BOXIM workshop. EndoTODAY 이준행

[BOXIM workshop (since 2018-9-2)] - 일정, 문의/참가신청

1. Introduction to BOXIM
2. 프로그램, 일정, BOXIM 신청
3. Introductory lecture와 동영상 강의
4. BOXIM training manual
5. 내시경 잡는 법
6. 구형 box simulator를 이용한 훈련
7. 신형 box simulator를 이용한 훈련
8. 목넘김
9. Box simulator training과 실제 검사와의 차이점
10. Technical tips
11. References
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1. Introduction to BOXIM

삼성서울병원 내시경 초심자 교육은 BOXIM (box simulator training)과 DEX (description exercise)로 시작합니다. 각각 별도의 workshop이 마련되어 있습니다.

내시경을 처음 배우는 분은 BOXIM (box simulator training)으로 시작할 것을 권합니다. BOXIM을 통해 위내시경이 어떤 것인지 대강 感을 잡으면 다음 공부가 쉬워집니다. BOXIM workshop은 매월 마련되어 있습니다 (일정). 소속 병원과 무관하게 진료과와 무관하게 누구나 참석할 수 있습니다 (원내 무료, 원외 유료).

일정: BOXIM/DEX workshop schedule
장소: 지하철 3호선 일원역 삼성생명건물 9층 삼성서울병원 교육인재개발실 training room
비용: 원내 무료, 원외 유료 (50만원, 전공의/임상강사/군의관은 30만원)
문의/참가신청: 교육인재개발실 담당자

교육인재개발실 BOXIM training room (일원역 삼성생명 9층)
BOXIM workshop hands-on training 장면 (2인 1조, workshop 당 정원 8명)
2018-11-2. 삼성서울병원 원내 방송

2. 프로그램 일정과 BOXIM 신청

9:00-9:10 Lecture (1) - Introduction and learning EGD skills
9:10-10:00 Hands-on training (1). 내시경 잡는 법, Torque rotation, Cardia부터 angle까지
10:00-10:10 Lecture (2) - 직업병 예방과 조직검사
10:10-11:00 Hands-on training (2) - angle부터 cardia 관찰, fundus 관찰, 조직검사
11:00-11:10 Lecture (3) - 목넘김, 검사 속도, 사진 촬영, 기록
11:10-12:00 Hands-on training (3) - 목넘김, 모든 것을 연결한 위 전체 관찰
12:00-13:00 Self training

* 일정: BOXIM/DEX workshop schedule

* 신청자가 5명 이하인 워크샵은 취소됩니다.

3. Introductory lecture와 동영상 강의

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[동영상 강의]

삽입을 시작하기 전에 ergonomic issue를 살펴봅시다.
SMC on-line lecture series
내시경학회 48회 세미나 강의 동영상. 혹시 핸드폰에서 작동하지 않으면 PC에서 공부하십시오.
2018-11-11. Private tutoring 장면을 전공의가 직접 촬영하여 편집한 내용입니다.
2019-1. 내시경 잡는 법과 목넘김 (부분)
2019-1. 내시경 Torque rotation
2019-1. 내시경 삽입법 시범 (부분)
2018-12-7. 내시경 삽입법 시범 (목넘김 포함)
2018-12-9. Torque rotation 시범 (Torque rotation을 익히기 전의 모습)

4. BOXIM training manual

PDF (Word file)

* 참고: 구형 simulator manual, English Word, English PDF

5. 내시경 잡는 법

내시경을 잡는 방법은 two finger method와 three finger method가 있습니다. 손이 작은 한국인에게는 three finger method가 적당합니다. Three finger method를 기본으로 사용하면서 두 버튼을 동시에 눌러야 할 경우(이런 경우는 많지 않습니다)에만 잠깐 two finger method를 이용하시기 바랍니다.

내시경 삽입부는 10시 방향으로 뉘워서 잡기 바랍니다.

5. 구형 box simulator를 이용한 훈련

구형 box simulator는 2005년부터 사용한 모델입니다. 실제 사람의 胃보다 크고 단순화된 모델입니다. 내시경을 처음 잡는 분들께 유용합니다.

