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[제55회 대한소화기내시경학회 세미나]

일시: 2016년 8월 28일

장소: 일산 킨택스

학술위원회 기념촬영

Room E. ESD session 토론

Room A. 오후 3시 15분

1. 질향상 분야의 새로운 기회 선도하기 (Room E. 9:00-10:30)

1) 한국의 의료 질 현황과 개선 방향 (성균관대학교 이준행)

PPT PDF 4.2 M

OECD에서 평가한 우리나라 의료의 질적 수준은 비교적 높은 편이지만, 국내 의료진이나 국민들이 느끼는 우리나라 의료의 수준은 그다지 높지 않습니다. 저수가 구조와 의료전달체계 붕괴에 따른 형편없는 서비스 때문으로 생각됩니다. 그간 여러분들의 노력을 통하여 돈들이지 않고 할 수 있는 일은 대강 진행되었습니다. 보다 높은 수준의 질향상을 위해서는 무엇보다 재원이 투자되어야 합니다. 충분한 내시경 소독을 위해서는 내시경 소독 수가가 적절하게 설정되어야 하는 것처럼 말입니다... 청년의사 카드 뉴스 일부를 옮깁니다.

* 참고: EndoTODAY 환자 안전

2016년 8월 28일 내시경세미나에서 있었던 강의(한국의 의료 질 현황과 개선 방향)에 참여하신 한정호 교수님께서 결론 슬라이드 사진에 의견을 붙여 Facebook에 올려주셨습니다. 감사합니다.

2) 이상적인 내시경실 셋팅 (고려대학교 김은선)

김은선 교수님은 내시경실에서 '환자의 flow'를 강조하셨습니다. (1) 대기실에서 검사실까지 이동 거리 최소화, (2) 검사 후 회복실이나 탈의실 이동이 편하도록, (3) 오염된 기기의 동선과 직원의 동선을 구분, (4) 입원 환자 / 외래 환자 / 경증 환자 / 중증 환자 동선을 구분

미국 자료지만 위내시경에 0.7 시간이 소요되고 대장내시경에 1.5 시간이 소요되는 것으로 필요인력을 계산한다고 합니다. 우리나라에서는 위내시경 10분, 대장내시경 20분 정도 계산합니다.

3) 의료기관평가 인증을 위한 내시경실 준비 (한양대학교 이강녕)

"현재 인증제의 평가내용은 4개 영역, 13개 장, 48개 범주, 91개 기준, 537개 조사항목으로 구성되어 있다... 내시경 검사를 위해 진정제를 투여받은 환자는 낙상의 고위험군임을 감안하여 반드시 보호자를 동반하도록 한다. 검사 전에 화장실에 다녀오도록 하며, 높은 굽은 신지 않도록 하고, 휠체어 바퀴는 고정하고, 침상 난간은 올린다. 바닥은 미끄럽지 않게 하고 적절하 조명과 낙상예방 게시물을 갖춘다."

2. 상부위장관 응급내시경 (A room)

1) 식도 이물 제거 (한림대학교 백광호)

PTP를 그대로 삼켜 응급실로 오시는 환자가 있습니다. 내시경으로 PTP를 제거할 때에는 식도벽 손상에 주의해야 합니다. Cap을 사용하는 것이 좋습니다.

EndoTODAY 자료 화면

EndoTODAY 자료 화면

교수님은 "동전과 같이 저절로 배출될 가능성이 높은 이물 또는 폐쇄 정도가 낮은 경우 증상이 없다면 24시간까지 경과 관찰 가능"하다는 말씀으로 강의를 마치셨습니다. 빨리하는 것도 중요하지만 안전하고 정확하게 시술하는 것이 더 중요하다는 말씀이라고 생각됩니다. 백광호 교수님께서는 매우 많은 흥미로운 증례를 보여주셨습니다. EndoTODAY에 모두 소개하기 어렵습니다. 향후 학회 홈페이지를 통하여 동영상 강의를 들어보실 것을 권합니다.

2) 출혈성 궤양 내시경 치료 (가톨릭대학교 김병욱)

"일반적으로 24시간 이내 내시경적 지혈술을 시행할 경우 사망률, 재출혈률 등에는 크게 차이가 없는 것으로 알려져 있다. 대부분의 진료 지침은 24시간 이내에 내시경적 지혈술을 시행할 것을 권고하고 있다. 2-6시간 이내, 또는 12시간 이내 내시경 검사를 시행하는 것은 임상적 결과를 좋게 할 수 있다는 보고도 있지만, 혈역학적으로 안정된 환자에서 12시간 이내 내시경을 시행하는 경우 불필요한 지혈술 등을 시행할 가능성이 높다는 주장도 있다."

