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[애독자 증례 편지 35 - Homemade endoscopy simulator]

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[2018-10-31. 이준행 blog posting]

며칠 전 DEX workshop 에서 가정의학과 후배 한 분을 알게 되었습니다. 내년 1월에 공개될 BOXIM workshop에 관심이 많으셔서 10월 30일 저녁 내시경 simulator room에서 BOXIM 맛보기 training을 해 드렸습니다.

내시경을 처음 배우는 과정에서 주부 고무장갑 같은 것을 이용하여 내시경 조작법을 익힌다는 이야기를 들었습니다. 혹시 이에 대하여 좀 더 자세히 알고계신 애독자께서는 저에게 연락을 주시면 감사하겠습니다. 어떤 고무장갑을 어떻게 사용하는지...

[2018-10-31. 애독자 편지]

이준행 교수님;

안녕하십니까? 저는 충청남도에 근무하고 있는 가정의학과 과장 XXX입니다. 보내 주시는 자료조차 다 보고 있지 못 해서 애독자라고 할 수 있을런지 모르겠으나 교수님께 감사하며 공부하고 있는 독자 정도는 되겠습니다.

마침 이번 메일에서 고무 장갑 이용 사례에 대해 궁금하다고 하셔서 제가 경험한 사례를 몇 가지 소개 드리려고 합니다. 잠깐 벗어난 이야기이지만 선생님께서 소화기 내과 외 타 전공 의사들의 교육에 대해서도 신경 써 주시는 것 대단히 감사 드리고, 타 전공으로서 내시경을 가르치는 의사들에 대한 조언도 해 주셨으면 더욱 더 감사하겠습니다.

저희는 서울대학교 병원 가정의학과 전공의들을 파견 받고 있고 2-3년 차의 경우 위 내시경 교육도 함께 시행하고 있습니다. 원장님께 말씀 드려서 box simulator를 구입해 보려고 했으나 생각보다 가격이 비싸서 구입하지 못하였고 기초적인 교육 후에는 베드에 그냥 흰 방포를 깔고 그 안에서 내시경을 조작해 보도록 교육하고 있었습니다.

제 경우는 전공의 때 처음 내시경을 배우면서 흰 방포 안에서 연습하기도 했지만 어느 선배님께서 만드셨던 고무 장갑 시뮬레이터로도 연습했습니다. 고무 장갑 안에서는 공기를 넣고 빼는 것도 가능해서 상당히 그럴 듯 했습니다. 고무 장갑의 각 손가락으로 들어가는 연습을 했던 기억이 납니다. 마침 신기해서 사진을 남겨 놓은 것이 있어 첨부해 드립니다. 고무 장갑을 사용하는 방법이 이 방법을 의미하는 것인지는 모르겠으나 한가지 예가 될 것입니다.

빈 박스에 플라스틱 병 입구 부분을 잘라서 끼우고 고무 장갑을 씌운 뒤 앞 뒤 열린 부분을 클린 글러브로 감싸서 공기가 새지 않게 합니다. 그런 뒤 플라스틱 병 입구 부분 장갑을 찢고 안에 물을 좀 뿌린 뒤 내시경을 삽입하여 사용했었습니다. 박스에 대고 조작하면 박스가 흔들리므로 혼자 할 때는 생리 식염수 등 중량물을 넣어서 고정하고 연습했었습니다.

제가 교육을 할 때는 제가 직접 만들어서 전공의들에게 주지는 못했고 위의 사진이나 전에 알려 주신 락앤락 박스를 이용한 모델을 한 번 만들어 보라고 전공의들에게 말했었는데 그 정도 열의를 가지고 하는 전공의가 없었습니다. 그런데 몇 달 전 함께 파견 나온 전공의 두 명이 나름 simulation model을 만들기 시작했고 그 중 한 전공의는 상당히 정교한 모델을 폐품을 이용해서 만들었습니다. 열악한 환경이지만 이렇게 노력하는 전공의들도 있구나 하고 재미있게 봐 주셨으면 좋겠습니다.

아래는 한 전공의가 만든 모델입니다. 첫 모델은 너무 허접해서 잘 작동하지 않았습니다. 그래서 아래와 같이 하우징을 만들어서 고정을 시도한 모델로 개선을 했습니다.

