EndoTODAY 내시경 교실
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[항문 질환. Anus] - 終
홍성노 교수님 강의록 (내시경세미나)
1. 항문의 구조
2. Anal fistula 치루
3. Anal tag
4. Hemorrhoids 치핵, 치질
5. Anal varix in hepatic cirrhosis 항문 정맥류
6. Anal melanoma 항문 흑색종
7. Condyloma acuminatum and other sexually trasmitted diseases
8. Anus involvement of rectal cancer 직장암의 항문 침윤
9. Anal cancer (squamous) 항문암
10. Anal adenocarcinoma 항문 선암
11. Hypertrophied anal papillae
12. Chlamydia proctitis 클라미디아
13. Lymphoid hyperplasia of the rectum
14. Other diseases
15. FAQ
16. References
1. 항문의 구조 - 2017-6-5. 월요소화기집담회 홍성노 교수님 강의
항문의 구조는 복잡합니다.
Anal canal은 anal verge로부터 anorectal ring까지의 좁은 부위입니다. Anorectal ring은 internal sphincter와 puburectalis muscle의 상단부입니다. Anorectal ring은 직장수지검사로는 구분할 수 있으나 내시경으로는 구분할 수 없습니다.
Anal canal은 anal verge로부터 rectum까지 4cm (range: 3-5 cm) 길이의 구조물입니다. Perianal skin의 squamous epithelium은 hair가 있습니다. Anoderm (= anal skin = modified squamous epithelium devoid of skin appendage)은 hair가 없습니다. Anoderm은 pale, smooth, shiny, hairless 한 것이 특징입니다. 항문을 육안관찰할 때 약간 당겨보면 그 차이가 확연합니다. Perianal skin과 anoderm (= anal skin)의 경계가 anal verge입니다. (홍성노 교수님 comment: Anal verge는 hair를 보면 아는데 hair가 있는 squamous epithelium과 hair and gland와 같은 skin appendage가 없는modified squamous epithelium, ANODERM 경계입니다.)
Dentate line (= pectinate line)은 anal canal 내부에서 서로 다른 두 점막이 만나는 경계입니다. 신경, 혈액 공급, 림프 drainge 등이 dentate line을 경계로 달라집니다. (홍성노 교수님 comment: Dentate line (= pectinate line)은 anal canal 내부에서 서로 다른 두 점막이 만나는 경계입니다. 신경, 혈액 공급, 림프 drainge 등이 dentate line을 경계로 달라집니다.)
Dentate line (= pectinate line)을 직장에서 retroflection 해서 본 모습.
Dentate line의 upper part에는 6-10개의 longitudinal fold of Morgagni가 있습니다. Morgagni column 사이에 anal gland가 opening하는 anal crypt (= anal sinus)가 있습니다. (홍성노 교수님 comment: Dentate line를 보면 골짜기와 언덕이 있는데 … 골짜기는 anal crypt, 언덕은 anal papillae 라고 합니다. )
Anal crypt (= anal sinus)에 infection이 되면 anal abscess와 진행되면 fistula를 형성하게 됩니다.
Transitional zone은 squamous epithelium이 점진적으로 cuboidal epithelium을 거쳐 columnar epithelium으로 이행하는 부분입니다. 즉, tranzitional zone은 dentate line으로부터 명백한 columnar epithelium 까지의 중간 점막입니다.
Anorectal ring (흰색 점선)은 internal sphincter와 puburectalis muscle의 상단부로 직장수지검사로는 구분할 수 있으나 내시경으로는 구분할 수 없습니다. Anorectal ring 주위의 점막이 모두 columnar epithelium이기 때문입니다. 주변 근육으로 인한 각도의 변화는 있으나 표면은 다르지 않기 때문입니다. Dentate line부터 anarectal ring (= anal canal의 상단)의 점막은 대강 절반은 transitional zone (double white arrow)이고 절반은 columar epithelium입니다. 이 좁은 영역의 암이 발생하면 내시경적으로는 anal canal cancer라고 불러야 합니다 (내시경으로 관찰할 때 종양의 epicenter가 dentate line 2 cm 이내에 존재한다면). 조직검사 결과 squamous carcinoma (transitional cell carcinoma 포함)는 CCRT를, adenocarcinoma의 경우 abdominoperineal resection (Miles operation) 중심의 치료가 필요합니다.
Anal cancer와 rectal cancer의 구분은 tricky합니다. Epicenter (병변의 중앙) 위치에 따라 구분할 수 밖에 없습니다.
