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[Anus]

1. 항문의 구조 - 2017-6-5. 월요소화기집담회 홍성노 교수님 강의

항문의 구조는 복잡합니다.

Anal canal은 anal verge로부터 anorectal ring까지의 좁은 부위입니다. Anorectal ring은 internal sphincter와 puburectalis muscle의 상단부입니다. Anorectal ring은 직장수지검사로는 구분할 수 있으나 내시경으로는 구분할 수 없습니다.

Anal canal은 anal verge로부터 rectum까지 4cm (range: 3-5 cm) 길이의 구조물입니다. Perianal skin의 squamous epithelium은 hair가 있습니다. Anoderm (= anal skin = modified squamous epithelium devoid of skin appendage)은 hair가 없습니다. Anoderm은 pale, smooth, shiny, hairless 한 것이 특징입니다. 항문을 육안관찰할 때 약간 당겨보면 그 차이가 확연합니다. Perianal skin과 anoderm (= anal skin)의 경계가 anal verge입니다.

Dentate line (= pectinate line)은 anal canal 내부에서 서로 다른 두 점막이 만나는 경계입니다. 신경, 혈액 공급, 림프 drainge 등이 dentate line을 경계로 달라집니다.

Dentate line (= pectinate line)을 직장에서 retroflection 해서 본 모습.

Dentate line의 upper part에는 6-10개의 longitudinal fold of Morgagni가 있습니다. Morgagni column 사이에 anal gland가 opening하는 anal crypt (= anal sinus)가 있습니다.

Anal crypt (= anal sinus)에 infection이 되면 anal abscess와 진행되면 fistula를 형성하게 됩니다.

Transitional zone은 squamous epithelium이 점진적으로 cuboidal epithelium을 거쳐 columnar epithelium으로 이행하는 부분입니다. 즉, tranzitional zone은 dentate line으로부터 명백한 columnar epithelium 까지의 중간 점막입니다.

Anorectal ring (흰색 점선)은 internal sphincter와 puburectalis muscle의 상단부로 직장수지검사로는 구분할 수 있으나 내시경으로는 구분할 수 없습니다. Anorectal ring 주위의 점막이 모두 columnar epithelium이기 때문입니다. 주변 근육으로 인한 각도의 변화는 있으나 표면은 다르지 않기 때문입니다. Dentate line부터 anarectal ring (= anal canal의 상단)의 점막은 대강 절반은 transitional zone (double white arrow)이고 절반은 columar epithelium입니다. 이 좁은 영역의 암이 발생하면 내시경적으로는 anal canal cancer라고 불러야 합니다 (내시경으로 관찰할 때 종양의 epicenter가 dentate line 2 cm 이내에 존재한다면). 조직검사 결과 squamous carcinoma (transitional cell carcinoma 포함)는 CCRT를, adenocarcinoma의 경우 abdominoperineal resection (Miles operation) 중심의 치료가 필요합니다.

홍성노 교수님의 강의에서 배운 것을 바탕으로 제가 정리한 그림입니다.

Esophago-gastric junction에서는 anatomical 경계와 histological 경계가 거의 일치하는 반면, ano-rectal junction에서는 anatomical 경계과 histological 경계가 달라서 개념을 잘 잡아두어야 할 것 같습니다.


2. Anal fistula

자료 제공: 최용성

The four main anatomic types of fistulas. The external sphincter mass is regarded as the keystone, and the prefixes trans, supra, and extra refer to it. The puborectalis muscle has been crosshatched for easy recognition. Type 1, intersphincteric; type 2, trans-sphincteric; type 3, suprasphincteric; type 4, extrasphincteric

평소 항문을 통한 분비물. 자료 제공: 최용성

More cases of anal fistula. 자료 제공: 최용성

보통의 anal fissure는 6시 방향에서 발생합니다. 다른 방향에서 발생하면 Crohn 병 등을 의심해보아야 합니다. 우리나라 Crohn 병 환자에서는 perianal fistula, abscess가 많습니다. 젊은 사람이 perianal discomfort를 호소하면 한번쯤 크론병을 의심해 보는 것이 좋습니다.


3. Anal tag

자료 제공: 김태준


6. Anal varix in hepatic cirrhosis

In the lower GI tract, collaterals between the superior hemorrhoidal vein (portal) and the middle and inferior hemorrhoidal veins (systemic) result in anal and rectal varices. Hemorrhoids must be differentiated from anal varices; the former appear as purple, well-vascularized mucosa in the lower 4 cm of the anal canal. Varices in the anal canal appear as either discrete vein or saccular blue or slate grey swellings. Rectal varicex start above the pectinate line and are easy to diagnose. [Ginsberg textbook 2005]

a fatal case


7. Anal melanoma

Anal melanoma로 transanal resection 후 recur하여 Miles' op 하였으나 다시 재발 후 multiple metastasis를 보임. (2016-12-13. 내시경학회 집담회. 박재용)


8. Condyloma acuminatum & Sexually transmitted anorectal lesions

Anal pain and rectal bleeding during defecation. 자료 제공: 최용성

자료 제공: 최용성

치료 후 재발이 많아서 가다실 등 예방주사를 권합니다. (제1회 삼성서울병원 외과 심포지엄. 수지 유엔항외과 이루지)