첫 모델

하우징을 만들어 개선한 모델

그러나 역시 잘 작동하지 않았고 이 시점에서 다른 전공의가 본격적으로 만들기 시작했습니다. 버린 폐품 세제 통 등을 이용해서 만든 모델인데, 움직이는 동선은 비슷했는데 내부가 세제 통 그대로 드러나 있었습니다.

이후 그 전공의는 모델을 조금씩 개선하였고 나중에는 안에 고무 장갑까지 덧대어서 안의 질감도 상당히 위와 비슷하게 만들었습니다. 개인적으로는 정말 감탄했습니다. 모니터의 화면을 보시면 실제 위와 잠깐 비슷해 보이지 않나요?

그 전공의는 그 모델을 저희 내시경실에 기증해서 아직까지도 후임 전공의들이 종종 사용하고 있습니다.

교육적인 측면에서 선생님의 의견은 어떠실지 모르겠지만 저는 개인적으로는 매우 감탄했습니다. 급하게 일하는 중 메일을 보내 드려서 두서가 없습니다. 재미있게 한 사례로 보셨으면 좋겠고 궁금한 내용 있으면 알려 주시면 감사하겠습니다. 다른 재밌는 사례도 많이 들어 볼 수 있으면 좋겠습니다.

모델을 작성한 전공의들의 허락을 받고 보내 드리는 사진은 아닙니다. Private 한 내용이 포함되지는 않아 큰 문제는 없으려니 하고 보내 드립니다. 감사합니다.

[2018-10-31. 이준행 답장]

보내주신 사례를 흥미롭게 보았습니다. 내시경을 배울 기회가 부족한 전공의들이 어떻게든 독학을 해 보려고 애쓰는 것이 느껴져 선생으로서 마음이 무겁습니다. 쉽게 배울 수 있는 기회를 만들어 제공하는 것은 저와 같은 선배 의사들의 몫입니다. 1994년 제가 내시경을 배울 때와 2018년 현재까지 크게 달라지지 않았다는 점에서 안타깝고 송구스럽습니다.

전공의들이 만든 모델을 보니 2017-4-18 내시경학회 한양대 집담회에서 알게 된 한 fellow 선생님의 모델과 비슷한 것 같습니다.

관련 자료

아산병원 이진혁 교수님께서 만드셨던 플라스틱 박스 simulator를 참고하면 좋을 것 같습니다. 논문으로 발표되었습니다 (Ahn JY. Gut Liver 2016).


좌측 사진 설명. View of the interior of the container without its lid and a schematic diagram. (A) The photograph shows the interior of the food container without its lid. (B) The design schematic. The numbers are in order of biopsy progression and indicate the following: the greater curvature (GC)/anterior wall (AW) of the lower body (LB) (1st site, arrow), the AW of the antrum (2nd site, arrow), the AW of the LB (3rd site, arrow), the lesser curvature (LC)/posterior wall (PW) of the LB (4th site, arrow), the PW of the mid-body (MB) (5th site, arrow), the LC of the MB (6th site, arrow), and the cardia (7th site, arrow). The corresponding locations of the biopsy sites (●), polyvinylchloride (PVC) bottle cap (gray spot), and the hole for the scope shaft (○) are shown.
우측 사진 설명. View of the completed biopsy simulation and magnified views of its components. (A) View of the completed biopsy simulation. (B) Interior view of the hole in the container wall for the passage of the scope shaft. (C) View of the distal end of the polyvinylchloride (PVC) hose with the container removed. Also visible is the silk sheet fastened by the bracket and hose. (D) View of the PVC bottle cap. (E) View of the small round magnetic foam tape with a snap fastener in situ in one of the seven biopsy sites.

과거 아래와 같은 플라스틱 박스에 돼지 stomach을 연결하여 ESD 연습을 한 적이 있습니다. 현재는 이 box를 내시경 삽입법 연습에 사용하고 있습니다. Torque rotation을 훈련시키기에는 더 이상 좋은 모델이 없습니다.

