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★ EndoGEL ESD hands-on training

[Gastroscopy box simulator (G-BOXIM) training. 내시경 삽입법 모형 훈련 (since 2018-9-2)] - Schedule, Registration, End of document

2020-8-4. A lecture at KINGCA 2020

1. Introduction to G-BOXIM (참고: EndoTODAY Col-BOXIM)

2. Program, Schedule, Registration

3. Video clips and manuals

4. [Step 1] Endoscope training box - How to hold the endoscope handle and torque rotation

5. [Step 2] Box simulator training with old Koken model

6. [Step 3] Box simulator training with new Koken model, Passing the throat 목넘김, Passing the EG junction, Controling the endoscope with left hand

7. [Step 4] Biopsy training - Biopsy training with calendar, One hand endoscope control

8. [Step 5] Anymedi simulator

9. Difference betwwen box simulator training and real patient examination

10. Technical tips

11. FAQ - 어떤 simulator를 구입해야 할까요?

12. References

BOXIM introduction 강의 동영상입니다. 위내시경 anatomy와 기구에 대한 설명입니다.

SMC simulation center BOXIM training room (Irwon subway station, Samsung Life Insurance building 9th floor)

2020-3-10. Endoscopy simulator room을 renovation하여 이사를 했습니다. 좁은 공간이지만 알차게 사용하려고 합니다.

1. Introduction to G-BOXIM

Learning endoscopy is not easy. In order to become an endoscopy specialist, it usually takes two years of full-time training in a dedicated training center. However, a few months of training can be enough to learn the basic knowledge and skills for a primary clinic-level screening endoscopist.

At Samsung Medical Center, we prepared the gastroscopy box simulator (G-BOXIM) workshop, the colonoscopy box simulator (Col-BOXIM) workshopand the description exercise (DEX) workshop for endoscopy beginners. The G-BOXIM workshop is a 4 hour gastroscopy hands-on training using new Koken upper GI endoscopy simulators (LM-103). The DEX workshop is a 3 hour course of lectures and description training. These programs are open not only to the physicians but also to the surgeons and family medicine doctors. They are Korean language programs, but English sessions can be organized upon request. Colonoscopy box simulator (Col-BOXIM) workshops are also prepared.

ESD training course (one week) is available at Samsung Medical Center. It consists of (1) introductory lectures, (2) ESD observation, (3) ESD conference and ESD planning session, (4) Hands-on training using artificial layer EndoGEL or live pig.

If there are any questions, send me an e-mail to professor Lee at stomachlee@gmail.com.

삼성서울병원 내시경 초심자 교육은 G-BOXIM (gastroscopy box simulator training)과 DEX (description exercise)로 시작합니다. 각각 별도의 workshop이 마련되어 있습니다.

내시경을 처음 배우는 분은 G-BOXIM (gastroscopy box simulator training)으로 시작할 것을 권합니다. G-BOXIM을 통해 위내시경이 어떤 것인지 대강 感을 잡으면 다음 공부가 쉬워집니다 (일정). 소속 병원과 무관하게 진료과와 무관하게 누구나 참석할 수 있습니다.

내시경 simulator를 주고 혼자 연습하도록 기회를 주는 방식은 별로 좋지 않습니다. 골프채를 주고 혼자 스윙 연습을 하라는 것과 마찬가지입니다. 걸음마를 할 무렵부터 코치가 붙어서 상세히 지도하는 방식이 효과적입니다.

2. Program, Schedule and Registration for G-BOXIM/C-BOXIM/DEX

* Schedule: G-BOXIM/Col-BOXIM/DEX workshop schedule

* 신청자가 5명 이하인 워크샵은 취소됩니다.

3. Video clips and manuals

Old Koken simulator

New Koken simulator

Passing the throat (clinical case)

manual PDF for new Kokel model (WORD, English manual PDF (English WORD, Pentax version)

manual for old Koken model (English Word, English PDF)

4. [Step 1] Endoscope training box - (1) how to hold the endoscope and (2) torque rotation

내시경 배우기 프로그램은 단계적으로 구성되어 있습니다. 현재 3가지 종류의 simulator를 사용하고 있습니다 (old Koken, new Koken, Anymedi). Simulator에서 훈련하기 전 제가 개발한 endoscope training box에서 내시경 잡는법과 torque rotation을 배울 수 있습니다.

 

적절한 저항감을 주기 위하여 EVL 할 때 사용하는 overtube (노란색 화살표)를 이용하였습니다.

[Step 1-1] How to hold the endoscope

내시경을 잡는 방법은 two finger method와 three finger method가 있습니다. Two finger method를 사용하는 분이 많지만 저는 three finger method를 권합니다. 손이 작은 한국인에게는 three finger method가 적당하다고 생각하기 때문입니다. 기본적으로 three finger method를 사용하면서 중간에 적당히 two finger method를 이용하면 좋지 않을까 생각합니다.

내시경 삽입부는 10시 방향으로 뉘워서 잡기 바랍니다.

[Step 1-2] Torque rotation

내시경 회전의 기본은 torque rotation입니다.

Roy (Roy Soetikno. Gastroenterology 2020)는 tip deflection으로 시작한다고 하였으나 제 생각에는 torque rotation으로 대부분을 해결하고 tip은 minor하게 사용하는 것이 좋을 것 같습니다. 향후 EMR이나 ESD를 위해서는 역사 torque rotation이 최고입니다.

Gastroenterology 2020

5. [Step 2] Box simulator training with old Koken model

구형 box simulator는 2005년부터 사용한 모델입니다. 실제 사람의 胃보다 크고 단순화된 모델입니다. 내시경을 처음 잡는 분들께 유용합니다.

manual for old Koken model (English Word, English PDF)

구형 box simulator는 동작을 단순화할 수 있으므로 구령화할 수 있습니다. 유격훈련 비슷한 방식 말입니다. ^^

  • cardia 예쁜그림 (20cm, fold 5시)
  • knob 다운하여 소만 후벽으로 접근
  • 부츠 올리면서 10cm 전진하여 위체하부대만 예쁜 그림 (30cm)  
  • up하면서 10cm 전진하여 polyp (40cm)
  • release하면서 10cm 후퇴하여 위체하부 대만 예쁜 그림
  • 10cm 밀면서 최대한 up
  • 부츠 떨궈
  • 당겨
  • 돌려
  • 반대로 돌려
  • 밀어서 angle level (40cm)
  • 부츠 올려서 angle horizontal (이때 약간 knob release)
  • 많이 release하면서 10cm 후퇴하여 위체하부 대만 예쁜그림
  • 떨구면서 나와
  • up하면서 반시계로 비틀어 fundus 바닥
  • up 풀고 비틀기 풀며서 cardia 예쁜그림

아래 동영상과 설명을 참고하시기 바랍니다.