"결론: 양성자펌프억제제를 사용하는 지금은 소화성궤양 출혈을 포함한 정맥류 출혈이 아닌 상부위장관 출혈의 적절한 치료 시기는 24시간 이내로 생각된다."

* 참고: EndoTODAY 소화성궤양 출혈

3) 항혈소판제와 NOAC 복용 환자의 응급내시경 (한림대학교 신운건)

2015년 7월부터 NOAC의 심평원 적응증이 확대되었기 때문에 사용환자가 급증하였습니다.

ASGE Guideline (2016)

Dabigatran reversal agent (idarucizumab, Praxbind)가 FDA 공인을 받았습니다.

김재규 좌장님 질문: 신운건 교수님은 실제로 어떻게 하고 계십니까?
→ 신운건 교수님 답변: 아스피린과 클로피도그렐은 끊도록 권하지 않습니다. 와파린 복용하는 환자는 PT를 확인한 후 5일 정도 끊도록 하고 있습니다.

김재규 좌장님 질문: 환자가 다른 의료기관에서 치료하고 있고 어떤 약을 먹고 있는지 모르고 있으면 어떻게 하십니까?
→ 신운건 교수님 답변: 급한 경우가 아니면 적어도 처방전 정도는 확인하고 있습니다.

청중 질문: Stent 삽입 1년 이내에 EGC 진단을 받아서 ESD를 하려는데 clopidogrel은 끊고 aspirin은 쓰면서 ESD를 했습니다. 당시 출혈이 많았는데요, 교수님은 어떻게 하시는가요?
→ 신운건 교수님 답변: Cardiologist가 결정을 해 주면 aspirin만 쓰면서 ESD를 하고 있습니다. 아스피린을 쓰면서 시술을 하면 시술 당시 출혈이 조금 많기는 하지만, 지연 출혈은 크게 다르지 않았던 것 같습니다.

* 참고: EndoTODAY 내시경 혹은 조직검사 전 아스피린, 항혈소판제를 끊을 것인가?

* 참고: EndoTODAY NOAC (new oral anticoagulant) 새로운 항응고제

4) ESD 후 출혈의 예방과 내시경 치료 (동아대학교 장진석)

The only significant risk factor for delayed bleeding was the occurrence of immediate bleeding. The delayed bleeding may be caused by insufficient coagulation during resection, but not by insufficient initial hemostasis. (Matsushita et al. Scand J Gastroenterol 2010).

최근 연구에서도 ESD 전 아스피린을 계속 사용하는 것은 출혈위험인자가 아니라는 결과였습니다. 흥미로운 점은 heparin을 사용하는 것은 출혈 위험을 높였다는 점입니다 (WJGE 2016 April 10).

Continued administration of antiplatelet agents, based on the guidelines, was not a risk factor for postoperative bleeding after ESD; however, heparin replacement, which is recommended after withdrawal of oral anticoagulants, was identified as a significant risk factor.

Fibrin glue, self-assembling matrix forming gel, polyglycolic acid felt 등을 추가하면 출혈위험을 줄일 수 있다는 보고가 있습니다. 향후 추가 연구가 필요합니다.

[이준행 comment] 과거에는 간혹 aspirin을 끊고 걱정된다면서 heparin을 사용하는 선생님이 계셨습니다. 사실 전혀 필요없는 일입니다. Aspirin을 사용하는 경우와 heparin을 사용하는 경우가 전혀 다르기 때문입니다. 그리고 heparin은 출혈 위험을 증가시킵니다. 필요하지도 않고 위험할 뿐인 일은 하지 않는 것이 상책입니다.

3. 위 ESD 배우기 (D room, 13:20-14:50)

1) ESD knife의 특성 및 최적의 electrosurgical unit 설정 (충남대학교 문희석)

ESD를 개발한 일본 동경암센터의 기술적 안정화 과정입니다. Delayed bleeding과 en bloc resection의 안정화에는 4-5년이 걸렸습니다. 그러나 intraoperative bleeding 안정화에는 좀 더 많은 시간이 필요했습니다.

아직 market share는 적지만 우리나라에서도 여러 절개도가 개발되었습니다. 최근에 발매된 것은 Optimos ESD knife 입니다 (Clin Endosc 2014;47:544).