교육적인 측면에 대하여 간단히 comment 하겠습니다. Simulator를 만들어서라도 배우겠다는 의지는 높게 평가합니다. 그렇지만 내시경 simulator를 이용하기 전 내시경 잡는 법과 boots control과 torque rotation을 배우는 것이 homemade simulator, box simulator, computer simulator를 직접 해 보는 것보다 훨씬 중요합니다. Torque rotation과 같은 내시경 구동 원리를 모르고 simulator부터 시작하면 어떻게든 해 보려고 노력하는 과정에서 잘못된 자세나 불필요한 손가락 움직임을 배우게 됩니다. '잡스러운 손동작'이라고 부르고 있습니다. 그래서 내시경은 절대 독학으로 배우면 안됩니다. 내시경 교육 전문가에게 배워야 합니다. Simulator가 있던 없던...

Torque rotation과 기타 몇 가지 내시경 구동 원리를 배우면 내시경 동작이 단순화됩니다. Simple 하고 efficient한 내시경 시술을 할 수 있습니다. 이러한 방법을 글로 써 보려고 노력하고 있지만 쉽지 않아서 현재는 간단한 manual 수준이고 (구형 simulator manual) 저희 병원 젊은 의사들만 100% 도제교육으로 가르치고 있습니다. 외부 선생님들께도 기회를 드리고 싶어서 BOXIM workshop을 계획하고 있습니다. 언제 기회가 되면 동영상 자료를 만들어 YouTUBE에 올려볼까 합니다.

Box simulator를 만든 전공의들을 만나보고 싶습니다. 혹시 지금도 연락이 되면 저에게 메일을 보내라고 해 주시기 바랍니다. 언제 한번 불러서 내시경 삽입법 개인교습을 해줄까 합니다. 현재와 같은 엉터리 교육 환경을 고치지 못한 못난 선배 내시경 의사로서의 사과 같은 것입니다.

[2018-11-1. 의료원 선생님께서 후배 전공의들에게 제 메일을 forwording해 주셨습니다.]

임하연, 윤준영 선생님,
안녕하세요? 다름 아니라 EndoTODAY를 운영하시는 이준행 선생님께서 고무 장갑을 이용한 내시경 교육 사례에 대해 궁금해 하셔서 선생님들께서 만들었던 box simulator에 대한 이야기를 해 드렸습니다. 선생님들께 미리 양해 받지 않은 것은 이해 부탁드리겠습니다. FW 해 드린 메일과 같이 이준행 선생님께서 선생님들의 사례를 궁금해 하시며 training 기회를 주고 싶다고 하십니다. 이준행 선생님께 연락드려서 가능한 시간에 뵙도록 하시는 것이 좋겠습니다.
이준행 선생님과 소중한 시간 갖으실 수 있기를 바라겠습니다. 감사합니다.

[2018-11-1. 의료원 선생님께서 전공의 교육 장면을 보고 싶다고 메일을 주심]

이준행 선생님,

먼저 저희 전공의들에게 교육의 기회를 주신다고 하시니 대단히 감사드립니다.

말씀하신 가정의학과 교수님들은 아마도 대학 병원에서 계시며 전공의들에게 충분한 교육의 기회를 주고 있다고 생각하셨을 것 같습니다. 적어도 저희 전공의들 경우에는 선생님 같은 분께서 내시경을 가르쳐 주신다고 하면 정말 감사해 하며 배우러 갈 것 같습니다.

저 같은 경우 내시경을 학회의 교육 기회를 통해 배우고 여러 파견지에서 여러 선배 선생님들께 몇 케이스씩 두서 없이 배웠던 것 같습니다. 지금 현재로서는 대한가정의학회의 내시경 지도 전문의 자격을 가지고 전공의들에게 위 내시경을 가르치고 있지만 저 역시 두서 없이 전공의들을 가르치고 있습니다. 항상 전공의들에게 어떻게 내시경을 가르치는 것이 효과적일까 고민하고 있지만 전공의들을 만날 시간도 충분하지 않고 공부할 시간을 내기도 쉽지 않아서, 또한 전공의들은 1-2달 만에 다른 곳으로 가고 새로운 전공의들이 다시 오기 때문에 지속적이지 못하고 항상 정신 없는 교육을 하고 있습니다. 내시경 지도 전문의 신청할 때에도 연간 내시경 시행 건수, 인증의 여부 등만 확인 받았지 내시경 교수법에 대해서 제대로 배워 본 적도 없고 학회에서도 내시경 교수법을 다룬 세션은 거의 보지 못했던 것 같습니다. 그런 면에서 선생님같은 분들께서는 어떻게 내시경을 교육하시고 계신지 궁금합니다.