내시경 삽입법 Koken 구형 simulator

Real patient examination (M/65, April 2019)

현재는 더 이상 구형 box simulator를 구할 수 없습니다. 10년이상 사용한 모델을 개인적으로 조심스럽게 사용하고 있을 뿐입니다. BOXIM workshop에서는 사용하지 못하고 있습니다.

내시경이 위로 들어가면 '아래로 내려가기'가 아니고 '오른쪽으로 돌아가야' 합니다.

식도-위 접합부는 쭉 밀고 들어갑니다. 인체에서 하부 식도는 약간 curved 되어 있는데 box simulator에서는 직선으로 되어 있어서 그냥 밀고 들어가면 됩니다.

위에 들어가면 fold가 5시 방향으로 보입니다.

Up/down knob를 1-2cm down하여 (= 9시 방향에서 11시 방향으로) 아래를 바라보는 느낌으로 소만 후벽을 따라서 진입합니다. 5cm는 그냥 push하고 5cm는 시계방향으로 돌리면서 (= boots를 올리면서) 위체하부 대만 예쁜그림까지 들어갑니다. 오른손은 드라이버로 나사 못 돌리는 느낌입니다. fold가 12시 방향이 됩니다.

소만, 후벽에 바짝 붙어서 진행하라는 것은 짧은 경로를 택하라는 의미입니다. 자동차로 커브를 돈다고 생각해 보십시오.

위체하부(30cm 지점)에 도달할 무렵이면 fold가 12시를 향해야 합니다. 이렇게 되면 내시경과 위의 축(axis)이 일치한 상태입니다. 제가 '위체하부 예쁜 그림'으로 표현하는 이 화면을 꼭 확인해 주시기 바랍니다.

전정부 대만 중앙에 polyp에 가까이 접근합니다 (40cm 지점). 더 이상 들어갈 필요는 없습니다. Box simulator에서는 그 이상 진입이 쉽지 않습니다. 인체는 훨씬 쉽습니다.

내시경 handle을 잡고 있는 왼손과 삽입부를 잡고 있는 오른손은 서로 물려있는 느낌을 가져야 합니다. Gear 같은 것이지요. 부츠를 올리면 자동으로 오른손은 시계방향으로 twist 되어야 합니다. 서로 연결되어 있는 느낌.

Antrum까지 들어가면서 내시경 조작부를 반시계방향으로 60도 정도 비스듬히 올려줍니다. 그 결과 boots는 가슴 높이가 됩니다. 내시경을 올리는 이유는 자연스럽게 torque를 걸어주는 것입니다.

용종을 보았으면 내시경을 10cm 후퇴시켜 위체하부로 돌아옵니다 (30cm 지점). 이 때 up을 약간 풀어서 대만에 가까운 상태로 후퇴하는 것입니다. (군대 용어이지만) '낮은 포복'을 생각하십시오. 다시 '위체하부 예쁜 그림'이 됩니다.

10cm정도 밀면서 최대한 up을 하면 위각이 보입니다. 이때 내시경의 위치는 40cm입니다. 너무 많이 밀지는 말아주세요.

전정부에서 위각을 보려고 up을 걸 때 자꾸 시야를 놓치는 분들이 계십니다. 내시경을 밀어주지 않기 때문입니다. Bending section이 있으므로 10cm 정도 밀어주면서 최대한 up을 걸어야 자연스럽게 위각을 볼 수 있습니다.

Torque를 이용하여 내시경을 반시계 방향으로 90도 돌리면 (내시경 조작부를 30cm 가량 떨어뜨리는 느낌입니다) 전벽에 접근됩니다.

쭉 당기면 들문이 보입니다. 이때 내시경의 위치는 30cm입니다.

내시경을 크고 완만한 곡선으로 유지하면서 torque를 최대한 활용하여 돌립니다. 삽입부 끝이 들문으로부터 너무 멀어지면 안됩니다. 위체중부 정도에서 돌린다는 느낌을 가지세요.

내시경을 돌리면서 up을 약간 풀면 보다 넓은 범위를 관찰할 수 있습니다.

다시 들문이 자연스럽게 보이는 위치가 되면 내시경을 소만을 따라 밀어봅니다.

위각(40cm 지점)에 도달하면 보통 위각이 12시 방향입니다.

Boots를 들어올리며 위각이 horizontal하게 됩니다.

내시경을 10cm 후퇴시키면서 많이 release 합니다. 다시 '위체하부 예쁜 그림'을 만들어 정렬하십시오.

들어갈 때와 정반대로 왼쪽, 왼쪽, 왼쪽의 느낌으로 내시경을 뺍니다. 이때 소만 후벽쪽에 붙어서 나오는 것이 좋습니다. 위체부 주름은 멀리서 관찰되어야 합니다. 내시경 조작부는 어깨 높이에서 허리 높이로 내려오게 됩니다.

들문 가까이 오면 fold가 끝나는 부위가 나옵니다. Fold가 없는 곳이 fundus입니다.

약간 up을 걸면서 내시경 축을 반시계방향으로 120도 정도 돌려주면 (=내시경을 좌측으로 약간 비틀면) fundus 정면상이 보입니다.

Up/down knob를 조금 움직이면서 삽입부를 약간 비틀거나 밀고 당기면서 fundus를 구석 구석 관찰합니다.

내시경을 빼면서 fundus를 보지 않으면 의외로 큰 질병을 놓칠 수 있습니다. Fundus, 특히 saddle area의 좌측 부분은 retroflection 상태에서 비스듬히 보이기 때문에 나오면서 fundus를 확인하는 습관을 익혀야 합니다.