구형 box simulator는 동작을 단순화할 수 있으므로 구령화할 수 있습니다. 유격훈련 비슷한 방식 말입니다. ^^

cardia 예쁜그림 (20cm, fold 5시)
knob 다운하고 부츠 올리면서 10cm 전진하여 위체하부대만 예쁜 그림 (30cm)
up하면서 10cm 전진하여 polyp (40cm)
release하면서 10cm 후퇴하여 위체하부 대만 예쁜 그림
10cm 밀면서 최대한 up
부츠 떨궈
당겨
돌려
반대로 돌려
당겨서 angle level
부츠 올려서 angle horizontal
많이 release하면서 10cm 후퇴하여 위체하부 대만 예쁜그림
떨구면서 나와
up하면서 반시계로 비틀어 fundus 바닥
up 풀면서 cardia 예쁜그림

현재는 더 이상 구형 box simulator를 구할 수 없습니다. 10년이상 사용한 모델을 개인적으로 조심스럽게 사용하고 있을 뿐입니다. BOXIM workshop에서는 사용하지 못하고 있습니다.

내시경이 위로 들어가면 '아래로 내려가기'가 아니고 '오른쪽으로 돌아가야' 합니다.
식도-위 접합부는 쭉 밀고 들어갑니다. 인체에서 하부 식도는 약간 curved 되어 있는데 box simulator에서는 직선으로 되어 있어서 그냥 밀고 들어가면 됩니다.
위에 들어가면 fold가 5시 방향으로 보입니다.
Up/down knob를 1-2cm down하여 (= 9시 방향에서 11시 방향으로) 아래를 바라보는 느낌으로 소만 후벽을 따라서 진입합니다. 5cm는 그냥 push하고 5cm는 시계방향으로 돌리면서 (= boots를 올리면서) 위체하부 대만 예쁜그림까지 들어갑니다. 오른손은 드라이버로 나사 못 돌리는 느낌입니다. fold가 12시 방향이 됩니다.
소만, 후벽에 바짝 붙어서 진행하라는 것은 짧은 경로를 택하라는 의미입니다. 자동차로 커브를 돈다고 생각해 보십시오.
위체하부(30cm 지점)에 도달할 무렵이면 fold가 12시를 향해야 합니다. 이렇게 되면 내시경과 위의 축(axis)이 일치한 상태입니다. 제가 '위체하부 예쁜 그림'으로 표현하는 이 화면을 꼭 확인해 주시기 바랍니다.
전정부 대만 중앙에 polyp에 가까이 접근합니다 (40cm 지점). 더 이상 들어갈 필요는 없습니다. Box simulator에서는 그 이상 진입이 쉽지 않습니다. 인체는 훨씬 쉽습니다.
내시경 handle을 잡고 있는 왼손과 삽입부를 잡고 있는 오른손은 서로 물려있는 느낌을 가져야 합니다. Gear 같은 것이지요. 부츠를 올리면 자동으로 오른손은 시계방향으로 twist 되어야 합니다. 서로 연결되어 있는 느낌.
Antrum까지 들어가면서 내시경 조작부를 반시계방향으로 60도 정도 비스듬히 올려줍니다. 그 결과 boots는 가슴 높이가 됩니다. 내시경을 올리는 이유는 자연스럽게 torque를 걸어주는 것입니다.
용종을 보았으면 내시경을 10cm 후퇴시켜 위체하부로 돌아옵니다 (30cm 지점). 이 때 up을 약간 풀어서 대만에 가까운 상태로 후퇴하는 것입니다. (군대 용어이지만) '낮은 포복'을 생각하십시오. 다시 '위체하부 예쁜 그림'이 됩니다.
10cm정도 밀면서 최대한 up을 하면 위각이 보입니다. 이때 내시경의 위치는 40cm입니다. 너무 많이 밀지는 말아주세요.
전정부에서 위각을 보려고 up을 걸 때 자꾸 시야를 놓치는 분들이 계십니다. 내시경을 밀어주지 않기 때문입니다. Bending section이 있으므로 10cm 정도 밀어주면서 최대한 up을 걸어야 자연스럽게 위각을 볼 수 있습니다.
Torque를 이용하여 내시경을 반시계 방향으로 90도 돌리면 (내시경 조작부를 30cm 가량 떨어뜨리는 느낌입니다) 전벽에 접근됩니다.
쭉 당기면 들문이 보입니다. 이때 내시경의 위치는 30cm입니다.
내시경을 크고 완만한 곡선으로 유지하면서 torque를 최대한 활용하여 돌립니다. 삽입부 끝이 들문으로부터 너무 멀어지면 안됩니다. 위체중부 정도에서 돌린다는 느낌을 가지세요.
내시경을 돌리면서 up을 약간 풀면 보다 넓은 범위를 관찰할 수 있습니다.
다시 들문이 자연스럽게 보이는 위치가 되면 내시경을 소만을 따라 밀어봅니다.
위각(40cm 지점)에 도달하면 보통 위각이 12시 방향입니다.
Boots를 들어올리며 위각이 horizontal하게 됩니다.
내시경을 10cm 후퇴시키면서 많이 release 합니다. 다시 '위체하부 예쁜 그림'을 만들어 정렬하십시오.
들어갈 때와 정반대로 왼쪽, 왼쪽, 왼쪽의 느낌으로 내시경을 뺍니다. 이때 소만 후벽쪽에 붙어서 나오는 것이 좋습니다. 위체부 주름은 멀리서 관찰되어야 합니다. 내시경 조작부는 어깨 높이에서 허리 높이로 내려오게 됩니다.
들문 가까이 오면 fold가 끝나는 부위가 나옵니다. Fold가 없는 곳이 fundus입니다.
약간 up을 걸면서 내시경 축을 반시계방향으로 120도 정도 돌려주면 (=내시경을 좌측으로 약간 비틀면) fundus 정면상이 보입니다.
Up/down knob를 조금 움직이면서 삽입부를 약간 비틀거나 밀고 당기면서 fundus를 구석 구석 관찰합니다.
내시경을 빼면서 fundus를 보지 않으면 의외로 큰 질병을 놓칠 수 있습니다. Fundus, 특히 saddle area의 좌측 부분은 retroflection 상태에서 비스듬히 보이기 때문에 나오면서 fundus를 확인하는 습관을 익혀야 합니다.
Up을 풀고 내시경이 처음 위에 들어간 것과 비슷한 위치로 돌아옵니다. 이때 fold는 4시 방향입니다. 내시경 조작부 boot 끝의 위치는 다시 허리 높이가 되었을 것입니다.
Lumen의 중심을 유지하면서 천천히 뺍니다.