홍성노 교수님의 강의에서 배운 것을 바탕으로 제가 정리한 그림입니다.
Esophago-gastric junction에서는 anatomical 경계와 histological 경계가 거의 일치하는 반면, ano-rectal junction에서는 anatomical 경계과 histological 경계가 달라서 개념을 잘 잡아두어야 할 것 같습니다.
Anorectal line (yellow line)은 조직학적으로 결정되는 columnar mucosa와 transitional zone (white arrow)의 경계입니다. Anal canal의 upper limit, 즉 anorectal ring (즉 anus와 rectum의 경계, blue line 정도에 위치)은 해부학적으로 결정되는 puburectalis muscle의 상단입니다 (아래 그림 참조). Anorectal ring은 직장수지검사를 통하여 환자에게 힘을 주라고 했을 때 만져지는 단단한 부위의 상단입니다. 내시경으로 볼 수 있는 것은 anorectal line (yellow line)이지 anorectal ring (blue line 정도에 위치)은 아닙니다. Anorectal ring (blue line 정도에 위치)은 dentate line (white line)보다 약 2cm 상방이고 anorectal line (yellow line)보다 약 1cm 상방입니다.
Left lateral로 검사를 하면 직장에서의 방향 관계는 이와 같습니다.
바로 누우면 직장에서의 방향 관계는 이와 같습니다.
2. Anal fistula
자료 제공: 최용성
The four main anatomic types of fistulas. The external sphincter mass is regarded as the keystone, and the prefixes trans, supra, and extra refer to it. The puborectalis muscle has been crosshatched for easy recognition. Type 1, intersphincteric; type 2, trans-sphincteric; type 3, suprasphincteric; type 4, extrasphincteric
평소 항문을 통한 분비물. 자료 제공: 최용성
More cases of anal fistula. 자료 제공: 최용성
보통의 anal fissure는 6시 방향에서 발생합니다. 다른 방향에서 발생하면 Crohn 병 등을 의심해보아야 합니다. 우리나라 Crohn 병 환자에서는 perianal fistula, abscess가 많습니다. 젊은 사람이 perianal discomfort를 호소하면 한번쯤 크론병을 의심해 보는 것이 좋습니다.
[2021-1-18. 애독자 편지]
내과 계열 선생님들에게는 낯선 anorectal type IV입니다. 이 환자는 고름이 조금씩 터져 나온 관계로 통증이 줄어든 상태에서 대장경 검사를 받으셨습니다. 증상은 항문이 약간 아픈 정도였으므로 검진내시경을 받으셨습니다.
치료는 이미 터졌기에 저절로 좋아집니다. 만약 터지지 않으면 항문 외과에서 척추마취하에 안쪽을 터뜨립니다.
아래는 항문 농양이 치루로 변신하는 단계를 보여주고 있습니다.
[2021-1-18. 이준행 답변]
감사합니다. Anorectal fistula 분류 그림을 찾아보았습니다.
3. Anal tag
자료 제공: 김태준
4. Hemorrhoids. 치핵
외치핵은 치상선 바깥쪽에 형성된 치핵으로 항문 주위에서 보이며 혈전이 발생하게 되면 심한 통증이 유발되는 특징이 있습니다. 외치핵은 혈관확장으로 피부 늘어짐(피부꼬리), 반복된 혈전이 형성되고 그로 인해 통증이 발생됩니다. 혈전은 콩알같은 덩어리로 만져질 수 있습니다.
대장내시경에서 prolapsed internal hemorrhoid와 external hemorrhoid의 구분이 어려울 수 있습니다. 내치핵은 출혈과 튀어나온 덩어리가 주 증상이고 외치핵은 통증이 주 증상입니다. 내치핵은 주로 혈관 성분, 외치핵은 주로 살점 성분으로 설명하는 분도 계십니다. 출혈로 시행한 대장내시경에서 항문 바깥에 보이는 것은 주로 prolapsed internal hemorrhoid입니다.