Up을 풀고 내시경이 처음 위에 들어간 것과 비슷한 위치로 돌아옵니다. 이때 fold는 4시 방향입니다. 내시경 조작부 boot 끝의 위치는 다시 허리 높이가 되었을 것입니다.

Lumen의 중심을 유지하면서 천천히 뺍니다.

[참고] Roy (Roy Soetikno. Gastroenterology 2020)는 tip deflection으로 시작한다고 하였으나 제 생각에는 torque rotation으로 대부분을 해결하고 tip은 minor하게 사용하는 것이 좋을 것 같습니다. 향후 EMR이나 ESD를 위해서는 역시 torque rotation이 최고입니다.

Gastroenterology 2020

6. [Step 3] Box simulator training with new Koken model (LM-103)

[Step 3-1] Stomach observation with new Koken model

BOXIM workshop에서는 KOGEN(高硏)사의 신형 box simulator를 사용하고 있습니다.

Manual PDF (WORD, English manual PDF (English WORD, Pentax version)

동작을 단순화하여 구령으로 만들면 효과적인 연습을 할 수 있습니다. 유격훈련 비슷한 방식 말입니다. ^^

  • cardia 예쁜그림 (45cm, fold 11시-5시 방향)
  • knob 다운하여 후벽에 접근
  • 10cm 전진하면서 부츠 올려 위체하부대만 예쁜 그림
  • 10cm 밀면서 최대한 up하여 angle
  • 부츠 떨궈
  • 당겨
  • 돌려
  • 반대로 돌려
  • 밀어서 angle level (이때 약간 knob release)
  • 부츠 올려서 angle horizontal
  • 많이 release하면서 10cm 후퇴하여 위체하부 대만 예쁜그림  
  • 떨구면서 나와 (이때 knob는 down left)
  • up하면서 반시계 방향으로 비틀면서 조금 빼면 fundus 바닥  
  • cardia 예쁜그림으로 돌아와

아래 동영상과 설명을 참고하시기 바랍니다.

New Koken simulator

신형은 구형에 비하여 胃가 작고 실제 인체와 유사합니다. 위각을 보기가 어렵고, 내시경 조작 과정에서 좌우 knob를 사용한 미세 조정이 필요합니다.

삽입부 70cm 부위를 잡고 검사를 시작합니다. 들문부에서는 주름이 5시 방향으로 보입니다.

후벽을 따라 boots를 들어 내시경으로 오른쪽으로 돌리며 들어갑니다.

좌우 knob를 조절하여 '위체하부대만 예쁜 그림'을 만듭니다.

Up을 걸면서 내시경을 밀면 멀리 pyloric ring이 보입니다.

더욱 up을 걸면서 들어가면 angle이 보입니다. 아주 가깝게 보입니다.

Boots를 허리 높이까지 떨구면 전벽의 넓은 공간으로 이동합니다.

당기면 cardia가 보입니다.

Cardia 가까운 곳에서 내시경을 360도 돌리면서 관찰합니다.

다시 cardia로 돌아온 모습. 이때 boots의 높이는 허리입니다.

10cm 밀면 위각 level에 도달합니다.

Boots를 천천히 들어올리면 구석에서 위각이 나타납니다.

내시경을 당기면서 knob를 release합니다.

좌우 knob를 조절하여 대만을 보면서 boots를 떨구면서 후퇴합니다.

Cardia 직하부까지 돌아온 모습니다.

Up을 하면서 내시경을 반시계방향으로 비틀면 fundus가 보입니다.

Up을 풀고 약간 시계방향으로 돌려 cardia 직하부로 돌아오면 내시경을 후퇴시킵니다.

[Step 3-2] Passing the throat

목넘김 (without cap)

목넘김 (with cap) Cap을 사용하면 목넘김의 상황을 더 잘 이해할 수 있으나 실제로는 거품이 생기기 쉽고 upper esophageal sphincter 입구에서 약간 걸리는 경향이 있으므로 목넘김 자체는 더 어렵습니다.

Up을 걸어 내시경 삽입부를 45도 굽힌 상태에서 torque rotation을 생각하며 왼손을 올려주면 내시경의 축이 지면과 평행이 됩니다. 상체를 구부려 구강을 보면서 내시경을 접근시킵니다.

구강 점막, 특히 palate를 접촉하지 않은 상태에서 중앙으로 입안을 통과해야 합니다. 이 때 mouthpiece 구멍의 좌측 코너, 즉 바닥쪽을 내시경의 지지대로 삼으면 안정적으로 들어갈 수 있습니다.

신체 진찰에서 구강은 이렇게 보입니다. 좌측이 우측이고 우측이 좌측입니다.

내시경으로 관찰하면 upside down으로 보입니다. 이 때는 좌측이 좌측이고 우측이 우측입니다. 즉 좌우가 바뀌지 않습니다. 이런 view에서 uvula와 좌측 tonsil 사이로 진입합니다. 화면의 좌측이 환자의 좌측입니다.

Uvula에 닿지 않도록 주의하면서 uvula와 좌측 tonsil 사이로 진입합니다. 이 때 내시경 삽입부과 지면과 평행하여야 합니다. 오른손이 떨어지면 내시경 끝은 우측 (upside) tonsil을 항하게 되어 삽입이 어려워집니다. 차라리 오른손을 약간 올려주면 내시경 끝이 자연스럽게 좌측 (downside) tonsil을 향하여 좌측 pyriform sinus로 뱡향을 잡기가 쉬워집니다. (참고: EndoTODAY Mouthpiece 접근에 대하여 - 오른손의 높이)

성대 뒤쪽 화면 왼쪽의 pyriform sinus에 내시경 tip을 위치시킨 후 약간 송기하면서 가운데 방향으로 틀어주면서 삽입합니다. 이때 내시경 조작부를 잡고 있는 좌측 손을 약간 올려주면 자연스러운 삽입이 가능합니다. Upper esophageal sphincter를 통과하는 순간 잠시 화면이 focus를 잃고 뿌해지지만 곧 식도 내강이 나옵니다.

내시경 끝이 oropharynx에 도달하면 Up을 약간 풀면 내시경이 자연스럽게 후벽을 향합니다. 식도는 posterior 방향에 위치하고 있기 때문입니다.