2016 연세대학교 의과대학 소화기학 연수강좌. 박수정


[Sexually transmitted anorectal lesions]

자료 제공: 최용성

자료 제공: 최용성

자료 제공: 최용성


9. 직장암의 항문 침윤

50대 남성입니다. 건강검진 대장내시경이었습니다. 항문의 chronic prolapsed lesion이 있어 조직검사를 하여 adenocarcinoma가 나왔습니다. (ColonTODAY 019)
Rectum, Miles' operation:
. Signet-ring cell carcinoma with mucin production ;
1. Location: rectum
2. Gross type: fungating
3. Size: 5x4 cm
4. Depth of invasion: invades perirectal adipose tissue(pT3)
5. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 20 cm ; distal, 2 cm ; radial, 4 mm
6. Regional lymph node metastasis : Metastasis to 9 out of 25 regional lymph nodes(pN2b), (9/25: perirectal, 9/25; "IMA LN", 0/4)
7. Lymphatic invasion: present (+++)
8. Venous invasion: present(intramural)
9. Perineural invasion: present(intramural)
10. Tumor budding : negative
11. Micropapillary component: no
12. Tumor border: infiltrative
13. Pathologic staging: pT3 N2b


10. Anal cancer


[Others]

Lung cancer with anal metastasis. Biopsy: rectal mucosa showing adenocarcinoma (M/D), EGFR: positive (1+, 1%), BFAR: not detected. Lung cancer with multiple metastasis가 있던 분으로 anal lesion에 대해서는 local RT를 추가하였습니다.

자료 제공: 김태준

자료 제공: 김태준

구더기. 술을 즐겨 드시는 고혈압, 당뇨병을 가진 독거노인으로 소변/대변 실금한채 의식잃고 쓰러진 상태로 발견되었습니다. 일주일 전 마지막으로 가족과 연락이 있었는데, 정황으로 보아 3-4일 정도 쓰러져 계신 것으로 추정되었습니다. 발견 당시 환자 주변에 파리가 들끓고 있었으며, 대변에 검붉은색으로 hematochezia가 섞여 있었습니다. 입원후에도 한차례 300cc가량의 hematochezia가 있었습니다. 내원 당시 BST high, ABGA 7.355-21.5-112.8-10.9-98.1%, Ketone body (+), Osm 399로 DKA + HHS 에 의한 의식 소실이었을 것으로 생각되었으며, BUN/Cr 247.5/3.65 (FeNa 0.2%)로 dehydration 에 의한 AKI와 azotemia도 있었습니다. Hydration, insulin 투여 등으로 회복되는 추세였습니다. 어느 아침 많은 벌레가 항문으로 나오는 모습이 관찰되었습니다. (EndoTODAY 구더기)

Triamcinolone + lidocaine + indigocarmine + N/S subcutanesou injection을 사용하기도 합니다. (제1회 삼성서울병원 외과 심포지엄. 수지 유엔항외과 이루지)

Biopsy: crypt epithelial hyperplasia


[FAQ]

[2017-6-30. 애독자 질문]

안녕하세요? 건강검진 센터 내시경실에서 근무하고 있는 봉직의입니다. 항상 EndoTODAY를 보면서 대학병원을 떠나 있어도 이런 양질의 교육을 받을 수 있는 것에 대해 교수님께 감사하고 있습니다. 정말 존경합니다.

오늘 보내주신 'Anus에 관하여'도 대장내시경을 하면서 항상 궁금해하던 주제인데 정말 유익했습니다. 대장내시경을 하다 보면 항문 근처에 병변을 발견할 때 polyp, skin tag, hemorrhoid 중에 헷갈리는 경우가 종종 있습니다. 출혈 위험 때문에 biopsy도 꺼리게 되는 경우가 많습니다. 또 anal fissure나 fistula 등에 관해서도 궁금한 점이 많은데 내시경 서적에서는 anus의 병변은 소홀하게 다루는 부분이 아닌가 싶습니다. 언제 기회가 되시면 'Anus의 병변에 관하여'도 한 번 다루어 주시길 부탁드립니다.

더운데 건강하시고 오늘 하루도 좋은 하루 되시기를 바랍니다.

감사합니다.

[2017-6-23. 이준행 답변]

좋은 말씀 감사합니다. 그렇습니다. 중요한 것만 다루고 중요하지 않는 것은 무시하는 것이 교과서 집필자의 태도인 것 같습니다. 그러나 실전에서는 사소한 것들이 중요할 수 있습니다. EndoTODAY는 사소한 것도 소중히 다룹니다.

사실 사소한 것이 교과서에서 잘 다뤄지지 않는 이유 중 하나는... 교과서에서 배우는 것이 아니라 도제교육으로 배우는 것이다고 생각하는 분들이 많기 때문입니다. 내시경 고수를 1-2년 따라다니면서 충실한 도제교육을 받으면 사소한 것들도 어느 정도 익숙해지기 마련입니다. 그러나 우리나라 사정이 어디 그렇습니까?

사소한 소견에 대한 교육 또한 정상화되었으면 좋겠습니다.


[References]

1) ColonTODAY

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.