[이준행 comment] 우리나라에서는 ESD 시 특별한 이유가 없으면 한 개의 절개도만 청구할 수 있습니다. 일회용 (single use only) 도구는 재소독하여 사용할 수 없습니다 (참고 자료). ESD initial precutting에서는 Dual knife를 사용하고 기타 시술은 IT-2 knife를 사용하면 상당히 곤란한 상황에 빠집니다. 청구할 방법이 없기 때문입니다. 어쩔 수 없이 initial precutting은 약간의 위험을 감수하고 reusable needle knife를 이용하기도 합니다. 향후 모든 시술을 할 수 있는 다기능 절개도가 많이 사용될 것 같습니다. 최근에 저는 모든 시술을 Dual knife로 하고 있습니다. IT-2 knife를 사용하지 않을 수 없는 경우에는 내시경 결과지에 그 이유를 기록한 후 Dual knife와 IT-2 knife를 모두 청구하고 있습니다. 아마도 많은 수가 삭감될 것 같습니다.

* 참고: EndoTODAY 고주파발생장치

2) 초심자를 위한 ESD 적응증 선정 가이드 (고려대학교 박종재)

출혈을 줄이기 위한 박종재 교수님의 tip: Slow movement of knife with increasing coagulation time by increasing cutting interval when using EndoCut mode. Rapid movement of knife using coagulation mode only rather than cutting or EndoCut mode.

3) 위 ESD 배우기 - 나의 좌충우돌 (제주대학교 나수영)

환자 안전이 중요하므로 혼자 시작하지 말고 전문가 지도하 경험이 중요하다는 점을 강조하셨습니다.

궁금한 점이 있을 때마다 상담할 수 있는 mentor를 가진다는 것은 정말로 중요한 일입니다.

나수영 교수님의 내시경실 setting (제주대학교병원)

내시경마다 특징이 다릅니다. 최근의 내시경은 너무 복잡하여 조작성이 떨어지는 경우가 있습니다. H scope보다 Q scope가 더 flexible 합니다.

처음에는 어려웠던 pyloric ring 병소를 나중에는 성공적으로 시술할 수 있었다고 합니다. 축하합니다.

ESD 시술 시간도 점차 짧아진다는 것을 자신의 데이타로 보여주셨습니다. 처음에는 쉬운 병소에서 시작하여 점차 어려운 병소로 넘어갔을 것임에도 불구하고 평균 시간은 40분 전후로 유지되고 있습니다. 90개 이상부터는 시술 시간이 100분을 넘는 경우가 없었습니다.

나수영 교수님은 ESD 시술 예가 200개 정도입니다. 하지만 아직도 다음 날 어려운 ESD 시술이 잡혀있는 경우에는 책과 DVD를 보면서 '내일 어떻게 시술할지 image training을 한다'고 말씀하셨습니다.

초보자에게 가장 중요한 것 두 가지는 '(1) 겸손한 마음과 (2) 적절한 환자 선택'이라고 강조하셨습니다.

"나한테는 왜 출혈이 심한 환자만"이라고 고민을 했는데 그 원인이 얕은 절개였습니다. 충분한 절개를 하지 않으면 점막하 박리가 어려워 출혈이 많다는 것을 뒤늦게 아셨다고 합니다.

4) 진보된 술기 및 전문가로 가는 길 (울산대학교 정훈용)

"치료내시경은 손으로 시술하는 것인가? 혹은 머리로 시술하는 것인가? 아마도 숙지한 지식과 전략을 머리로 충분히 정리한 후 시술을 하는 것이라고 생각한다. 다시 말해서, 손기술만으로 치료에 임하는 과오는 범하지 말아야 한다. 치료내시경 시술이 가능하다고 판단했을 때, 바로 덤비지 말고 한발짝 물러나서 눈에 보이는 이득과 잠재적인 손해를 함께 감안하여 치료 결정을 하도록 한다. 그래야만 무리한 치료 시술을 방지할 수 있다. 적절한 결정(optimal decision making)을 하기를 기대한다. 치료의 효과만 강조하여 치료를 권유한다면 무리한 치료법이 될 수 있을 것이며, 부작용과 합병증을 너무 강조하면 불안감을 조성하는 우를 범하게 된다. 다시 한번 강조하지만, optimal decision making에 많은 시간을 투자하고, 열린 마음으로 환자와 치료에 대해 상의하기를 권유한다."

ESD 입문을 위해서는 5 가지가 필요합니다.

1. Knowledge: (1) Techinical knowledge, (2) Indication, (3) Personal ability
2. Strategy:
3. Techniques
4. Complications
5. Feedback

손은 대부분 연마할 수 있지만, 머리는 쉽지 않다.

강의 중 보여주신 submucosal tumorectomy 증례. 천공이 있어 clipping을 하였음.

* 참조: EndoTODAY 내시경점막하절제술 (ESD)

[References]

1) 내시경학회 학술행사 on-line 중계

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.