Up을 풀지 않으면 내시경 끝이 기도를 향합니다. Up을 약간 풀어주어야 식도를 향하게 됩니다.

Left pyriform sinus에 도달하였습니다. 오른쪽에 식도 입구가 있습니다. 약간 down을 하면서 (인후부 후벽에 기대는 느낌, 가볍게 눌러주는 느낌), driver로 나사못을 돌리며 밀어넣는 느낌으로 (1) 삽입부를 시계방향으로 돌리면서 (2) 내시경을 5cm 정도 전진시키고, (3) 동시에 boots를 5cm 정도 들어주면서 UES를 자연스럽게 미끄러지듯 통과합니다. 내시경 기본 동작(booths를 올려 삽입부를 우회전하면서 조금 밀어주는 동작)을 아주 작게 시행하는 느낌입니다. 아주 조금만. Pyriform sinus에서 내시경 조작부를 약간 들어주는 것은 내시경 삽입부을 오른쪽으로 돌리는 것과 같은 말입니다. 모델은 UES가 열려있지만 환자에서는 UES가 닫혀있어 보고 들어갈 수 없습니다. 느낌을 익히시기 바랍니다.

식도 입구에 들어가는 모습입니다. Box simulator에서는 식도 입구가 열려있지만 실제 환자에서는 닫혀있습니다. 아주 잠깐 red out이 됩니다. 볼 수 없다는 의미입니다. 따라서 식도 입구는 내시경을 뺄 때 보아야 합니다. 나올 때 상부식도에서는 내시경을 아주 천천히 빼십시요.

상부식도에 들어가면 오른손을 20 cm 가량 뒤로 옮겨 잡으십시요. 그리고 조작부를 허리 높이로 내려주십시요. 즉 내시경을 반시계방향으로 돌려서 아주 자연스럽게 식도를 관찰할 자세를 취하십시요. 식도에서 내시경 삽입부의 위치는 허리입니다. 그래야 나중에 위에 들어간 다음 방향을 잡기 쉬워집니다.

실제 사진을 보면서 다시 한번 살펴보겠습니다. 좌측 엄지손가락으로 내시경 knob를 가볍게 당겨 약간 up을 건 상태에서 혀 중앙선을 따라 입천장에 닿지 않도록 삽입합니다. 내시경을 좌측으로 틀어 uvula와 tonsil에 닿지 않도록 주의하면서 약간 밀고, 동시에 up을 조금 풀어주면 인두 후벽에 도달합니다. 성대 뒤쪽 화면 왼쪽의 pyriform sinus에 내시경 tip을 위치시킨 후 약간 송기하면서 가운데 방향(=시계방향, 우측)으로 틀어주면서 삽입합니다. 이때 내시경 조작부를 잡고 있는 좌측 손을 약간 올려주면 (= torque를 이용하여 내시경을 우측으로 조금 틀어주면) 자연스러운 삽입이 가능합니다. Upper esophageal sphincter를 통과하는 순간 잠시 화면이 focus를 잃고 뿌해지지만 곧 식도 내강이 나옵니다.

LES에 가까워지면 하부식도는 약간 휘어진 경우가 많습니다.

LES를 통과하면 좌측이 fundus, 우측이 위체상부입니다. 오른쪽 위체상부가 우리가 가고자 하는 방향입니다. 여기서부터는 앞에서 설명한 구형 box simulator와 같은 방식으로 연습하시기 바랍니다.

이준행식 목넘김 - 신형 Koken BOXIM 용 (version: 2020-8-1)

환자의 배꼽 앞에 서서 비스듬히 얼굴을 바라보는 방향으로 진입합니다 (정상적인 검사 위치보다 약 15cm 정도 좌측).

내시경 삽입부 30cm를 잡으세요.

Boots를 조금 들어올리면서 삽입부 말단을 시계방향으로 돌리며 입에 접근하면 내시경의 움직임이 지면과 평행을 이루게 됩니다. (구령: 모아주세요.)

내시경이 거의 straigt한 상태에서 (아주 조금 up을 해도 좋음) mouthpiece 좌측 코너 (down side)에 내시경 말단을 걸칩니다. 이 때 palate suture line은 5시 반 - 6시 방향입니다.

조금씩 up을 하면서 uvula와 left tonsil (down side) 사이를 uvula 좌측을 스치듯이 통과하면서 oropharynx 후벽에 접근합니다. (구령: 1mm up, 1mm up, 1mm up)

좀 더 up을 하면서 약간 전진하면 삽입부 끝이 아래를 향하게 됩니다. (구령: 5mm up)

화면의 사면(midline보다 1cm 좌측)을 따라 몇 cm 진행합니다.

점차 up을 풀고 약간 down하면서 전진하면 left pyriform sinus에 도달합니다.

인후부 후벽에 기대는 느낌, 가볍게 후벽을 눌러주는 느낌으로 down을 유지하면서 (= pyriform sinus에서 up/down knob를 down으로 1cm 정도 밀어주면서) 내시경 삽입의 기본 동작을 아주 조금 해 줍니다. 즉 driver로 나사못을 돌리며 밀어넣는 느낌으로 (1) 내시경을 수 cm 전진시키면서, (2) 동시에 오른손으로 삽입부를 시계방향으로 돌리고, (3) 왼손으로 boots를 5cm 정도 들어주면 UES를 자연스럽게 통과할 수 있습니다. 연이어 반대 동작을 합니다. 즉 오른손으로 삽입부를 반시계방향으로 돌리고 왼손으로 boots를 조금 내려줍니다. 이를 연결해서 시행하는 것이 좋습니다. 오른손과 왼손을 동시에 움직입니다. 오른손을 기준으로 설명하면 '시계방향 → 반시계방향'입니다. 왼손을 기준으로 설명하면 'boots up → boots down'입니다. 환자에게 침을 삼키라고 말할 필요가 없습니다. 자연스럽게 미끄러지면 됩니다. 내시경을 천천히 밀면서 기본 동작(boots up & 우회전)을 조금 하고 바로 연이어 반대로 (boots down & 좌회전)을 시행하는 느낌입니다. 파도 pool에서 파도를 넘는 느낌입니다. Boots를 살짝 들어올렸다가 내립니다. 요약하면 삽입부를 시계방향으로 약간 돌렸다가 다시 반시계 방향으로 풀어주면서 UES를 통과하십시오.