관련하여 괜찮으시다면 저희 전공의들 교육해 주실 때 참관할 수 있게 해 주실 수 있을까요? 허락해 주신다면 제게도 소중한 경험이 될 것 같습니다. 부탁 드리겠습니다.

EndoTODAY를 통해 open education 기회를 넓게 열어 주시는 것에 대해 항상 존경하고 감사하게 생각하고 있다는 말씀을 꼭 드리고 싶습니다. 오늘 하루도 좋은 하루 보내셨기를 바라겠습니다. 감사합니다.

[2018-11-1. 내시경 교수법을 가르키고 배울 기회가 없다는 가정의학과 선생님께 답변을 드립니다.]

그렇습니다. 저도 여러 내시경 관련 학회에 가 보았지만 내시경 교육법에 대한 고민은 거의 없는 것 같습니다. 미세위암, ESD 세션은 많아도 내시경 교육 세션은 찾아볼 수 없습니다. 하도 답답하여 제가 내시경학회 학술위원회 상부팀장을 할 때 강력히 주장하여 2017년 KDDW에 내시경 education session을 만들었습니다. 내시경 교육에 관심있는 정훈용 교수님 등께도 강의를 의뢰하였고, 저 또한 매우 열심히 준비하여 발표를 하였습니다. 그런데... 그렇게 심혈을 기울여 준비한 세션임에도 불구하고 제가 연단에 올라가보니 청중이 7명이었습니다. 딱 7명. 큰 강의실이 텅 비어 있었습니다. Education은 인기없는 주제입니다. 매우 필요한데 인기가 없습니다. 관중 동원은 늘 실패하기 마련입니다. 한번도 성공한 것을 본 적이 없습니다. 그래서 그런 세션을 만들지 않는 것입니다. 안타까울 따름입니다. 참담하게 실패한 그 education session에서 제가 강의한 내용을 subnote와 함께 올려두었으니 꼭 읽어보시기 바랍니다 (EndoTODAY 2017 KDDW 내시경 education session).

저는 나름대로 내시경 전문가라고 생각하고 있습니다. 그런데 도무지 제 시술을 보러 오는 사람이 없습니다. 외부는 물론이고 병원 내부에서도 거의 없습니다. Observation이 얼마나 중요한데 도무지 보러 오는 사람이 없습니다. 가끔 외국인들이 보러 올 뿐입니다.

술기는 보면서 배우는 것입니다. 그런데 왜 배우러 오지 않는 것일까요? 저는 junior staff 시절 아산병원 정훈용 선생님 시술을 보기 위하여 몇 번이고 찾아간 적이 있습니다. 일본 내시경실에도 여러번 견학을 갔습니다. 세월이 흘러 이제는 저도 제 시술 장면을 보여주면서 누군가를 가르치고 싶습니다. 그런데 아무도 오지 않습니다. 아무도.

몇 년 전 어떤 병원 fellow가 개인 휴가를 내서 이틀간 제 시술을 배우러 온 적이 있습니다. 아래는 그 선생님께서 자기 병원에 돌아간 후 보내온 엽서입니다.

그 이후 1년에 한 두 명 정도가 개인 휴가를 내서 찾아오곤 합니다. 올해는 아직 한 명도 없었습니다. 우리나라에서는 아무도 배우러 가지 않고 배우러 오지 않습니다. 그게 현실입니다. 각자 자기 자리에서 자기 할일만 할 뿐입니다. 배우지도 않고 내시경을 하는 사람이 넘치고 넘쳤습니다. 사실 배우러 가기도 껄끄럽다는 것을 잘 알고 있습니다. 보통 환영받지 못합니다. 막상 잘 가르쳐주는 분도 없습니다. 사실 교수라는 분들도 제대로 배운 적이 없으니 누구를 잘 가르치지 못하는 것도 이해가 됩니다. 그게 우리나라 현실입니다. 교수법은 아무도 가르치고 배우지 않습니다.

저는 요즘 복부 초음파를 배우고자 애쓰고 있습니다. 개업하기 위함이 아닙니다. 전공의들을 가르치기 위하여 제가 배우고 있는 것입니다. 그런데 배울 기회가 없더군요. 영상의학과가 아닌 내과 의사가 복부 초음파를 배우는 것은 참으로 어려운 일입니다. 아마 내시경을 배우고자 하는 분들도 비슷한 어려움을 느끼는 것이겠지요.