Prolapsed internal hemorrhoids. M/60 (2022)
* 참고: 민영일 교수님 - Naver Blog 치핵 설명
5. Anal varix in hepatic cirrhosis
In the lower GI tract, collaterals between the superior hemorrhoidal vein (portal) and the middle and inferior hemorrhoidal veins (systemic) result in anal and rectal varices. Hemorrhoids must be differentiated from anal varices; the former appear as purple, well-vascularized mucosa in the lower 4 cm of the anal canal. Varices in the anal canal appear as either discrete vein or saccular blue or slate grey swellings. Rectal varicex start above the pectinate line and are easy to diagnose. [Ginsberg textbook 2005]
a fatal case
6. Anal melanoma
항문직장의 흑색종은 신체 모든 부위에 발생하는 흑색종의 1%를 차지하며 피부와 눈 다음으로 흔하다. 항문 직장에서 발생하는 다른 종양과의 상대적 발생률에서 선암대 흑색종의 비율이 250:1정도로 알려져 있다. 항문직장흑생종의 90% 이상이 항문의 치상선에서 발생하지만, 원발성 흑색종이 치상선 상방의 직장이나 S-상 결장에서도 드물게 발생한다. 내시경에서 black pigmentation을 보이지 않는 경우가 많다.
가장 흔한 증상은 항문직장 출혈인데 hemorrhoid와 혼동되는 수가 많다. 항문직장의 흑색종은 매우 aggressive한 질환으로 종괴가 작아도 림프절을 통하여 전이될 뿐 아니라 혈액을 따라서 폐, 간, 뇌, 골격 등에 쉽게 전이된다. 최근 소화기내시경학회지에는 항문에서 발생한 흑색종이 5 cm 정도 떨어진 직장의 점막하로 전이된 증례가 보고된 바 있다 (대한소화기내시경학회지 2008;37:299-302). 치료로서는 광범위한 수술이 추천되지만, 평균 생존기간이 2년 정도이며 5년 생존율도 6%에 불과하다. [2009-3-9. 이준행]
Rectum, abdominoperineal resection: Malignant melanoma (see note)
1. Location: rectum
2. Gross type: ulceroinfiltrative
3. Size: 6.5x5.5 cm
4. Depth of invasion: invades perirectal adipose tissue and external sphincter muscle
5. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 11.5 cm ; distal, 30 cm ; circumferential(radial), less than 1 mm
6. Regional lymph node metastasis : Metastasis to 2 out of 31 regional lymph nodes
7. Lymphatic invasion: not identified
8. Venous invasion: present(intramural)
9. Perineural invasion: not identified
10. Tumor budding : negative
11. Micropapillary component: no
12. Tumor border: pushing
13. Separate lesions: hyperplastic polyp (0.2x0.2 cm)
Note: There is no AJCC staging criteria for gastrointestinal melanoma.
Anal melanoma recurrence with gastric metastasis
Anal melanoma로 transanal resection 후 recur하여 Miles' op 하였으나 다시 재발 후 multiple metastasis를 보임. (2016-12-13. 내시경학회 집담회. 박재용)
7. Condyloma acuminatum & Sexually transmitted anorectal lesions
Anal pain and rectal bleeding during defecation. 자료 제공: 최용성
자료 제공: 최용성
치료 후 재발이 많아서 가다실 등 예방주사를 권합니다. (제1회 삼성서울병원 외과 심포지엄. 수지 유엔항외과 이루지)
[Sexually transmitted anorectal lesions]
자료 제공: 최용성
자료 제공: 최용성
자료 제공: 최용성
8. 직장암의 항문 침윤
50대 남성입니다. 건강검진 대장내시경이었습니다. 항문의 chronic prolapsed lesion이 있어 조직검사를 하여 adenocarcinoma가 나왔습니다. (ColonTODAY 019)
Rectum, Miles' operation:
. Signet-ring cell carcinoma with mucin production ;
1. Location: rectum
2. Gross type: fungating
3. Size: 5x4 cm
4. Depth of invasion: invades perirectal adipose tissue(pT3)
5. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 20 cm ; distal, 2 cm ; radial, 4 mm
6. Regional lymph node metastasis : Metastasis to 9 out of 25 regional lymph nodes(pN2b), (9/25: perirectal, 9/25; "IMA LN", 0/4)
7. Lymphatic invasion: present (+++)
8. Venous invasion: present(intramural)
9. Perineural invasion: present(intramural)
10. Tumor budding : negative
11. Micropapillary component: no
12. Tumor border: infiltrative
13. Pathologic staging: pT3 N2b
9. Anal cancer 항문암
Anal cancer = anal canal cancer + anal marginc cancer
Dentate line보다 2cm 미만에 epicenter가 있으면 anal cancer cancer로 분류합니다. Anal canal의 upper margin (puborectalis muscle의 upper margin) 은 내시경으로 구분할 수 없기 때문입니다. Anorectal line (columnar-transitonal zone 경계)가 anorectal ring이 다르기 때문입니다.