중부식도에 들어가면 (1) 오른손을 점프하여 15cm 뒤를 잡고, (2) 오른쪽으로 15cm 이동하면 자연스러운 식도 관찰 자세가 나옵니다. 환자의 입이 검사자의 우측 겨드랑이 앞이면 적당합니다.

신형 Koken simulator training과 실제 환자와의 다른 점은 크게 두 가지입니다.

요컨데 내시경이 UES에 아주 조금 들어가기 전에 공기를 넣으면 바람이 새고 환자에게 자극만 줄 뿐입니다. Pyriform sinus에서 UES를 들어가면서 거의 동시에 공기를 넣기 시작한다고 말하는 것이 더 좋을 것 같습니다.

[Mouthpiece 접근에 대하여 - 오른손의 높이]

내시경을 mouthpiece의 left corner (= downside corner)에 위치시킬 때 내시경 scope의 접근 방향에 주의하시기 바랍니다. Downside인 mouthpiece left corner를 통하여 uvular의 left-side를 스치듯이 지나가서 oropharynx의 left 골짜기를 거쳐 left pyriform sinus를 통하여 목넘김이 진행됩니다. 구강과 인후부의 left side만 이용한다는 이야기입니다. 이를 위하여 내시경은 mouthpiece의 left corner와 평행인 것이 좋습니다 (그림의 1번 방향). 내시경을 잡고 있는 오른손이 mouthpiece 좌측 코너와 같은 높이여야 합니다. 약간 위에서 아래 방향으로 진행하는 것도 나쁘지 않습니다.

반대로 내시경을 잡은 오른손이 mouthpiece보다 낮게 위치하면 (그림의 2번 방향) 내시경 말단이 uvula의 right side를 향하게 되고 목넘김 과정이 매우 이상해집니다. Knob를 움직여 방향을 수정해야 하는데 환자에게는 괴로운 일입니다. 내 입안에서 뭔가 왔다갔다한다고 생각해 보십시오. 입안에서의 내시경 조작을 최소화하는 것이 부드러운 목넘김의 요령입니다.

Mouthpiece 좌측 코너와 내시경 축의 높이가 같으면 구강의 중앙으로 접근합니다.

내시경을 잡는 오른손이 mouthpiece보다 처지면 우측 tonsil을 향하여 내시경 목넘김이 어렵습니다. 좌측으로 가야 하는데 가꾸 우측을 향하기 때문입니다.

내시경을 잡는 오른손이 mouthpiece보다 올라가면 좌측 tonsil을 향하게 됩니다. 위 사진처럼 처지는 것보다는 낮지만 이 또한 바람직하지 않습니다. 같거나 아주 약간 높은 정도가 left pyriform sinus로 접근하기 좋습니다.

내시경 삽입시 scope의 각도와 높이를 적절히 하기 위해서는 환자 침대의 높이가 매우 중요합니다. 환자별로 적당한 침대 높이를 맞춘 후 검사를 시작하시기 바랍니다.

* 참고: EndoTODAY 목넘김에 대한 FAQ

[Step 3-3] Passing the EG junction

초심자에게는 식도-위 접합부 통과가 어려울 수 있습니다. 하부식도는 straight 하지 않으며 (= curved esophagus) 환자마다 모양이 다르기 때문입니다. 하부식도 EG junction의 2-3cm 위쪽이 구불구불한 예는 아주 많습니다. 제 경험으로는 사진 상 3시에서 6시 방향이 반달 모양으로 약간 두툼하게 튀어나온 환자가 많은 것 같습니다.

EG junction을 통과하면서 아주 조금 up을 걸면서 내시경 조작부 부츠를 떨어뜨리십시요. 내시경 끝이 자연스럽게 좌측 fundus를 향하기 때문에 위로 들어가기 좋습니다. 위(胃)로 들어가면 즉시 내시경 조작부 부츠를 들어 올리면서 scope를 시계방향으로 돌리면서 오른쪽으로 진입하시기 바랍니다. '조금 좌회전 하였다가 바로 우회전'하는 느낌입니다.

식도-위 접합부 통과 동영상입니다. 좌회전 하였다가 우회전 하는 기분을 느껴보시기 바랍니다.

내시경 동영상 촬영은 Pentax Imagina 내시경을 이용하였습니다. 내시경 삽입부 말단에 LED 광원이 있는 최신 model입니다. 내시경 시스템에 USB port가 있어 동영상 촬영과 관리가 무척 편리합니다. 특히 환자 ID를 모두 지울 수 있는 편리한 기능이 있어서 개인정보 보호에 강점이 있습니다.

위식도접합부 관찰은 쉽지 않습니다. 인내심이 필요합니다. 천천히 천천히!

[Step 3-4] Controling the endoscope with left hand

육안 관찰에서는 양손을 모두 사용할 수 있습니다. 오른손으로 내시경 축을 비틀면 약간 도움이 됩니다. 그러나 오른손으로 내시경 축을 비튼 상태에서는 조직검사나 ESD가 어렵습니다. 오른손을 놓는 순간 내시경이 움직이기 때문입니다. 따라서 내시경을 boots를 이용하여 왼손으로만 조직하는 습관을 갖는 것이 좋습니다. 오른손은 아주 보조적인 역할만 하는 것이지요. (보다 자세한 것은 아래 step 4-3 참조)

7. [Step 4] Biopsy training

조직검사 훈련은 크게 두 부분입니다. Biopsy training basket이나 biopsy training wastebox를 이용하여 조직검사의 감을 잡는 단계입니다. 병소에 접근하고 조직 겸자를 밀어넣고 open한 상태로 target을 약간 민 상태에서 close를 하고 snap을 이용하여 당기는 과정입니다.

[Step 4-1] Biopsy training basket

I develped a biopsy training basket.

Biopsy training trash box

Biopsy for the lesion in the proximal stomach is not easy, so I made a hole in the bottom of the biopsy training basket.