7. 신형 box simulator 위내시경 삽입법 (Model LM-103)

BOXIM workshop에서는 KOGEN(高硏)사의 신형 box simulator를 사용하고 있습니다.

신형은 구형에 비하여 胃가 작고 실제 인체와 유사합니다. 위각을 보기가 어렵고, 내시경 조작 과정에서 좌우 knob를 사용한 미세 조정이 필요합니다.

삽입부 70cm 부위를 잡고 검사를 시작합니다. 들문부에서는 주름이 5시 방향으로 보입니다.
후벽을 따라 boots를 들어 내시경으로 오른쪽으로 돌리며 들어갑니다.
좌우 knob를 조절하여 '위체하부대만 예쁜 그림'을 만듭니다.
Up을 걸면서 내시경을 밀면 멀리 pyloric ring이 보입니다.
더욱 up을 걸면서 들어가면 angle이 보입니다. 아주 가깝게 보입니다.
Boots를 허리 높이까지 떨구면 전벽의 넓은 공간으로 이동합니다.
당기면 cardia가 보입니다.
Cardia 가까운 곳에서 내시경을 360도 돌리면서 관찰합니다.
다시 cardia로 돌아온 모습. 이때 boots의 높이는 허리입니다.
10cm 밀면 위각 level에 도달합니다.
Boots를 천천히 들어올리면 구석에서 위각이 나타납니다.
내시경을 당기면서 knob를 release합니다.
좌우 knob를 조절하여 대만을 보면서 boots를 떨구면서 후퇴합니다.
Cardia 직하부까지 돌아온 모습니다.
Up을 하면서 내시경을 반시계방향으로 비틀면 fundus가 보입니다.
Up을 풀고 약간 시계방향으로 돌려 cardia 직하부로 돌아오면 내시경을 후퇴시킵니다.

