Gastric cancer 1,000. EndoTODAY 이준행

[Gastric cancer 491]

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[2017-6-21. 애독자 질문]

1. 70대 여성이고 조직검사 결과는 중등도 분화도를 가지는 선암이었습니다. 이 병소를 어떻게 기술할 수 있을까요? 진행형 위암임에는 분명해 보이는데요, 보만4형 표면에 궤양이 동반되었다고 말해도 되는 건가요?

2. 검진위내시경을 75세까지만 권고한다면서 70세가 넘은 고령의 무증상 수검자들에게서 조직검사를 하고 나서 혹시 위암의 초기 병변일 수 도 있으니 반드시 수개월후 내시경 재검이 필요하다고 강력하게 경고하는 것은 합리적이라고 할 수 있겠습니까?
3. 헬리코박터 제균치료의 상한연령은 없는 건가요?

[2017-6-22. 이준행 답변]

기술하기가 매우 어려운 증례입니다. 저라면 아래와 같이 해 보겠습니다.

소견: 전정부 대만에 5x3cm의 표면의 발적을 동반한 mass가 있습니다. Mass는 전정부 전벽과 후벽을 연결하는 transverse한 fold thickening와 유사하게 보이는데, 정상과 병변의 경계는 명료하지 않습니다. 병소의 근위부로부터 병소를 향하여 fold들이 끌려오는 모양도 보입니다 (우측 사진 하단). Mass의 표면은 현저한 발적을 보이고 있으며, 그 중앙에 edge가 blurred 되어 있는 5 mm 크기의 함몰부가 있습니다.
Impression: AGC, Borrmann type unclassified

문제는 보만 타입인데요... I, II, III, IV 어디에도 해당하지 않습니다. 꼭 하나를 선택하라고 한다면... ulcerative한 소견은 아니지만 경계가 불분명한 주변부 infiltration은 틀림없으므로 Borrmann type III를 줄 것 같습니다. 물론 말씀하신 바처럼 localized Borrmann type IV로 보셔도 반대하지 않겠습니다. 그러나 '궤양을 동반한 Borrmann type IV'의 일반적인 모양은 아닙니다. 아래 몇 장의 사진을 소개합니다.
궤양을 동반한 Borrmann type IV
궤양을 동반한 Borrmann type IV
궤양을 동반한 Borrmann type IV
궤양을 동반한 Borrmann type IV
궤양을 동반한 Borrmann type IV
제 archive에서 유사하다고 생각하는 것 몇 개 찾아보았습니다. 좀 더 비슷한 것이 있었던 것 같은데 빨리 찾을 수가 없네요. 또 발견하면 소개하겠습니다.

Stomach, subtotal gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and anterior wall
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 6.5x4.5 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2.5 cm, distal 3.5 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 4 out of 67 regional lymph nodes (pN2), (perinodal extension: present) (4/67: "1", 0/0; "3", 0/13; "4", 3/9; "4sb", 0/4; "5", 0/4; "6", 1/10; "7", 0/6; "8a", 0/4; "9", 0/0; "11p", 0/6; "12a", 0/11)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT3 N2

Stomach, subtotal gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at proximal antrum and greater curvature
2. Gross type : Borrmann type (unclassifiable) (mimicking EGC type IIc)
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 2.1x1.8 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 6.7 cm, distal 2.8 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 55 regional lymph nodes (pN0) (0/55: "1", 0/2; "3", 0/14; "4", 0/8; "4sb", 0/2; "5", 0/0; "6", 0/5; "7", 0/5; "8a", 0/4; "9", 0/3; "11p", 0/2; "12a", 0/3; "12p", 0/7)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : present(intramural)
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: T3 N0
B 형 간염과 연관된 간경변으로 EVL과 BRTO를 받은 병력이 있고 최근에는 복수에 대한 치료를 받덛 환자에서 발견된 위암입니다. 일견 작은 함몰형 병소가 있는 듯하여 수술 전 EGC로 판단하였으나 수술 결과는 6.6 cm크기의 proper muslce invasion이 있는 AGC였습니다. Borrmann type으로 분류하기 어렵기 때문에 AGC Borrmann type V 혹은 unclassified로 부릅니다. 내시경 사진을 자세히 검토해 보면 위각 중심에 함몰형 병소가 있으나 그 주변으로 위각이 두툼하게 관찰되는 점, 전벽쪽에서 끌려오는 fold가 함몰된 부위까지 오지 않고 상당히 떨어진 곳에서 멈추어 있는 점 등이 흔히 만나는 depressed type의 EGC와는 다르다는 것을 알 수 있습니다. 일견 눈에 들어오는 함몰부위에만 관심을 집중할 것이 아니고 주변도 잘 살펴보는 것이 중요함을 보여주는 증례가 아닐 수 없습니다. 이 환자는 수술 전과 마찬가지로 수술 후에도 복수에 대한 지속적인 투약을 하고 있습니다.
1. Location : center at antrum and lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type (unclassifiable) (mimicking EGC type IIc)
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 6.6x3.3x0.2 cm
6. Depth of invasion : extension to proper muscle (pT2a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 3.5 cm; distal, 1.1 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 9 regional lymph nodes (pNX) (0/9: lesser curvature, 0/1; greater curvature, 0/6; "4sb", 0/0; "5", 0/0; "6", 0/0; "7", 0/0; "8a", 0/0; "9", 0/2)
9. Lymphatic invasion : not identified
10.Venous invasion : not identified
11.Perineural invasion : present

[질문 2에 대한 답변]
위암 검진 연령 상한선을 75세로 권하는 것은 근거와 전문가 의견을 종합하여 평균적인 건강 상태를 가진 무증상 성인에게 권하는 것입니다 (EndoTODAY 건진 위내시경을 몇 세에 중단할 것인가?). 대한의사협회지 2015년 5월호에 발표된 위암 검진 권고안에 잘 설명되어 있습니다.

75세가 못 되었더라도 건강상태가 나쁘면 검진 내시경 대상이 아닙니다. 75세가 넘었더라도 아주 건강한 분이라면 검진 내시경을 할 수 있습니다. 75세 전후 혹은 그 이상이라도 위암 의심 병소가 있는데 확진이 안 된 분에서 재검을 하는 것은 검진의 영역이 아니고 일상적인 진료의 영역입니다. 고령이라도 필요하면 하는 것이 맞다고 생각합니다.

[질문 3에 대한 답변]
헬리코박터 제균치료의 연령 상한선은 없습니다. 고령이면 제균치료로 인한 long-term benefit는 기대하기 어렵겠지요. 그러나 고령이라도 short-term benefit은 충분히 기대할 수 있습니다. 예를 들어 NSAID를 사용하는 분에서 궤양 발생을 감소시킬 수 있다는 점 등입니다. 필요하면 고령이라도 치료하고 있습니다.
좋은 질문 감사합니다. 저에게도 이런 저런 생각을 해 볼 기회가 되었습니다.