Retroflection biew

Tissue was taken (retroflection view) from a lesion in the fundus of the biopsy training basket.

[Step 4-2] Biopsy training with calendar (Touching the date)

조직검사의 기본은 내시경 축회전을 통하여 target 병소를 화면의 soft zone에 위치시키는 것입니다. 12시부터 6시까지의 vertical area인 soft zone에 조직검사할 병소가 위치하면 up/down knob를 움직이며 겸자를 밀고 당겨 쉽게 조직검사를 할 수 있습니다. Soft zone 바깥의 병소를 조직검사하기 위해서는 별도의 동작이 필요하므로 조직검사가 어려워집니다.

내시경 training box에 Stretta model과 calender를 이용하여 조직검사 및 torque rotation 연습을 할 수 있습니다. 고정을 위하여 붉은 색 아령을 사용하였습니다.

내시경 끝에 조직겸자를 내민 상태에서 3, 6, 9와 같이 달력의 숫자를 가볍게 접촉하는 훈련입니다. 이 과정에서 내시경 handling 술기를 배울 수 있습니다.

아래와 같은 자세로 연습하게 됩니다. 조직겸자의 handle 부분을 잘라 연습용 catheter를 만들었습니다. 혼자 연습할 수 있습니다.

동영상을 보시면 좀 더 이해할 수 있습니다. 손가락을 knob 조작을 최소한으로 줄이고 torque rotation과 내시경을 밀고 빼는 동작으로 조직검사를 하기 쉬운 위치를 만드는 연습이라고 보시면 크게 틀리지 않습니다. 내시경은 한 손으로 조작하는 것입니다. 내시경을 왼손으로만 조작하고 오른손은 조직겸자를 넣고 빼는 방법을 추천합니다. 손가락을 knob 조작을 줄여야 내시경이 쉬워집니다. 손가락 이용을 줄이고 torque rotation을 활용하십시다.

[Step 4-3] One hand endoscope control (New Koken simulator에서 내시경을 한 손으로 조작하는 연습)

조직검사나 치료내시경을 위해서는 내시경을 잡고 있던 오른손을 놓아야 합니다. 이 때 오른손이 내시경의 축을 돌리고 있던 상황이면 손을 놓는 순간 내시경 화면이 휙 돌아가게 됩니다. 이를 방지하기 위해서는 오른손을 축을 거의 돌리지 않는 술기를 익히는 것이 좋습니다. 오른손은 내시경을 밀고 당기는 기능만 하고 주로 왼손으로 내시경을 조작하는 방법입니다. 한 손으로 내시경 조작하는 연습입니다. 마치 골프를 배울 때 오른손은 놓고 왼손으로만 휘두르는 연습을 하는 것과 비슷한 느낌입니다.

내시경 삽입 시 오른손을 많이 사용하면 조직검사나 치료내시경이 어려워집니다. 왼손으로 대부분의 control을 할 수 있을 때, 즉 boots control을 이용한 torque rotation을 최대한 활용한 검사법이 우리의 오른손을 자유롭게 해 줍니다. 오른손으로 조직겸자나 ESD knife를 자유자재로 사용할 수 있습니다.

[Step 4-4] Biopsy training with ear plug in the new Koken simulator

New Koken simulator에 몇 개의 이물을 넣어서 이물을 잡고 이동시키는 연습니다. 위체부에 있는 귀마개를 겸자로 잡아서 fundus로 옮기고 다시 fundus의 귀마개를 겸자로 잡아 위체하부 대만으로 이동시키는 훈련입니다.

위체중부 대만에 귀마개가 보입니다.

겸자로 귀마개를 잡습니다. 구르기 쉬우므로 중앙을 적절히 눌러서 천천히 잡아야 합니다.

겸자를 당겨 귀마개를 들어 올립니다.

Fundus로 이동하여 release하여 귀마개를 위치시킵니다.

Fundus의 귀마개를 다시 잡아서 위체하부 대만의 용종 옆으로 이동시킵니다.

8. [Step 5] Anymedi simulator

2019년 12월 아산병원 이진혁 교수님께서 개발한 Anymedi simulator를 두 대 확보하였습니다. Gastroscopy BOXIM training의 마지막 단계로 적합하다고 판단되었습니다. 1. 구형 Koken이나 신형 Koken 모델에 비하여 훨씬 더 실제 인체와 유사하였습니다. 특히 (1) 목넘김이나 (2) 식도에서 위로 들어가는 부위, (3) cardia에서 midbody로 들어가는 부위가 훨씬 인체에 가까웠습니다. 따라서 초보자는 다소 어렵다고 느낄 수 있겠습니다.

제품 catalog PDF (Box에는 훈련방법 설명서도 있었는데 제 방법과는 style이 달라서 사용하지 않고 있습니다. 아산병원 style입니다.)

9. Difference between box simulator training and real patient examination

공기를 넣고, lens를 닦고, suction을 하고, 사진을 찍는 등 삽입과 동시에 할 일이 많습니다. 여러 버튼을 사용해야 합니다.

시야를 확보하고 lumen의 중앙을 유지하는 것도 쉽지 않습니다.

식도는 생각만큼 straight 하지 않습니다. 특히 하부식도는 구불구불한 경우가 많습니다. 위로 들어가기 직전에 약간 좌측으로 틀었다가 우측으로 항하면서 cardia를 통과해야 하는 경우가 많습니다.

위에는 생각보다 공기를 많이 넣어야 합니다.

환자의 호흡으로 인하여 위가 계속 움직입니다.

환자마다 위의 모양이 다릅니다. 수술을 받아서 위가 변형된 예도 많습니다.

삽입은 기본이고 blind area 없이 고루 관찰하고 병소가 있으면 조직검사를 해야 합니다.

10. Techinical tips

일반 내시경 검사에서 사용하는 lubricant jelly는 box simulator 훈련에 적합하지 않습니다. 충분히 미끄럽지 않으며 또 빨리 말라붙습니다. 따라서 spray 방식의 training lubricant를 사용해야 합니다.

제가 사용하는 training lubricant입니다. Simulator center에서 몇 개 얻어 쓰고 있습니다.