저도 '내시경 가르치기'를 배운 적이 없습니다. 일본의 hands-on training을 보러 몇 번 가기도 하였지만 국내에서는 도무지 배울 곳이 없었습니다. 수년간 혼자 이렇게 저렇게 해 보면서 참으로 많은 좌충우돌이 있었습니다. 그러나 하고 또 하다보니 이제는 대강 느낌이 생겼습니다. 어떻게 가르치면 가장 효과적인지 이제는 알겠습니다. 제가 혼자 익힌 knowhow를 저의 DEX workshopBOXIM workshop에 고스란히 녹여두었습니다. 워크샵 참석을 권합니다. 물론 유료입니다. 그래도 실망하지는 않으실 것입니다.

제가 어렵게 배운 내시경 교육 knowhow를 많은 사람들께 전파하고 싶어서 여러 학회의 많은 관계자들에게 강의할 기회를 달라고 요청하였습니다. 번번히 거절당했습니다. 제가 강의시간을 2시간 요청한 것이 문제였던 모양입니다. 우리나라에서는 대학 안배, 지역 안배, 연령 안배 등이 중요하므로 학회에서 한 사람에서 2시간 강의 시간을 줄 수 없는모양입니다. 경쟁학회에서 강의하면 아예 초대하지도 않는 그런 학회도 있습니다. 그러나 내시경 교육처럼 중요한 내용을 어떻게 20분에 강의한다는 말입니까? 다행스럽게도 내시경학회 대전충청지회에서 1시간을 주겠다고 하여 description exercise short course를 진행해 볼까 합니다. Short course입니다. 그러니 아쉽습니다. 3시간, 최소한 2시간은 필요한데 말입니다.......

제가 내시경 초심자를 대상으로 box simulator hands-on training 하는 장면을 보고 싶다니 정말 반갑습니다. 대환영입니다. 언제든지 오십시오.

[2018-11-1. homemade endoscopy simulator를 만들었던 전공의로부터 연락을 받음]

안녕하십니까 교수님.

오늘 EndoTODAY에 저희의 못난 모형들을 소개한 글을 올려주시고, 교수님께서 먼저 training 받을 기회를 주시겠다고 연락을 주셔서 너무나 영광스럽고 감사한 마음입니다. 저도 시간될때마다 EndoTODAY를 보는 독자 중 한명으로서 YouTUBE, 글에서만 보던 box simulator와 교수님의 강의를 듣고 싶습니다. 교수님께서 가능하신 일정과 시간대로 저희 전공의 오프를 맞추도록 하겠습니다. EndoTODAY에 올라온, 가까운 BOXIM 일정이 11월 11일로 잡혀있던데 혹시 이때가 교수님께서 되는 시간이실까요?

[2018-11-2. homemade endoscopy simulator를 만들었던 전공의에게 답함]

전문직에서 선배가 후배를 가르치는 것은 너무나 당연한 일입니다. 큰 부담 갖지 않아도 좋습니다.

저는 내시경 box simulator 교육을 three track으로 나누고 있습니다.

  1. 소속 병원 내과 전공의, 임상강사 교육
  2. 병원의 교육인재개발실을 통한 공식 open program (BOXIM workshop) - 유료
  3. 때때로 몇 분만 따로 가르치는 비공식 closed program - 당연히 무료

제가 2시간 정도 지도하고 스스로 1-2시간 더 연습할 기회를 드릴 것입니다. 도합 3-4시간. 아래 시간 중 편한 때를 골라 알려주시기 바랍니다. 장소는 삼성서울병원 암병원 1층 내시경실 box simulator room입니다. 다른 교육 프로그램이 있어서 어짜피 제가 병원에 나오는 날짜이니 큰 부담 갖지 않아도 좋습니다. 임하연 선생님, 윤준영 선생님, 그리고 신중현 선생님께서 상의하여 원하는 일자를 알려주시기 바랍니다. 제가 가장 추천하는 일정은 11월 25일입니다. DEX와 BOXIM을 하루에 모두 하면 좋을 것 같습니다.


[References]

1) EndoTODAY 애독자 증례 편지

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.