10. Anal adenocarcinoma 항문선암
biopsy: adenocarcionma
Stool occult blood 양성으로 시행한 대장내시경에서 아래 병소가 발견되었습니다. 어떻게 생각하십니까?
.
.
조직검사 상 adenocarcinoma로 나왔고 외과에서 transanal endoscopic resection을 하였습니다. 비록 병리에서 아래와 같이 결과를 주었지만 병소의 위치는 anus이고 anal adenocarcinoma로 보는 것이 타당할 것으로 생각합니다.
Rectum, transanal rectal excision:
. Adenocarcinoma, well differentiated
1) Location: rectum
2) Gross type: polypoid
3) Size: 2.3x1.2cm
4) Depth of invasion: invades submucosa (pT1) (depth of invasion: 500㎛ (0.5mm))
5) Resection margin: free from carcinoma, (safety margin: lateral, 0.2cm; deep, 0.1cm)
6) Lymphatic invasion: absent
7) Venous invasion: absent
8) Perineural invasion: absent
9) Tumor budding: no
10) Micropapillary component: no
2017년 6월 5일 월요소화기집담회에서 홍성노 교수님께서 anus에 대하여 상세히 설명해 주신 것 중 일부를 옮깁니다.
11. Hypertrophied anal papillae
Hemorrhoid와 동반된 경우
12. Chlamydia proctitis
1개월 전부터 생긴 잦은 배변과 배변시와 후의 출혈증상 (애독자 증례 편지 32)
30대 여성. 한 달 전부터 변을 볼 때 하얀색의 점액이 섞여 나옴. 부인과에서 골반염 치료 병력 (+). Doxycycline 200 mg x 7 days 투약 후 호전되었음 (애독자 증례 편지 19)
13. Lymphoid hyperplasia of the rectum
직장의 lymphoid hyperplasia는 다들 비슷해 보이지만 아래와 같은 것들을 감별해야 할 것 같습니다. 상세한 병력청취와 의사의 감(感)이 중요합니다.
삼성서울병원 김은란 교수님께서 분석한 바에 의하면 nodular type이나 SMT-like type은 ulcerative colitis나 MALT lymphoma로 진단될 수 있다고 합니다 (Gut Liver 2021).
14. Others
Lung cancer with anal metastasis. Biopsy: rectal mucosa showing adenocarcinoma (M/D), EGFR: positive (1+, 1%), BFAR: not detected. Lung cancer with multiple metastasis가 있던 분으로 anal lesion에 대해서는 local RT를 추가하였습니다.
자료 제공: 김태준
자료 제공: 김태준
구더기. 술을 즐겨 드시는 고혈압, 당뇨병을 가진 독거노인으로 소변/대변 실금한채 의식잃고 쓰러진 상태로 발견되었습니다. 일주일 전 마지막으로 가족과 연락이 있었는데, 정황으로 보아 3-4일 정도 쓰러져 계신 것으로 추정되었습니다. 발견 당시 환자 주변에 파리가 들끓고 있었으며, 대변에 검붉은색으로 hematochezia가 섞여 있었습니다. 입원후에도 한차례 300cc가량의 hematochezia가 있었습니다. 내원 당시 BST high, ABGA 7.355-21.5-112.8-10.9-98.1%, Ketone body (+), Osm 399로 DKA + HHS 에 의한 의식 소실이었을 것으로 생각되었으며, BUN/Cr 247.5/3.65 (FeNa 0.2%)로 dehydration 에 의한 AKI와 azotemia도 있었습니다. Hydration, insulin 투여 등으로 회복되는 추세였습니다. 어느 아침 많은 벌레가 항문으로 나오는 모습이 관찰되었습니다. (EndoTODAY 구더기)
Triamcinolone + lidocaine + indigocarmine + N/S subcutanesou injection을 사용하기도 합니다. (제1회 삼성서울병원 외과 심포지엄. 수지 유엔항외과 이루지)
Biopsy: crypt epithelial hyperplasia
[FAQ]
[2017-6-30. 애독자 질문]
안녕하세요? 건강검진 센터 내시경실에서 근무하고 있는 봉직의입니다. 항상 EndoTODAY를 보면서 대학병원을 떠나 있어도 이런 양질의 교육을 받을 수 있는 것에 대해 교수님께 감사하고 있습니다. 정말 존경합니다.