복잡한 형태의 모델(Anymedi simulator)이나 대장내시경 모형에서는 spraying lubricant로는 부족하고 퐁퐁을 이용해야 합니다. 윤활제에 대한 보다 자세한 내용은 EndoTODAY training lubricant를 참고하시기 바랍니다.

[FAQ]

[2020-2-20. 애독자 질문]

위내시경 box simulator를 구입하고자 합니다. 어떤 모델이 좋을지 조언을 부탁드립니다.

[2020-2-21. 이준행 답변]

위내시경 simulator를 구입하여 내시경 초심자 교육에 이용할 계획이라니 매우 반갑습니다. 저는 지난 15년 동안 여러 모델을 써 보면서 각각의 장단점을 어느 정도 파악하게 되었습니다.

제가 처음 사용하였던 구형 Koken 모형은 위가 크고 단순한 구조라 초보자가 첫 날 써 보기에는 더없이 좋습니다. Torque rotation, boots control 등 제가 가르치는 기본 방법론 연습에 아주 좋습니다. 다만 목넘김 연습을 할 수 없다는 점, 위가 실제 환자보다 크고 단순한 구조이므로 현실감은 떨어집니다.

구형 Koken

현재 가장 많이 사용하는 모델은 신형 Koken입니다. 이 모형은 구형보다 좀 더 realistic하고 목넘김 연습을 할 수 있습니다. Stomach을 떼고 그 자리에 여러 home-made 모형을 연결하여 biopsy 연습, polypectomy 연습 ESD 연습을 할 수 있다는 것도 마음에 듭니다. 제가 진행하는 EndoGEL ESD hands-on은 신형 Koken을 이용하고 있습니다. 그러나 십이지장 관찰은 어렵습니다. 비싸다는 점도 문제입니다. 2017년에 구입하였는데 900만원을 살짝 넘는 수준이었습니다. 최근에는 일본 Koken 사 대리점이 있다고 들었고 (하나메디컬) 과거보다 조금 더 싸게 구입할 수 있다는 후문입니다 (820만원).

신형 Koken 모형을 이용한 조선대 BOXIM workshop

신형 Koken 모형에 ESD training bag을 설치한 후 ESD 연습을 하고 있는 모습

최근 test하고 있는 것은 아산병원 이진혁 교수님께서 개발한 Anymedi 사 제품입니다. 이 모형은 실제 인체를 scan하여 만들었기 때문에 실제 사람 위와 가장 비슷한 모양입니다. EG junction 넘어가는 부분도 매우 real합니다. 식도와 위점막에 여러 질병 모형도 만들어 놓아서 targeting 연습하기도 좋습니다. 다만 단순화된 모형이 아니므로 초보자들에게는 제법 어렵습니다. 위가 plastic box 안에 위치하여 딱딱한 느낌이 난다는 것도 한계점입니다. Lubrication을 잘 하지 않으면 뻑뻑한 느낌이 납니다. 가격은 500만원 수준입니다.

Anymedi 제품 catalog

제 class에서는 우선 구형 Koken으로 기본 술기를 익힌 후 신형 Koken으로 상세한 술기를 가르치고 있습니다. 어느 정도 익숙해지면 조직검사 훈련 후 다시 신형 Koken으로 좀 더 연습한 후 마지막에 Anymedi로 현실감을 익히도록 하고 있습니다. Stepwise hands-on training법입니다.

만약 예산상의 이유로 한 모델을 산다면 무엇이 좋겠는지 질문이 많습니다. 장단점이 있을 것 같습니다. 구형 Koken은 현재 구입이 불가능하므로 논외로 치고... 신형 Koken과 Anymedi 중 선택하면 되겠습니다. 신형 Koken은 올림푸스, 펜탁스, 후지필름 등 내시경 회사에서 합리적인 가격으로 임대하여 test 해 볼 수 있습니다. Anymedi는 제작사에서 짧은 demo기회를 드리고 있는 것으로 알고 있습니다. 두 제품 모두 빌려 써 보신 후 선택하면 어떻겠습니까? 각자 상황에 맞는 답이 있을 것 같습니다.

요즘 우한 폐렴때문에 모든 box simulator workshop이 중단된 상태입니다. 내시경을 새로 배우는 분들이 많은 시즌인데 심하게 걱정됩니다. 우리나라 위내시경 검사의 질적 저하가 예상됩니다. 뭔가의 대책이 필요한데 답이 없습니다. 답이.

[2020-3-3. 신임 fellow 편지]

어제 Boxim 교육 해주신 덕분에 오늘 다시 내시경을 해보았을 때 내시경에 좀더 친숙해진 느낌이 들었습니다. Boxim과 실제 내시경을 따로 했을 때 보다 번갈아 가면서 하니 boxim에서 연습한 점들을 실전에서 활용할 수 있어 도움이 되었던 것 같습니다.

[2020-6-18. 애독자 질문]

교수님 안녕하십니까?

최근들어 위내시경을 할 때 일부 환자에서 scope이 정중앙을 향해서 가지 않고 대각선으로 어금니를 향해 가는 경우가 생깁니다. 이런 환자의 경우 어금니를 지나 정중앙으로 scope을 옮길 때 심한 구역감을 호소하여 검사 진행에 상당한 어려움이 있습니다. 환자의 얼굴 위치를 바꿔봐도 계속해서 scope이 대각선으로 주행을 하는데 이런 경우 어떻게 하는게 좋을지 고견 부탁드립니다.

[2020-6-18. 이준행 YouTube 답변]

YouTube 동영상으로 답합니다. 내시경이 구강에서 지면과 평행으로 진행되어야 합니다. 손을 올리거나 내리지 마시기 바랍니다.