8. 목넘김

Up을 걸어 내시경 삽입부를 45도 굽힌 상태에서 torque rotation을 생각하며 왼손을 올려주면 내시경의 축이 지면과 평행이 됩니다. 상체를 구부려 구강을 보면서 내시경을 접근시킵니다.
구강 점막, 특히 palate를 접촉하지 않은 상태에서 중앙으로 입안을 통과해야 합니다. 이 때 mouthpiece 구멍의 좌측 코너, 즉 바닥쪽을 내시경의 지지대로 삼으면 안정적으로 들어갈 수 있습니다.
신체 진찰에서 구강은 이렇게 보입니다. 좌측이 우측이고 우측이 좌측입니다.
내시경으로 관찰하면 upside down으로 보입니다. 이 때는 좌측이 좌측이고 우측이 우측입니다. 즉 좌우가 바뀌지 않습니다. 이런 view에서 uvula와 좌측 tonsil 사이로 진입합니다. 화면의 좌측이 환자의 좌측입니다.
Uvula에 닿지 않도록 주의하면서 uvula와 좌측 tonsil 사이로 진입합니다.
성대 뒤쪽 화면 왼쪽의 pyriform sinus에 내시경 tip을 위치시킨 후 약간 송기하면서 가운데 방향으로 틀어주면서 삽입합니다. 이때 내시경 조작부를 잡고 있는 좌측 손을 약간 올려주면 자연스러운 삽입이 가능합니다. Upper esophageal sphincter를 통과하는 순간 잠시 화면이 focus를 잃고 뿌해지지만 곧 식도 내강이 나옵니다.
내시경 끝이 oropharynx에 도달하면 Up을 약간 풀면 내시경이 자연스럽게 후벽을 향합니다. 식도는 posterior 방향에 위치하고 있기 때문입니다.
Up을 풀지 않으면 내시경 끝이 기도를 향합니다. Up을 약간 풀어주어야 식도를 향하게 됩니다.
Left pyriform sinus에 도달하였습니다. 오른쪽에 식도 입구가 있습니다. 약간 down을 하면서 (인후부 후벽에 기대는 느낌, 가볍게 눌러주는 느낌), driver로 나사못을 돌리며 밀어넣는 느낌으로 (1) 삽입부를 시계방향으로 돌리면서 (2) 내시경을 5cm 정도 전진시키고, (3) 동시에 boots를 5cm 정도 들어주면서 UES를 자연스럽게 미끄러지듯 통과합니다. Pyriform sinus에서 내시경 조작부를 약간 들어주는 것은 내시경 삽입부을 오른쪽으로 돌리는 것과 같은 말입니다. 모델은 UES가 열려있지만 환자에서는 UES가 닫혀있어 보고 들어갈 수 없습니다. 느낌을 익히시기 바랍니다.
식도 입구에 들어가는 모습입니다. Box simulator에서는 식도 입구가 열려있지만 실제 환자에서는 닫혀있습니다. 아주 잠깐 red out이 됩니다. 볼 수 없다는 의미입니다. 따라서 식도 입구는 내시경을 뺄 때 보아야 합니다. 나올 때 상부식도에서는 내시경을 아주 천천히 빼십시요.
상부식도에 들어가면 오른손을 20 cm 가량 뒤로 옮겨 잡으십시요. 그리고 조작부를 허리 높이로 내려주십시요. 즉 내시경을 반시계방향으로 돌려서 아주 자연스럽게 식도를 관찰할 자세를 취하십시요. 식도에서 내시경 삽입부의 위치는 허리입니다. 그래야 나중에 위에 들어간 다음 방향을 잡기 쉬워집니다.
실제 사진을 보면서 다시 한번 살펴보겠습니다. 좌측 엄지손가락으로 내시경 knob를 가볍게 당겨 약간 up을 건 상태에서 혀 중앙선을 따라 입천장에 닿지 않도록 삽입합니다. 내시경을 좌측으로 틀어 uvula와 tonsil에 닿지 않도록 주의하면서 약간 밀고, 동시에 up을 조금 풀어주면 인두 후벽에 도달합니다. 성대 뒤쪽 화면 왼쪽의 pyriform sinus에 내시경 tip을 위치시킨 후 약간 송기하면서 가운데 방향(=시계방향, 우측)으로 틀어주면서 삽입합니다. 이때 내시경 조작부를 잡고 있는 좌측 손을 약간 올려주면 (= torque를 이용하여 내시경을 우측으로 조금 틀어주면) 자연스러운 삽입이 가능합니다. Upper esophageal sphincter를 통과하는 순간 잠시 화면이 focus를 잃고 뿌해지지만 곧 식도 내강이 나옵니다.
LES에 가까워지면 하부식도는 약간 휘어진 경우가 많습니다.
LES를 통과하면 좌측이 fundus, 우측이 위체상부입니다. 오른쪽 위체상부가 우리가 가고자 하는 방향입니다. 여기서부터는 앞에서 설명한 구형 box simulator와 같은 방식으로 연습하시기 바랍니다.

