한번 간단히 정리하면 이렇습니다. "우리나라 현실에서 propofol을 사용한 수술을 위해서는 마취과 의사가 필요합니다. 그러나 짧은 진단내시경까지 마취과 의사가 필요하다고 주장은 무리입니다. 물론 마취과 의사가 없더라도 충분한 안전 대책은 필요조건입니다."

한 가지 더. 이번 기사에서 언급된 바와 같이 propofol 마취 사고는 젊고 건강한 사람에서 많이 발생합니다. 심폐기능에 문제가 있는 고위험 환자에서 발생하는 것이 아닙니다. 대부분 환자 문제가 아닙니다. Propofol 과량 투여와 monitoring 부족이 문제일 뿐입니다. 젊은 사람에서는 용량을 올리기 쉬우므로 사고가 많은 것입니다. 방심이 원인이라는 것이지요. 따라서 적절히 주의하면 훨씬 더 안전해 질 수 있습니다.


[2015-2-9. 이준행] 이번 기사와 그에 대한 저의 의견을 한 마취과 선생님께 보여드렸고 아래와 같은 답변을 받았습니다. 마취과 선생님들은 다른 전공 선생님들의 propofol 사용에 반대하지 않는다고 합니다. 전문가로서 안전을 위한 최소한의 가이드라인을 지키도록 권고하고 있을 뿐인 듯 합니다. 단지 마취 전문가가 시술에 참여할 때에는 따로 수가를 적용하자는 것이었습니다. 저는 마취과의 입장에 원론적으로 찬성합니다. 전문가의 경험과 노력은 존중해주는 것이 맞기 때문입니다. 다만 "간호사"로 명시된 부분이 있기 때문에 "간호보조사"가 주 인력인 개업가 선생님들의 반대가 예상됩니다. 마취과 선생님의 의견을 아래에 옮깁니다.

[2015-2-9. 마취과 선생님의 답변]

대한마취통증의학회의 입장은 아래와 같습니다.

1. 프로포폴 수면마취는 타 진정제 사용 수면마취와 분리하여 전신마취에 준하는 관리가 필요하다.

2. 프로포폴 수면마취 시는 반드시 "시술과 무관한 독립적인 수면 마취 전담 의료진(소정의 교육을 받은 의사 또는 간호사)"이 반드시 존재해야 한다.

마취통증의학과 전문의만이 프로포폴 진정을 해야만 한다는 것은 저희 입장이 아닙니다. 다만 마취통증의학과 전문의가 프로포폴 진정을 할 경우 가장 optimal하므로, 이게 가능하도록 MAC (Monitored Anesthesia Care) 수가를 신설해달라는 것입니다.

최종 프로포폴 진정의 주체 선택은 환자의 선택의 몫으로 맡기자는 것입니다. 돈을 더 내고(신설될 MAC 수가로) 마취통증의학과 의사에게 받든지 아니면 아니면 현행 수가대로 타과 의사에게 받든지. 물론 이 경우도 프로포폴에 한해서는 현재처럼 진정 동의서/기록지/회복 관리지, 진정 중 적절한 감시, 독립된 진정 관리 의료진 없이는 해서는 안 되겠죠. 사실 미국 FDA, 미국 및 유럽 마취과학회의 공식 입장은 프로포폴 진정은 마취과 의사만이 해아 한다는 것이지만 저희 실정 상 이것은 무리가 있어 보입니다.


[2015-2-9. 마취과 선생님의 추가 답변]

학회 입장이 잘 전달된 것 같습니다. '간호조무사 배제' 부분은 개원가의 현실은 알지만, 향정신성의약품으로 분류된 프로포폴 주사를 아무리 의사가 지시, 감독하더라도 간호조무사가 주사하도록 한다는 것은 의료법 위반입니다. 또한 진정 중 환자 감시만 보더라도 간호조무사의 업무 범위를 넘어서는 업무영역입니다(역시 의료법 위반이며 외국의 유사 규정도 없습니다).


[참고자료]

0. 진정 합병증 (complications of sedation) - 진정내시경, 수면내시경, 미다졸람, 프로포폴

1. 국과수 혹은 관련 단체에서 제시한 통합 자료

2. 내시경 진정 사망 사례

3. 내시경 이외 사망 사례

4. 다양한 사고 - 성폭행, 교통사고, 낙상, 중독

5. 연예인과 진정

6. 의료기관 관련

7. 기타

8. 프로포폴 보관 및 취급시 주의점

9. 프로포폴 관련 EndoTODAY

10. 애독자 의견

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