[내과 전공의를 위한 BOXIM workshop 정례화에 대하여]

과거에는 교수나 선배가 내시경 시술을 하는 장면을 어깨너머로 몇 번 보고 바로 내시경 검사를 시작했습니다. 사실 모니터가 있는 videoendoscope도 아니었으므로 거의 그냥 혼자 맘대로 시술했다는 것이 정확한 표현일 것입니다. Teaching scope라는 것이 있기는 했는데 거의 무용지물이었습니다. 선생님 동작 따라서 이리 저리 머리를 돌리다보면 어질어질했습니다. 1994년 제가 내시경을 처음 익힐 당시에는 누구나 그러했습니다. 참고할만한 책도 변변치 않았습니다. 동경여자대학에서 나온 일본책 번역본(blue book이라 불렀습니다)이 거의 전부였습니다. 1993년 경희대 교수님께서 쓰신 내시경책(oragne book이라 불렀습니다)이 유일한 우리말 책이었입니다. 우리말 대장내시경 책은 아예 없었습니다. 그냥 환자 목에 내시경을 쑤셔넣고 이리저리 헤매는 경우가 다반사였습니다. 환자도 고생이었고 의사도 고생이었습니다. 오래 하다보면 조금씩 조금씩 자기 나름의 방법이 생길 뿐이었습니다. 무슨 표준 검사법 같은 것도 없었습니다. 다들 자기 스타일로 검사하였으니 누구를 가르킬 수도 없었습니다. 그야말로 그냥 "해 봐"였습니다. 그때는 크게 불만을 말하는 환자도 많지 않았습니다.

이제는 모든 것이 달라졌습니다. 의대생은 오스키 훈련을 하지 않으면 어떠한 시술도 시작하면 안 된다고 배우고 있습니다. 젊은 의사들도 simulation 훈련은 모든 것의 기본으로 이해하고 있습니다. 훈련도 제공하지 않고 나에게 일을 시키지 말라! 이런 분위기입니다. 환자도 마찬가지입니다. 익숙하지 않은 의사에게 내 몸을 맡길 수 없다! 당연한 일입니다. 모든 일에는 교육,훈련이 우선되어야 합니다. S자 코스, T자 코스, 도로 주행을 연습하고 운전면허를 받지 않으면 운전대를 잡으면 안 됩니다. 의사 면허증이 내시경을 해도 좋다는 보증이 될 수 없습니다. 내시경도 교육,훈련이 필요합니다.

내시경 이론 교육은 몇 가지 방법이 있습니다. 책도 많고, 내시경학회 교육자료도 많고, 인터넷에도 배울 거리가 많습니다. 문제는 hands-on 훈련입니다. 직접 손으로 해보는 훈련은 거의 기회가 없습니다. Simulation 훈련을 할 수 있는 교육기관이 거의 없는 실정입니다. 내시경학회세미나에서 대장내시경 hands-on이 몇 번 있었고, 2019년 올림푸스 송도 training center (K-TEC)에서 전공의를 대상으로 한 위내시경 hands-on이 몇 번 있다가 중단된 것이 거의 전부입니다. 개별 내시경실에서 hands-on training 장비와 도구를 갖출 수 없기 때문에 어떤 학회나 단체에게 시설과 장비를 개발하여 제공해야 합니다.

내과 전공의 내시경 교육은 술기 개념으로 접근하여 내시경학회에서 담당하거나 전문진료과 개념으로 접근하여 내과학회에서 담당할 수 있을 것 같습니다. 각각에 대하여 짧게 생각해 보았습니다.

Hands-on 교육도 내시경 교육의 일부이므로 대한소화기내시경학회에서 hands-on 프로그램을 개발하여 유지하는 것이 가장 좋을 것입니다. 그러나 현실적으로 많은 어려움이 있어 보입니다. 대한소화기내시경학회는 내과, 소아과, 외과, 가정의학과 등 누구나 회원으로 가입할 수 있습니다. Open system입니다. 원칙적으로 내시경학회에서 개발한 프로그램은 내과, 소아과, 외과, 가정의학과 등 전공과 무관하게 모든 회원에게 open되어야 합니다. 소화기내시경학회에서 hands-on 프로그램을 마련하여 내과 전공의만 참여할 수 있고 외과나 가정의학과 전공의는 제외시킨다면 앞뒤가 맞지 않습니다. 아마 이런 이유때문에 내시경학회에서는 hands-on 프로그램 개발에 소극적인 것 같습니다. 또 다른 숨은 이유가 있는지 모르겠으나 임원도 아니고 위원도 아니고 단지 평회원일뿐인 저로서는 짐작할 수 없는 일입니다.

따라서 exclusive하게 내과 전공의만을 대상으로 한 내시경 교육 프로그램은 내과 학회에서 개발하는 것도 가능할 것 같습니다. 내과 학회 회원 중 내시경 전문가는 매우 많으므로 강사진을 모으는 것은 어렵지 않을 것 같습니다. 내과 전공의 수련과정과 내과학회에서 개발한 프로그램을 연계하면 교육 참여율도 높일 수 있을 것입니다.

현재 삼성서울병원 임상시뮬레이션센터에서는 내시경실과 협력하여 BOXIM (box simulation) hands-on 코스를 안정적으로 운영하고 있습니다. 저희의 경험을 바탕으로 내과학회에서 적용 가능한 프로그램을 제안하겠습니다.

1) 내과학회 사무실 인근 혹은 교통이 좋은 곳(지하철 2호선이나 3호선 역세권 또는 서울역이나 수서역 인근)에 작은 오피스텔을 마련하여 내시경 hands-on training center로 꾸민다.

2) 내시경 시스템 2-4개 정도를 donation을 받거나 장기 임대를 한다. 시장 지배적 업체인 올림푸스 단독 또는 올림푸스 + Pentax로 장비를 마련한다.

3) 내시경 교육 프로그램을 개발한다.

4) Tutor 진을 구성한다. (Tutor training 부분은 제가 최대한 지원하겠습니다. )

5) 장기적이고 정기적으로 교육 프로그램이 운영되고 (예를 들여 매주 금요일 저녁과 토요일 오전 및 오후) 내과 전공의들이 사전에 등록을 하여 참여하는 방법을 제안합니다.

[References]

1) 내과계 소화기 술기 교실

2) EndoTODAY 내시경 가르치고 배우기 / 이준행의 내시경 배우기 (PDF, 2010)

3) EndoTODAY SMC 내시경 simulator 교육 시스템 개발 - 경험과 역사

4) EndoTODAY ESD animal model training - 경험과 역사

5) EndoTODAY learning ESD

7) Sivac textbook

8) Endoscopic simulators Gastrointest Endosc. 2019;90:1-12

9) EndoTODAY 내시경 hands-on training 활성화를 위하여

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.