오늘 보내주신 'Anus에 관하여'도 대장내시경을 하면서 항상 궁금해하던 주제인데 정말 유익했습니다. 대장내시경을 하다 보면 항문 근처에 병변을 발견할 때 polyp, skin tag, hemorrhoid 중에 헷갈리는 경우가 종종 있습니다. 출혈 위험 때문에 biopsy도 꺼리게 되는 경우가 많습니다. 또 anal fissure나 fistula 등에 관해서도 궁금한 점이 많은데 내시경 서적에서는 anus의 병변은 소홀하게 다루는 부분이 아닌가 싶습니다. 언제 기회가 되시면 'Anus의 병변에 관하여'도 한 번 다루어 주시길 부탁드립니다.
더운데 건강하시고 오늘 하루도 좋은 하루 되시기를 바랍니다.
감사합니다.
[2017-6-23. 이준행 답변]
좋은 말씀 감사합니다. 그렇습니다. 중요한 것만 다루고 중요하지 않는 것은 무시하는 것이 교과서 집필자의 태도인 것 같습니다. 그러나 실전에서는 사소한 것들이 중요할 수 있습니다. EndoTODAY는 사소한 것도 소중히 다룹니다.
사실 사소한 것이 교과서에서 잘 다뤄지지 않는 이유 중 하나는... 교과서에서 배우는 것이 아니라 도제교육으로 배우는 것이다고 생각하는 분들이 많기 때문입니다. 내시경 고수를 1-2년 따라다니면서 충실한 도제교육을 받으면 사소한 것들도 어느 정도 익숙해지기 마련입니다. 그러나 우리나라 사정이 어디 그렇습니까?
사소한 소견에 대한 교육 또한 정상화되었으면 좋겠습니다.
[2018-5-4. 애독자 질문]
Skin tag와 hypertrophied papillae는 어떻게 다른 것인가요? 위치인지 세포인지 모양인지 구분이 어렵습니다.
[2018-5-4. 홍성노 교수님 답변]
위치로 구분될 것 같습니다. 모두 섬유성 반흔 조직으로 squamous epithelium에 덮여 있는 fibrotic tissue라서 조직학적으로 구분을 어려울 것 같습니다. 전통적으로 아래 그림처럼 anal fissure의 만성화 변화에 동반되는 것으로 알고 있습니다.
Rectum쪽에 발생하는 것(anal canal의 oral side)은 hypertrophied papillae, perianal skin쪽(anal canal의 anal side)에 발생하는 것은 skin tag로 부르는 것이 보통입니다. 수술로 anatomy에 변형이 있는 경우와 Gr2 이상의 protruding internal hemorrhoid가 동반된 경우 등에서는 구분이 명확하지 않습니다.
[2021-7-14. 애독자 질문]
병변의 일부가 항문의 transitional zone에 걸쳐 있어서 용종 제거를 하지 못하고 그 부분을 피해 조직 검사만 했었습니다.
조직 검사에서 serrated adenoma with focal HGD 가 나왔던 병변인데, 위치와 크기가 부담이 되어 상급 병원에 의뢰 드릴 예정입니다. Dentate line이나 transitional zone 에 위치한 병변을 떼어 내었을 때 통증이나 출혈의 문제는 발생하지 않는 지 궁금합니다. 어느 부위까지 일반적인 생검이 가능한 지 알고 싶습니다.
[2021-7-16. 김태준 교수님 답변]
Dentate line 근방의 용종은 polypectomy 시행시 통증을 느낄 수 있습니다. 일반적인 조직검사는 당연히 가능하며 작은 forcep으로 용종 표면에서 조직검사를 시행한다면 이에 대한 통증은 크지 않을 것으로 생각됩니다. 다만 polypectomy 시에는 용종 변연의 정상점막까지 제거하기 때문에 통증이 심할 수 있습니다. 통증을 감소시키기 위해 submucosal injection 하기 전에 lidocaine injection을 먼저 시행하여 통증 발생을 어느정도 방지할 수 있으며 CPP 후에도 진통제 등으로 조절이 필요할 수 있습니다. CPP 후 출혈의 가능성도 더 클 것으로 생각되며 CPP 후 endoscopic hemostasis for immediate bleeding이 필요할 수 있습니다.
[References]
1) ColonTODAY - 대장 질환 증례 토의
2) 애독자 증례 편지 19 - 다양한 항문 직장 질환 (대항병원 최용성)
3)
Rectal examination에 대한 상세한 설명
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