[이준행식 목넘김]

환자의 배 앞에 서서 비스듬히 얼굴을 바라보는 방향으로 진입합니다 (정상적인 검사 위치보다 약 15cm 정도 좌측).
내시경 삽입부 27cm를 잡으세요.
Boots를 조금 들어올리면서 삽입부 말단을 시계방향으로 돌리면 내시경의 움직임이 지면과 평행을 이루게 됩니다.
내시경을 10도 up 한 상태에서 mouthpiece 좌측 코너 (down side)에 내시경을 걸칩니다.
조금씩 up을 하면서 uvula와 left tonsil (down side) 가운데를 지나면 pharynx 후벽에 접근하게 됩니다.
Up을 하며 조금 전진하면 삽입부 끝이 아래를 향하게 됩니다. 이때 up을 풀고 오히려 약간 down을 해 주는 기분으로 (후벽에 기대는 느낌), 화면의 좌측 골짜기를 따라 몇 cm 진행하면 left pyriform sinus에 도달합니다.
약간 down을 하면서 (인후부 후벽에 기대는 느낌, 가볍게 눌러주는 느낌), driver로 나사못을 돌리며 밀어넣는 느낌으로 (1) 삽입부를 시계방향으로 돌리면서 (2) 내시경을 5cm 정도 전진시키고, (3) 동시에 boots를 5cm 정도 들어주면서 UES를 자연스럽게 통과합니다. 이때 침을 삼키라고 말할 필요가 없습니다. 자연스럽게 미끄러지면 됩니다.
중부식도에 들어가면 (1) 오른손을 15cm 뒤로 점프하고, (2) boots를 낮추고, (3) 오른쪽으로 15cm 이동하면 자연스러운 식도 관찰 자세가 나옵니다. 식도는 허리에서 관찰하는 것입니다.

9. Box simulator training과 실제 검사와의 차이점

공기를 넣고, lens를 닦고, suction을 하고, 사진을 찍는 등 삽입과 동시에 할 일이 많습니다. 여러 버튼을 사용해야 합니다.
시야를 확보하고 lumen의 중앙을 유지하는 것도 쉽지 않습니다.
식도는 생각만큼 straight 하지 않습니다. 특히 하부식도는 구불구불한 경우가 많습니다. 위로 들어가기 직전에 약간 좌측으로 틀었다가 우측으로 항하면서 cardia를 통과해야 하는 경우가 많습니다.
위에는 생각보다 공기를 많이 넣어야 합니다.
환자의 호흡으로 인하여 위가 계속 움직입니다.
환자마다 위의 모양이 다릅니다. 수술을 받아서 위가 변형된 예도 많습니다.
삽입은 기본이고 blind area 없이 고루 관찰하고 병소가 있으면 조직검사를 해야 합니다.

10. Techinical tips

일반 내시경 검사에서 사용하는 lubricant jelly는 box simulator 훈련에 적합하지 않습니다. 충분히 미끄럽지 않으며 또 빨리 말라붙습니다. 따라서 spray 방식의 training lubricant를 사용해야 합니다.

제가 사용하는 training lubricant입니다. Simulator center에서 몇 개 얻어 쓰고 있습니다.
용량이 큰 국산 training spray입니다. 일본 Kogen 사에서도 비슷한 제품이 나옵니다.
일본 Kogen에서 나온 simulator 용 lubricant gel인데 사용해보지 못했습니다.